WNIOSEK O PRZYZNANIE BONU SZKOLENIOWEGO DLA OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA

Transkrypt

1 Sulęcin, WNIOSEK O PRZYZNANIE BONU SZKOLENIOWEGO DLA OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA Podstawa prawna: art. 66k ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity:: Dz. U. z 2016 r., poz. 645 z późn. zm.) Powód ubiegania się o przyznanie bonu szkoleniowego: podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej (należy wypełnić załącznik nr 1) podjęcie działalności gospodarczej (należy wypełnić załącznik nr 2) Część I Wypełnia Wnioskodawca A. Dane dotyczące Wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL 1 3. Miejsce zamieszkania. 4. Adres do korespondencji. 5. Telefon, 6. Wykształcenie.. 7. Zawod wyuczony 8. Zawód wykonywany najdłużej. 9. Dodatkowe uprawnienia. 10. Dodatkowe umiejętności. 11. Nr rachunku bankowego Wnioskodawcy B. Dane dotyczące wnioskowanych szkoleń do sfinansowania w ramach bonu szkoleniowego (do wysokości 100% przeciętnego wynagrodzenia obowiązującego w dniu przyznania bonu szkoleniowego): 1. Koszty szkoleń: 1.1 Nazwa i zakres szkolenia: Nazwa instytucji szkoleniowej. Adres instytucji szkoleniowej Koszt szkolenia Liczba godzin szkolenia. Planowany termin szkolenia. 1.2 Nazwa i zakres szkolenia:.. Nazwa instytucji szkoleniowej. 1 W przypadku cudzoziemca nr dokumentu stwierdzającego tożsamość 1

2 Adres instytucji szkoleniowej Koszt szkolenia Liczba godzin szkolenia Planowany termin szkolenia 2. Koszty badań lekarskich lub psychologicznych (w formie wpłaty na konto wykonawcy badania) Całkowity koszt badań: Nazwa wykonawcy badań lekarskich lub psychologicznych: Adres wykonawcy badań lekarskich lub psychologicznych. Nazwa lub zakres badań. 3. Koszty przejazdu na szkolenie: Szacowane koszty przejazdu na szkolenie z podaniem metodologii.. 4. Koszty zakwaterowania (wypełnić w przypadku, gdy zajęcia odbywają się poza miejscem zamieszkania) Jeżeli łączny koszt w ramach kwoty bonu szkoleniowego przekracza przeciętne wynagrodzenie zobowiązuje się do pokrycia pozostałych kosztów w kwocie.ze środków własnych. C. Uzasadnienie celowości przyznania bonu szkoleniowego Nie uczestniczyłem/am w szkoleniu finansowanym ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania z powiatowego urzędu pracy w okresie ostatnich 3 lat; Brałem/am udział w szkoleniu finansowanym ze środków Funduszu Pracy w okresie ostatnich 3 lat na podstawie skierowania z powiatowego urzędu pracy w.. w terminie.. nazwa szkolenia.. koszt szkolenia. zaznaczyć właściwe 2

3 Oświadczam, że 1. Świadomy odpowiedzialności przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz. U. z 1997 r. nr 88, poz. 553 z późn. zm.) Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. 2. zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. Zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku do celów organizacyjnych i rozliczenia szkolenia... Data i podpis osoby bezrobotnej Załączniki do wniosku: 1. Załącznik nr 1 oświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu osoby bezrobotnej do 30 roku życia po ukończeniu szkolenia finansowanego w ramach bonu szkoleniowego; 2. Załącznik nr 2 oświadczenie osoby bezrobotnej do 30 roku życia o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej po ukończeniu szkolenia. 3. Oferta szkolenia z jednostki szkolącej. Część II Wypełnia doradca klienta nadzorujący realizację IPD 1. Realizacja Indywidualnego Planu Działania Tak Nie Uwagi. Wnioskodawca jest objęty w ramach pomocy Profilem I Profilem II Uwagi Wnioskodawca, w okresie 24 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, odmówił/nie odmówił bez uzasadnionej przyczyny podjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych.. Data, pieczęć i podpis doradcy klienta 3

4 Pieczątka firmy Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE PRACODAWCY O ZATRUDNIENIU OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA PO UKOŃCZENIU SZKOLENIA FINANSOWANEGO W RAMACH BONU SZKOLENIOWEGO Nazwa pracodawcy. Adres pracodawcy.. Numer telefonu.. REGON.. PKD.. NIP Oświadczam, że zatrudnię: Pana/panią (imię i nazwisko) Na stanowisku. Niezwłocznie po ukończeniu szkolenia (nazwa szkolenia). Na okres (minimum 3 miesiące).. Świadomy odpowiedzialności przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz. U. z 1997 r. nr 88, poz. 553 z późn. zm.) Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu są zgodne z prawdą... Data i podpis pracodawcy 4

5 Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ZYCIA O ZAMIARZE PDJECIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PO UKOŃCZNIU SZKOLENIA FINANSOWANEGO W RAMACH BONU SZKOLENIOWEGO Oświadczam, ze po ukończeniu wnioskowanego szkolenia finansowanego w ramach bonu szkoleniowego niezwłocznie podejmę działalność gospodarczą, jednak nie później niż do 90 dni od dnia zakończenia szkolenia. Data i podpis osoby bezrobotnej 5