WNIOSEK o skierowanie na szkolenie wskazane przez osobę uprawnioną

Transkrypt

1 Adnotacje specjalisty ds. rozwoju zawodowego: Nr ewidencyjny w PUP... Data ostatniej rejestracji... Obecny status wnioskodawcy... WnSSzWsk/2015/... Powiatowy Urząd Pracy w Brzesku WNIOSEK o skierowanie na szkolenie (wniosek należy wypełnić w sposób czytelny i kompletny) I. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Nazwisko... Imię PESEL /w przypadku cudzoziemca nr dokumentu stwierdzającego tożsamość/ 3. Telefon kontaktowy Adres zamieszkania Wykształcenie /poziom wykształcenia, nazwa i rok ukończenia szkoły/ Zawód wyuczony Posiadane uprawnienia / kursy / studia podyplomowe Doświadczenie zawodowe: - staż pracy (ogółem)... - ostatnio wykonywany zawód... - najdłużej wykonywany zawód Posiadane umiejętności (np. umiejętność obsługi komputera, obsługa maszyn, prowadzenie pojazdów, itp.): Czy korzystał/a Pan/i ze szkolenia finansowanego przez PUP? TAK/NIE* (jeżeli tak - proszę podać nazwę szkolenia i rok ukończenia) Czy podjął Pan/i pracę po ukończeniu wyżej wymienionego szkolenia? TAK/NIE* (jeżeli nie - dlaczego?) Czy jest Pan/i uczestnikiem lub planuje uczestnictwo w najbliższym czasie w szkoleniu organizowanym przez inne instytucje? TAK/NIE* (jeżeli tak - proszę podać w jakim szkoleniu, i w jakiej instytucji)

2 II. Informacje dotyczące szkolenia: 1. Nazwa szkolenia o jakie ubiega się osoba składająca wniosek Uzasadnienie celowości ukończenia szkolenia Czy ukończenie wskazanego szkolenia warunkuje podjęcie pracy? TAK/NIE* Jeśli tak to na jakim stanowisku?... W przypadku odpowiedzi twierdzącej można dołączyć deklarację pracodawcy dotyczącą zatrudnienia (uprawdopodobnienie zatrudnienia) - Załącznik Nr Czy po ukończeniu szkolenia ma Pan/i zamiar podjąć własną działalność gospodarczą? TAK/NIE* W przypadku odpowiedzi twierdzącej można dołączyć oświadczenia o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej po ukończeniu szkolenia - Załącznik Nr Czy posiada Pan/i informacje na temat wskazanego we wniosku szkolenia? TAK/NIE* W przypadku odpowiedzi twierdzącej należy dołączyć informację o wybranym przez wnioskodawcę szkoleniu - Załącznik Nr 4. III. Oświadczenie wnioskodawcy Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym oraz, że zostałem/łam pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego - Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy - zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/łam się z zasadami organizacji szkoleń wskazanych przez osoby uprawnione (szkolenia indywidualne), obowiązującymi w Powiatowym Urzędzie Pracy w Brzesku. Brzesko, dnia Wymagany załącznik: /podpis osoby składającej wniosek/ - Załącznik Nr 1 - Oświadczenie o uczestnictwie w szkoleniach finansowanych ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania z powiatowego urzędu pracy Dodatkowe załączniki: - Załącznik Nr 2 - Uzasadnienie celowości ukończenia szkolenia sporządzone przez pracodawcę * - Załącznik Nr 3 - Uzasadnienie celowości ukończenia szkolenia w związku z planowanym rozpoczęciem działalności gospodarczej * - Załącznik Nr 4 - Informacja o wybranym szkoleniu *

3 III. Adnotacje Powiatowego Urzędu Pracy dotyczące rozpatrzenia wniosku: 1 Informacje dotyczące profilu pomocy i zasadności udziału w szkoleniu: określony profil pomocy: - I - II - III uwzględnienie potrzeby szkolenia w IPD: TAK / NIE* Brzesko, dnia (podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego) 2. Informacje dotyczące udziału w szkoleniu: Brzesko, dnia (podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego) 3. Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Brzesku dotycząca rozpatrzenia wniosku: POZYTYWNA / NEGATYWNA* Uwagi:... Brzesko, dnia (pieczątka i podpis Dyrektora PUP)

4 Załącznik Nr 1 O Ś W I A D C Z E N I E o uczestnictwie w szkoleniach finansowanych ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania z powiatowego urzędu pracy Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko)... PESEL zamieszkały/a... świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego - Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat nie uczestniczyłem(łam) / uczestniczyłem(łam)* w szkoleniach finansowanych ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania z powiatowego urzędu pracy.... /data i podpis osoby składającej oświadczenie/ W przypadku uczestniczenia w szkoleniu/ach należy wypełnić poniższe pola: Nazwa szkolenia/ń: Czas trwania szkolenia/ń: Nazwa urzędu pracy, który skierował na szkolenie/a: /data i podpis osoby składającej oświadczenie/

5 Załącznik Nr 2 /pieczątka nagłówkowa zakładu / UZASADNIENIE CELOWOŚCI UKOŃCZENIA SZKOLENIA sporządzone przez pracodawcę Informuję, że Pan/i... ur. dnia... w... zamieszkały/a po ukończeniu szkolenia / uzyskaniu kwalifikacji pn.... będzie zatrudniony/a w... /nazwa firmy/ NIP... REGON na stanowisku... Zatrudnienie nastąpi w terminie do 1 miesiąca od dnia ukończenia szkolenia, po zawarciu: umowy o pracę: umowa na czas nieokreślony, umowa na czas określony, umowa na okres próbny, umowa na zastępstwo, umowa na czas wykonywania określonej pracy* umowy cywilno - prawnej: umowa zlecenie, umowa o dzieło, umowa agencyjna, umowa o pracę nakładczą* Powyższe uzasadnienie wydaje się celem przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Brzesku, ul. Piłsudskiego 19, Brzesko, jako załącznik /miejscowość i data/ /pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby uprawnionej/

6 Załącznik Nr 3 UZASADNIENIE CELOWOŚCI UKOŃCZENIA SZKOLENIA w związku z planowanym rozpoczęciem działalności gospodarczej Ja niżej podpisany/a... ur. dnia... w... zamieszkały/a... informuję, że ukończenie szkolenia / uzyskanie kwalifikacji /nazwa szkolenia/ umożliwi mi podjęcie działalności gospodarczej /rodzaj lub nazwa planowanej działalności gospodarczej/ którą zamierzam podjąć w okresie do 3 miesięcy od ukończenia szkolenia i prowadzić przez okres co najmniej 12 miesięcy.... /data i podpis osoby składającej wniosek/

7 Załącznik Nr 4 INFORMACJA O WYBRANYM SZKOLENIU 1. Nazwisko i imię osoby wnioskującej Adres Pełna nazwa szkolenia Nazwa wskazanej instytucji szkoleniowej Adres instytucji szkoleniowej Telefon kontaktowy instytucji szkoleniowej Koszt szkolenia Inne istotne informacje o wskazanym szkoleniu Uzasadnienie wyboru wskazanej instytucji... Brzesko, dnia /podpis osoby składającej wniosek/