I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko.. 2. Nr ewidencyjny w PUP Data rejestracji Data urodzenia.. PESEL. 1) 4. Adres zamieszkania...

Transkrypt

1 Nr sprawy CAZ Data złożenia wniosku w PUP Miejscowość, data Powiatowy Urząd Pracy w Złotoryi WNIOSEK o udzielenie pożyczki z Funduszu Pracy na sfinansowanie kosztów szkolenia (podstawa prawna: art. 42 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2017r., poz z późn. zm.) I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko.. 2. Nr ewidencyjny w PUP Data rejestracji Data urodzenia.. PESEL. 1) 4. Adres zamieszkania Nr telefonu 6. Wykształcenie Zawód wyuczony... II. INFORMACJE O WIELKOŚCI I CELOWOŚCI POŻYCZKI 1. Deklarowane środki własne Określenie wysokości pożyczki Nazwa szkolenia Przewidywany termin rozpoczęcia i zakończenia szkolenia Nazwa i adres instytucji szkoleniowej Uzasadnienie potrzeby udzielenia pożyczki na cele szkolenia ) w przypadku cudzoziemca podać numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

2 III. WYDATKI WNIOSKODAWCY ZWIĄZANE Z PODJĘCIEM SZKOLENIA I PROPOZYCJE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE WARUNKÓW SPŁATY POŻYCZKI 1. Pożyczka zostanie przeznaczona na: Lp. Wyszczególnienie Wartość Termin realizacji Koszty ogółem 2. Planowany termin spłaty pożyczki (spłata pożyczki nie może przekroczyć 18 miesięcy od dnia zakończenia szkolenia) Wysokość miesięcznych rat Liczba rat.. IV. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE INNYCH ZOBOWIĄZAŃ FINANSOWYCH 1. Posiadam/nie posiadam*) długi, które muszę aktualnie spłacać w wysokości:.... Termin ich spłaty... Nazwa podmiotu Jestem/nie jestem*) poręczycielem zadłużenia w wysokości.... V. ZABEZPIECZENIE SPŁATY POŻYCZKI ORAZ EWENTUALNYCH ODSETEK (proszę wpisać dane poręczyciela) Dane poręczyciela: Imię i nazwisko.... Adres zamieszkania.. PESEL Seria i nr dowodu osobistego.. Nazwa i adres zakładu pracy data, czytelny podpis wnioskodawcy

3 Uwaga! 1. Starosta może udzielić pożyczki na sfinansowanie kosztów szkolenia do wysokości 400% przeciętnego wynagrodzenia obowiązującego w dniu podpisania umowy pożyczki w celu umożliwienia podjęcia zatrudnienia lub utrzymania zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej. 2. Pożyczka jest nieoprocentowana, a okres jej spłaty nie może przekroczyć 18 miesięcy od ustalonego w umowie dnia zakończenia szkolenia. 3. w przypadku wykorzystania pożyczki na cele inne niż określone w umowie, niepodjęcia lub nieukończenia szkolenia pożyczka podlega niezwłocznemu zwrotowi w całości, wraz z odsetkami ustawowymi. Odsetki ustawowe ustala się także od kwoty pożyczki niespłaconej w terminie. Oświadczam, że: 1. Oświadczam, że wszystkie dane oraz informacje zawarte w niniejszym dokumencie są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. 2. Zapoznałam/em się z zasadami udzielania pożyczki szkoleniowej ze środków Funduszu Pracy zawartymi w art. 42 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. 2017r., poz z późn. zm.) i zobowiązuje się do zawarcia dwustronnej umowy, w której zostaną określone warunki udzielenia pożyczki. 3. Zostałem/am poinformowany/a, że w przypadku wykorzystania pożyczki na cele inne niż określone w umowie, niepodjęcia lub nieukończenia szkolenia pożyczka podlega niezwłocznemu zwrotowi w całości, wraz z odsetkami ustawowymi. Odsetki ustawowe ustala się także od kwoty pożyczki niespłaconej w terminie. 4. Zobowiązuję się do przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w ciągu 7 dni dokumentu potwierdzającego podjęcie i zakończenie szkolenia finansowanego z pożyczki szkoleniowej oraz do przedstawienia dokumentów umożliwiających rozliczenie pożyczki szkoleniowej. 5. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Złotoryi, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2016r. poz. 922).... data i podpis Wnioskodawcy Do wniosku należy załączyć: 1. Deklaracja organizatora szkolenia o możliwości zorganizowania szkolenia 2. Oświadczenie współmałżonka Wnioskodawcy 3. Oświadczenie Poręczyciela 4. Oświadczenie współmałżonka Poręczyciela 5. Zaświadczenie o zarobkach Poręczyciela 6. O świadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej (załączyć w przypadku, gdy po zakończeniu szkolenia zamierza się podjąć działalność gospodarczą)

4 WYPEŁNIA PRACOWNIK POWIATOWEGO URZĘDU PRACY OPINIA PRACOWNIKA DS. ROZWOJU ZAWODOWEGO W SPRAWIE ZASADNOŚCI I WARUNKÓW UDZIELENIA POŻYCZKI SZKOLENIOWEJ Kwota pożyczki... Planowany termin spłaty... Wysokość miesięcznych rat Liczba rat (data).. (pieczęć i podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego) DECYZJA DYREKTORA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W ZŁOTORYI Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody*) na udzielenie pożyczki ze środków Funduszu Pracy na sfinansowanie kosztów szkolenia w kwocie zł (data) (podpis i pieczątka Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy)

5 Pieczęć jednostki szkolącej Załącznik nr 1 Deklaracja organizatora szkolenia o możliwości zorganizowania szkolenia 1. Nazwa jednostki szkolącej Adres Nr telefonu/ faxu/adres Nr zaświadczenia potwierdzającego wpis do rejestru instytucji szkoleniowych prowadzony przez Wojewódzki Urząd Pracy Nazwa szkolenia Wymagania stawiane kandydatom Termin szkolenia: Data rozpoczęcia. Data zakończenia. 7. Miejsce szkolenia Koszt szkolenia... Słownie:... w tym: koszt przeszkolenia. koszt ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków (dotyczy osób poszukujących pracy) koszt przejazdu lub zakwaterowania, jeżeli szkolenie odbywa się w innej miejscowości niż miejsce zameldowania bezrobotnego.. koszt egzaminów umożliwiających uzyskanie świadectw, dyplomów, zaświadczeń, określonych uprawnień zawodowych oraz koszty uzyskania licencji niezbędnych do wykonywania danego zawodu..... data, podpis i pieczątka przedstawiciela jednostki szkolącej

6 Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA O WYRAŻENIU ZGODY NA ZACIĄGNIĘCIE POŻYCZKI SZKOLENIOWEJ Dane współmałżonka: Imię i nazwisko..... Adres.... Seria i nr dowodu osobistego.. PESEL.... Oświadczam, że wyrażam zgodę na zaciągnięcie przez moją żonę / mojego męża*) pożyczki na sfinansowanie kosztów szkolenia w wysokości słownie oraz dokonywania spłat na warunkach określonych umową. Udzielam Powiatowemu Urzędowi Pracy w Złotoryi zgody na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby, w celu wykonania przez Urząd ciążących na nim obowiązków prawnych oraz dla celów statutowych Urzędu stosownie do przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2016r. poz. 922). Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym dokumencie są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.. data i czytelny podpis współmałżonka

7 Załącznik 3 Dane poręczyciela: OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA Imię i nazwisko..... Adres..... Seria i nr dowodu osobistego.. PESEL..... oświadczam, że: 1. Nie korzystam / korzystam (i mój współmałżonek)*) z kredytów / pożyczek (kredytów sytuacji zaciągniętych kredytów należy załączyć oświadczenie o aktualnej wysokości zadłużenia, wysokości rat, terminowości spłat, wskazać podmiot udzielający wierzytelność) 2. Nie jestem obciążony/a / jestem obciążony/a*) (i mój współmałżonek)*) sądowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi. 3. Stosunki majątkowe małżonków: stan cywilny: kawaler, panna, rozwiedziony / rozwiedziona*) (udokumentować), wdowa / wdowiec*) (udokumentować), separacja (udokumentować) wspólność ustawowa*) rozdzielność majątkowa*) (udokumentować) 4. Dochód netto na 1 członka w rodzinie - średni z okresu ostatnich 3 miesięcy...zł 5. Jestem / nie jestem*) zobowiązany innymi poręczeniami niż to, które zamierzam udzielić w ramach niniejszego oświadczenia (w przypadku poręczenia proszę podać kwotę zobowiązania oraz termin jego wygaśnięcia)... Udzielam Powiatowemu Urzędowi Pracy w Złotoryi zgody na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby, w celu wykonania przez Urząd ciążących na nim obowiązków prawnych oraz dla celów statutowych Urzędu stosownie do przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2016r. poz. 922). Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym dokumencie są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.... data i podpis Poręczyciela

8 Załącznik 4 OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA PORĘCZYCIELA Dane współmałżonka poręczyciela: Imię i nazwisko..... Adres..... Seria i nr dowodu osobistego.. PESEL..... Oświadczam, że wyrażam zgodę na udzielenie przez mojego męża / moją żonę*) (imię i nazwisko Poręczyciela)... poręczenia za zobowiązanie (imię i nazwisko Wnioskodawcy)... z tytułu pożyczki w kwocie... zł, która ma być udzielona przez Powiatowy Urząd Pracy w Złotoryi na okres... miesięcy. Udzielam Powiatowemu Urzędowi Pracy w Złotoryi zgody na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby, w celu wykonania przez Urząd ciążących na nim obowiązków prawnych oraz dla celów statutowych Urzędu stosownie do przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U z 2016r. poz. 922). Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym dokumencie są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.... data i podpis Poręczyciela

9 Załącznik nr 5... (stempel nagłówkowy zakładu pracy) Miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE Niniejszym zaświadczam, że... (imię i nazwisko pracownika) zamieszkały/a :... (dokładny adres zamieszkania) jest zatrudniony/a w (nazwa i adres zakładu pracy) na stanowisku... na podstawie umowy o pracę, zawartej w dniu.... na czas nieokreślony/określony *) do dnia... Wyżej wymieniony/a znajduje / nie znajduje się *) w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. Zakład pracy znajduje / nie znajduje się* w stanie likwidacji ani upadłości (ewentualne uwagi) Średnie miesięczne wynagrodzenie wyżej wymienionego/ej z ostatnich 3 miesięcy wynosi: brutto... netto... i nie jest obciążone / jest obciążone*) sądowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi w kwocie... zł.... (data, podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentacji i składnia oświadczeń, zgodnie z dokumentem rejestrowym)

10 Załącznik nr 6.. /imię i nazwisko/ (miejscowość, dnia).. /PESEL/.. /adres zamieszkania/ OŚWIADCZENIE O ZAMIARZE PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, PO ZAKOŃCZENIU SZKOLENIA Oświadczam, że zamierzam podjąć działalność gospodarczą najpóźniej w okresie do 3 miesięcy od dnia ukończenia wnioskowanego szkolenia: (nazwa szkolenia) Źródło pozyskania środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej: środki z PUP w Złotoryi środki własne inne źródła pozyskania środków (napisać jakie)... Rodzaj planowanej działalności gospodarczej: (data i podpis)