Powiatowy Urząd Pracy ul. Rzeźnicza Sosnowiec

Transkrypt

1 Sosnowiec, dnia Imię i nazwisko numer PESEL (w przypadku cudzoziemców nr dokumentu stwierdzającego tożsamość) Adres zameldowania Adres korespondencyjny, jeśli jest inny niż zameldowania.. Numer telefonu. Powiatowy Urząd Pracy ul. Rzeźnicza Sosnowiec Część I WNIOSEK O FINANSOWANIE KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA: Zgodnie z art. 42a / art. 43* ustawy z dn r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016 r., poz. 645 z późn. zm.); wnioskuję o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych na kierunku: organizowanych przez. (pełna nazwa i dokładny adres organizatora studiów) Czas trwania studiów podyplomowych:. semestry(ów); - termin rozpoczęcia:.. (dzień, miesiąc, rok) - termin zakończenia:.. (dzień, miesiąc, rok) Opłata za studia podyplomowe wynosi. zł i jest płatna jednorazowo / w... ratach* w następującej wysokości: I rata zł., w terminie do.. II rata zł., w terminie do.. III rata zł., w terminie do.. IV rata zł., w terminie do.. *niepotrzebne skreślić Strona 1 z 6

2 Oświadczam, że ukończyłam/łem studia wyższe zawodowe / magisterskie* na kierunku: w / na*. (pełna nazwa i dokładny adres uczelni) *niepotrzebne skreślić Zawód/ody dotychczas wykonywany/e:.... Staż pracy ogółem.. w tym w zawodzie wyuczonym.. Posiadane uprawnienia, kwalifikacje, umiejętności: Uzasadnienie własne wniosku o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych (np. podanie celu studiów podyplomowych, określenie nabytych kwalifikacji i umiejętności, przedstawienie planowanego zatrudnienia lub uruchomienia własnej działalności gospodarczej): Na okoliczność potwierdzenia celowości finansowania kosztów studiów podyplomowych w załączeniu przedkładam** Oświadczenie pracodawcy o zamiarze zatrudnienia osoby po ukończeniu studiów podyplomowych zgodne z obowiązującym wzorem (Formularz A) Oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej po ukończeniu studiów podyplomowych zgodne z obowiązującym wzorem (Formularz B) wraz z charakterystyką planowanej działalności Inne.... (w przypadku zaznaczenia pozycji Inne należy wpisać rodzaj, nazwę lub opis przedłożonego dokumentu) ZAŁĄCZNIKI: 1. Kserokopia dyplomu ukończenia studiów wyższych; 2. Zaświadczenie organizatora studiów podyplomowych wraz z programem studiów; 3. Program studiów podyplomowych; 4. Inne. * Strona 2 z 6

3 Oświadczenie Wnioskodawcy* Niniejsze oświadczenie składam pod rygorem odpowiedzialności za szkodę spowodowaną fałszywym oświadczeniem: 1. KORZYSTAŁEM/-ŁAM* z innych form wsparcia finansowanych ze środków Funduszu Pracy; KORZYSTAŁEM/-ŁAM* z innych form wsparcia finansowanych ze środków Funduszu Pracy; - forma wsparcia termin realizacji koszt. 2. Zapoznałem/łam się z zasadami finansowania kosztów studiów podyplomowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Sosnowcu. 3. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Sosnowcu, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922), dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji oraz trybu i sposobów prowadzenia usług rynku pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 667), a także przeprowadzenia po ukończeniu studiów podyplomowych badań dotyczących skuteczności tej formy aktywizacji zawodowej. 4. Przyjmuję do wiadomości, że po sprawdzeniu poprawności złożonych dokumentów, analizie wniosku oraz weryfikacji stanu środków finansowych przeznaczonych na finansowanie kosztów studiów podyplomowych, Powiatowy Urząd Pracy udzieli pisemnej odpowiedzi o wyniku rozpatrzenia wniosku, w ciągu 30 dni od daty jego złożenia w biurze podawczym Powiatowego Urzędu Pracy w Sosnowcu. 5. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie wniosku nie zwalnia mnie z obowiązku stawiania się na wyznaczone w Urzędzie wizyty. UWAGA: Po wypełnieniu wniosku w części I należy zgłosić się do właściwego doradcy klienta, który wypełnia część II wniosku. podpis Wnioskodawcy Część II WYPEŁNIA DORADCA KLIENTA*: Imię i nazwisko Wnioskodawcy: Data ostatniej rejestracji:... Status: Bezrobotny Poszukujący pracy Prawo do zasiłku: w terminie od do..... Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności: Strona 3 z 6

4 Zgodność wnioskowanego wsparcia z założeniami Indywidualnego Planu Działania (IPD) wnioskowane studia podyplomowe są zgodne z założeniami IPD wnioskowane studia podyplomowe nie są zgodne z założeniami IPD Dotychczasowe uczestnictwo w innych formach aktywizacji organizowanych przez PUP w okresie ostatnich 3 lat: Czy Wnioskodawca dotychczas składał wniosek o finansowanie kosztów studiów podyplomowych? Czy Wnioskodawca do tej pory był uczestnikiem studiów podyplomowych? (W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK) Czy po ukończeniu studiów doszło do podjęcia zatrudnienia lub działalności gospodarczej? Czy Wnioskodawca do tej pory korzystał z innych form wsparcia? (jakich). (W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK) Czy po ukończeniu aktywizacji Wnioskodawca podjął zatrudnienie lub działalność gospodarczą? Zgodność wnioskowanego kierunku studiów podyplomowych z wykształceniem posiadanym przez Wnioskującego: Zgodność wnioskowanego kierunku studiów podyplomowych z kierunkiem poszukiwanego zatrudnienia lub planowanego samozatrudnienia: (W przypadku przedłożenia Formularza A) Zgodność kierunku studiów podyplomowych ze stanowiskiem proponowanym przez potencjalnego pracodawcę: (W przypadku przedłożenia Formularza B) Zgodność kierunku studiów podyplomowych z zakresem planowanej działalności gospodarczej: Uzasadnienie celowości sfinansowania studiów podyplomowych: Ukończenie studiów podyplomowych jest zasadne, ponieważ stanowi warunek konieczny do podjęcia zatrudnienia lub uruchomienia działalności gospodarczej (wynika to z przeprowadzonej analizy sytuacji zawodowej Wnioskującego oraz przedstawionego przez niego oświadczenia pracodawcy gwarantującego zatrudnienie/ lub oświadczenia zobowiązującego do podjęcia działalności gospodarczej) Zachodzi konieczność przekwalifikowania zawodowego Zachodzi konieczność uzupełnienia lub podwyższenia kwalifikacji zawodowych Ukończenie studiów podyplomowych nie jest zasadne Strona 4 z 6

5 Inne istotne dla oceny wniosku informacje przekazywane przez Wnioskodawcę w trakcie rozmowy z doradcą klienta: WERYFIKACJA WNIOSKU PRZEZ DORADCĘ KLIENTA* Wniosek kompletny: W załączeniu zawiera: Oświadczenie pracodawcy (Formularz A) wraz z wydrukiem aktualnego wpisu do CEIDG lub KRS; Oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej po ukończeniu studiów podyplomowych (Formularz B) wraz z charakterystyką planowanej działalności; Kserokopia dyplomu ukończenia studiów wyższych; Zaświadczenie organizatora studiów podyplomowych wraz z programem studiów; Inne.... Wniosek niekompletny Braki w zakresie:.. OGÓLNA OCENA DORADCY KLIENTA DOTYCZĄCA ZASADNOŚCI FINANSOWANIA KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH* UWAGI: POZYTYWNA NEGATYWNA podpis doradcy klienta Część III WYPEŁNIA SPECJALISTA DS. ROZWOJU ZAWODOWEGO: - Dokładna nazwa kierunku studiów podyplomowych... Strona 5 z 6

6 OCENA FORMALNA WNIOSKU DOTYCZACA FINANSOWANIA KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH* - Przeciwwskazania formalne : (jakie)... - Czy zachodzi konieczność skierowania do doradcy zawodowego? (W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK należy przejść do cz. IV wniosku) Wynik rozpatrzenia wniosku: POZYTYWNY Uzasadnienie celowości podjęcia studiów podyplomowych NEGATYWNY Uzasadnienie: podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego Część IV WYPEŁNIA DORADCA ZAWODOWY: Opinia doradcy zawodowego: podpis doradcy zawodowego Strona 6 z 6