Nazwa wnioskowanego kierunku szkolenia Adres zamieszkania.

Transkrypt

1 Częstochowa, dnia. Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Częstochowie ul. Szymanowskiego 15 WNIOSEK o udzielenie pożyczki z Funduszu Pracy na sfinansowanie kosztów szkolenia (wypełniony wniosek należy złożyć osobiście na stanowisku swojego doradcy klienta po wybraniu odpowiedniego numeru doradcy klienta) Nazwa wnioskowanego kierunku szkolenia Część I wypełnia Wnioskodawca DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Nazwisko Data urodzenia. Imię.... PESEL*.. Adres zamieszkania. Nr telefonu. adres ... INFORMACJA O WIELKOŚCI I CELOWOŚCI POŻYCZKI 1. Wysokość pożyczki (max. 3000,00 zł) Uzasadnienie celowości szkolenia Planowane zatrudnienie po szkoleniu PROPOZYCJE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE WARUNKÓW SPŁATY POŻYCZKI 1. Wysokość miesięcznych rat. 2. Liczba rat (max. 18). 1

2 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE INNYCH ZOBOWIĄZAŃ FINANSOWYCH 1. Nie ciążą/ciążą** na mnie zobowiązania finansowe wynikające z zaciągniętych kredytów w wysokości wobec termin spłaty do Nie jestem/ jestem** poręczycielem Zobowiązania w wysokości.. JAKO ZABEZPIECZNENIE SPŁATY POŻYCZKI PROPONUJĘ PORĘCZYCIELI 1. Dane pierwszego poręczyciela Nazwisko Imię.... Data urodzenia. Miejsce urodzenia PESEL.... Seria i numer dowodu osobistego. Adres zamieszkania i numer telefonu Nazwa i adres zakładu pracy Dane drugiego poręczyciela Nazwisko Imię.... Data urodzenia. Miejsce urodzenia PESEL.... Seria i numer dowodu osobistego. Adres zamieszkania i numer telefonu Nazwa i adres zakładu pracy..... OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Data i podpis Wnioskodawcy *w przypadku cudzoziemca numer dokumentu stwierdzającego tożsamość ** niepotrzebne skreślić 2

3 Część II wypełnia instytucja szkoleniowa INFORMACJE O PLANOWANYM SZKOLENIU FINANSOWANYM W RAMACH POŻYCZKI 1. Nazwa i adres jednostki szkolącej Nazwa szkolenia Rodzaj kwalifikacji, umiejętności zawodowych, które nabywa uczestnik szkolenia Wymagania stawiane kandydatom.. 5. Termin realizacji szkolenia Miejsce szkolenia. 7. Koszt szkolenia Data, podpis i pieczątka jednostki szkolącej Część III wypełnia Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie OPINIA DORADCY KLIENTA W SPRAWIE ZASADNOŚCI I WARUNKÓW UDZIELENIA POŻYCZKI SZKOLENIOWEJ 1. Pozytywna Kwota pożyczki... Planowany termin spłaty... Ilość rat... Wysokość miesięcznych rat... Uzasadnienie Negatywna Uzasadnienie Data, podpis doradcy klienta 3

4 DECYZJA DYREKTORA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W CZĘSTOCHOWIE Pozytywna/ Negatywna** Kwota pożyczki.. Uzasadnienie... Data i podpis dyrektora PUP Załączniki: 1. Uprawdopodobnienie zatrudnienia (Załącznik nr 1) 2. Oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej wraz z opisem planowanego przedsięwzięcia (Załącznik nr 2) 3. Zaświadczenie o dochodach poręczyciela (Załącznik nr 3) ** niepotrzebne skreślić 4

5 Załącznik nr 1 do wniosku o udzielenie pożyczki szkoleniowej... Częstochowa, dnia... (pieczątka firmy) Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie ul. Szymanowskiego Częstochowa UPRAWDOPODOBNIENIE ZATRUDNIENIA Oświadczam, że Pan/Pani... zam zostanie zatrudniony/a w firmie... na stanowisku... Warunkiem zatrudnienia jest uzyskanie uprawnień w zakresie:... Zobowiązuję się zatrudnić ww. osobę bezrobotną do 1 miesiąca od uzyskania uprawnień na podstawie:... (wpisać okres zatrudnienia i rodzaj umowy np. umowy o pracę, umowy zlecenia, umowy agencyjnej)... (podpis i pieczątka imienna pracodawcy) Informujemy, że nie wywiązanie się ze złożonego zobowiązania będzie brane pod uwagę w przypadku ubiegania się ww. Firmy o wsparcie finansowe z Powiatowego Urzędu Pracy w Częstochowie. W przypadku niemożliwości wywiązania się z powyższego zobowiązania prosimy o wskazanie powodu (w formie pisemnej - na adres tutejszego Urzędu bądź em na adres: kacz@praca.gov.pl), z uwzględnieniem danych instytucji oraz potencjalnego pracownika (imię i nazwisko).

6 Załącznik nr 2 do wniosku o udzielenie pożyczki szkoleniowej OŚWIADCZENIE O ZAMIARZE PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ WRAZ Z OPISEM PLANOWANEGO PRZEDSIEWZIĘCIA Ja, zam PESEL *... nr tel. kontaktowego... oświadczam, że zamierzam podjąć działalność gospodarczą w okresie 3 miesięcy od dnia ukończenia szkolenia ** : (kierunek szkolenia) zgodnie z opisem planowanego przedsięwzięcia. Rozpoczęcie deklarowanej działalności gospodarczej jest/nie jest ** uzależnione od uzyskania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej. W przypadku braku możliwości spełnienia ww. warunku: Oświadczam, że jestem zdolny/a i gotowy/a do podjęcia zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy obowiązującym w danym zawodzie lub służbie albo innej pracy zarobkowej. Zobowiązuję się zgłaszać do Powiatowego Urzędu Pracy w Częstochowie w wyznaczonych terminach w celu przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy proponowanej przez tutejszy Urząd wynikającej z ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku (tekst jednolity Dz. U. z 2013, poz. 674 z późn. zm.).. (data i podpis osoby bezrobotnej/poszukującej pracy) * w przypadku cudzoziemca numer dokumentu stwierdzającego tożsamość ** niepotrzebne skreślić OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. STRESZCZENIE to krótki, zwięzły i rzeczowy opis planowanego przedsięwzięcia, które powinno zawierać: Opis specyfiki firmy oraz jej mocnych stron. Opis produktu lub usługi planowanego przedsięwzięcia cechy wyróżniające..... Plan wdrożenia produktu.

7 Przewidywane koszty i potrzeby finansowe.... Możliwości rozwojowe i prognozy finansowe INFORMACJE O FIRMIE to informacja o charakterze przedsięwzięcia, która powinna zawierać: Nazwę firmy z podaniem dokładnej lokalizacji. Datę i miejsce rozpoczęcia działalności. Typ przedsięwzięcia (handel, budownictwo, usługi, hurt dystrybucja, itp.). (data i podpis osoby bezrobotnej/poszukującej pracy)

8 Załącznik nr 3 do wniosku o udzielenie pożyczki szkoleniowej (pieczątka firmy).... (miejscowość, data) ZAŚWIADCZENIE Niniejszym zaświadcza się, że Pani/Pan... (imię i nazwisko)... (nazwisko rodowe) (imię ojca) (data urodzenia) legitymująca/y się dowodem osobistym... wydanym przez, (seria i numer dowodu osobistego) PESEL. jest zatrudniona/y w firmie... (miejsce pracy i dokładny adres) jako od dnia (stanowisko pracy) (data zatrudnienia miesiąc wpisać słownie) Umowa zawarta jest na czas nieokreślony/określony* do dnia.. z przeciętnym wynagrodzeniem miesięcznym (brutto) z ostatnich 3 miesięcy..zł. słownie.. Wynagrodzenie powyższe nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów/jest obciążone kwotą*. Wyżej wymieniony/a nie znajduje się/znajduje się* w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu. Oświadczam, że firma nie znajduje się/znajduje się* w stanie bankructwa (niewypłacalności) i nie są rozpoczęte procedury upadłości firmy. Zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Częstochowie. *niepotrzebne skreślić (imię i nazwisko osoby reprezentującej firmę)