Powiatowy Urząd Pracy w Kępnie Mianowice 2 H

Transkrypt

1 Nr wniosku... miejscowość i data Powiatowy Urząd Pracy w Kępnie Mianowice 2 H WNIOSEK o przyznanie bonu szkoleniowego bezrobotnemu do 30 roku życia Podstawa prawna: 1. art. 66k ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2013r. poz. 674 z późn. zm.) 2. rozporządzenie MPiPS z dnia 14 maja 2014r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji oraz trybu i sposobów prowadzenia usług rynku pracy (Dz. U. z 2014r. poz. 667). I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY: 1. Imię i Nazwisko.. 2. PESEL 3. Adres zamieszkania Adres korespondencyjny 5. Tel., 6. Adres 7. Wykształcenie. (wpisać odpowiednio: podstawowe,, gimnazjalne, zawodowe, średnie, pomaturalne, wyższe) 8. Zawód wyuczony: Zawód (y) wykonywany(e): Nazwa ukończonej szkoły (rok ukończenia): 11.Dodatkowe uprawnienia:......

2 II. INFORMACJA DOTYCZĄCA KOSZTÓW JAKIE ZOSTANĄ PONIESIONE W RAMACH BONU SZKOLENIOWEGO: 1. Koszty szkoleń: 1.1. Nazwa szkolenia: Nazwa instytucji szkoleniowej 1) :.... Adres instytucji szkoleniowej oraz nr tel.:. Nr konta bankowego:.. Koszt szkolenia:.. Termin szkolenia:... Liczba godzin szkolenia:... Forma płatności: przelew na konto instytucji szkoleniowej po zakończeniu szkolenia na podstawie umowy zawartej z instytucją szkoleniową Nazwa szkolenia: Nazwa instytucji szkoleniowej 1) :... Adres instytucji szkoleniowej oraz nr tel.:. Nr konta bankowego:.. Koszt szkolenia:.. Termin szkolenia:... Liczba godzin szkolenia:.... Forma płatności: przelew na konto instytucji szkoleniowej po zakończeniu szkolenia na podstawie umowy zawartej z instytucją szkoleniową. 2. Koszt badań lekarskich lub psychologicznych: Całkowity koszt: Nazwa wykonawcy badań lekarskich lub psychologicznych:..... Adres wykonawcy badań lekarskich lub psychologicznych:.. Numer rachunku bankowego wykonawcy badań lekarskich lub psychologicznych:. Forma płatności: przelew na konto wykonawcy badania.

3 3. Koszt przejazdu na szkolenie: Szacowany koszt przejazdu na szkolenie (ustalony na podstawie analizy trasy przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca szkolenia, środkiem najtańszego transportu zbiorowego):. (maksymalna wysokość: do 150 zł - w przypadku szkolenia trwającego do 150 godzin lub powyżej 150 zł do 200 zł - w przypadku szkolenia trwającego ponad 150 godzin). Opis trasy przejazdu zgodnie z oświadczeniem stanowiącym załącznik nr 1 do wniosku. Forma płatności: ryczałt wypłacony bezrobotnemu. 4. Koszt zakwaterowania: Szacowany koszt zakwaterowania (ustalony na podstawie złożonego oświadczenia. jeśli zajęcia odbywają się poza miejscem zamieszkania):... (maksymalna wysokość: do 550 zł - w przypadku szkolenia trwającego poniżej 75 godzin; powyżej 550 zł do 1100 zł - w przypadku szkolenia trwającego od 75 do 150 godzin; powyżej 1100 do 1500 zł - w przypadku szkolenia trwającego ponad 150 godzin). Forma płatności: ryczałt wypłacony bezrobotnemu. Łączny koszt jaki zostanie poniesiony w związku z podjęciem szkolenia (suma pkt ) wynosi: Maksymalna wartość kosztów związanych ze szkoleniem, które można pokryć z bonu szkoleniowego wynosi 100% przeciętnego wynagrodzenia obowiązującego w dniu przyznania bonu szkoleniowego. Jeżeli łączny koszt w ramach kwoty bonu szkoleniowego przekroczy przeciętne wynagrodzenie, zobowiązuje się do pokrycia pozostałych kosztów ze środków własnych. Uzasadnienie celowości przyznania bonu szkoleniowego 2) :.... Załączniki: ) 2) Zgodnie z art. 20 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U z 2013 r. poz. 674 z późń. zm.) Instytucja szkoleniowa oferująca szkolenia dla bezrobotnych i poszukujących pracy może uzyskać zlecenie finansowe ze środków publicznych na prowadzenie tych szkoleń po wpisie do rejestru instytucji szkoleniowych prowadzonego przez Wojewódzki Urząd Pracy właściwy ze względu na siedzibę instytucji szkoleniowej. Uzasadnienie celowości nastąpić może poprzez: przedłożenie deklaracji przyszłego pracodawcy o zamiarze zatrudnienia lub powierzenia innej pracy zarobkowej; złożenie oświadczenia o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej wraz z opisem przedsięwzięcia; uzasadnienie własne przedstawiające możliwości zwiększenia szans na uzyskanie lub utrzymanie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.

4 Oświadczam, że 1. brałem*/ nie brałem* udziału w szkoleniu finansowanym ze środków Funduszu Pracy w okresie ostatnich 3 lat na podstawie skierowania z Powiatowego Urzędu Pracy. W przypadku jeżeli wnioskodawca uczestniczył w takim szkoleniu należy poddać: adres Urzędu Pracy:... termin szkolenia: nazwę szkolenia: koszt szkolenia:.. 2. zapoznałem się z Procedurami przyznawania bezrobotnemu bonu szkoleniowego obowiązującymi w Powiatowym Urzędzie Pracy w Kępnie. 3. wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie, przekazywanie moich danych osobowych (w tym danych wrażliwych) oraz publikowanie fotografii w celu realizacji bonu szkoleniowego, promocji, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późń. zm.). Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 KK za oświadczenia nieprawdy lub zatajenia prawdy. Kępno, dnia... (Podpis Wnioskodawcy)

5 III. WYPEŁNIA: 1. Doradca klienta 1.1 Ustalono profil pomocy dla wnioskodawcy*: Profil I Profil II Uzasadnienie dla profilu I Realizacja Indywidualnego Planu Działania*: TAK NIE Uzasadnienie**: Pracownik do spraw finansowo księgowych:. (data, pieczątka i podpis doradcy klienta) Kwota jaka może zostać sfinansowana ze środków Funduszu Pracy w ramach bonu szkoleniowego Komisja Kwalifikacyjna ds. Programów Rynku Pracy: (data, pieczątka i podpis pracownika do spraw finansowo - księgowych) 1. Komisja Kwalifikacyjna w dniu... opiniuje pozytywnie*/ negatywnie* wniosek o przyznanie bonu szkoleniowego. 2. Komisja stwierdza, że instytucja szkoleniowa oraz osoba bezrobotna spełnia*/ nie spełnia* warunki(ów) wymagane(ych) do otrzymania bonu szkoleniowego. 3. Uzasadnienie**: Podpisy członków Komisji Kwalifikacyjnej:

6 Decyzja Starosty o kwalifikacji wniosku: a) pozytywna* b) negatywna* Uzasadnienie**: (miejscowość i data)... (pieczątka i podpis Starosty lub osoby upoważnionej) * Niepotrzebne skreślić. ** W przypadku odpowiedzi negatywnej wymagane jest uzasadnienie.

7 .. pieczęć pracodawcy miejscowość, data Deklaracja Pracodawcy o zamiarze zatrudnienia lub powierzenia innej pracy zarobkowej osobie bezrobotnej po zakończeniu szkolenia... pełna nazwa pracodawcy... adres pracodawcy Nr telefonu:... Fax:... Adres ... REGON:... PKD:... Rodzaj prowadzonej działalności:... Oświadczam gotowość do zatrudnienia Pana/i:... (imię i nazwisko osoby przewidzianej do zatrudnienia)... (adres zamieszkania, data urodzenia bezrobotnego) na stanowisku: na okres:... Po odbyciu szkolenia:... (nazwa szkolenia) w terminie do 3 miesięcy od jego zakończenia.... Pieczęć i czytelny podpis pracodawcy

8 Deklaracja bezrobotnego o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej po zakończeniu szkolenia Ja... /imię i nazwisko/ zamieszkały/a:... oświadczam, że zamierzam podjąć działalność gospodarczą zgodnie z poniższym opisem w okresie 3 miesięcy od dnia ukończenia wskazanego szkolenia: /nazwa szkolenia/ OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Rodzaj działalności gospodarczej (krótki opis zamierzonego przedsięwzięcia z podaniem zakresu rodzaju działalności): 2. Adres, pod którym zamierzam prowadzić działalność gospodarczą : 3. Czy kiedykolwiek prowadził(a) Pan(i) działalność gospodarczą? TAK/NIE* w okresie od... do... w okresie od... do... rodzaj prowadzonej działalności 4. Kroki podjęte w kierunku planowanej działalności: a) uzyskane pozwolenia, zaświadczenia, zezwolenia, certyfikaty itp.. b) odbyte kursy szkolenia: c) inne podjęte kroki 5. Rozpoczęcie deklarowanej działalności gospodarczej nie jest uzależnione od uzyskania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej, o ile będę o nie występował/a. 6. Planowana data rozpoczęcia działalności gospodarczej: *- niepotrzebne skreślić... (data i podpis wnioskodawcy)