Powiatowy Urząd Pracy w Lubartowie Centrum Aktywizacji Zawodowej

Transkrypt

1 . Powiatowy Urząd Pracy w Lubartowie Centrum Aktywizacji Zawodowej u l. S ł o w a c k i e g o 8, L u b a r t ó w tel. (81) , fax NIP Regon puplubartow.pl, caz@puplubartow.pl Wniosek o przyznanie bonu na zasiedlenie na podstawie art. 66 n ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy 1. Nazwisko... Imię PESEL:... Nr dok. tożsamości (cudzoziemiec) Adres zamieszkania Adres do korespondencji: Telefon kontaktowy:... adres Miejscowość zamieszkania w związku z podjęciem zatrudnienia/innej pracy zarobkowej/działalności gospodarczej: (tylko teren Polski). 7. Odległość miejscowości wymienionej w pkt 6 od miejsca wymienionego w pkt 3 wynosi.. km. 8. Czas dojazdu z miejscowości w pkt 3 do miejscowości wymienionej w pkt 6 wynosi: godziny dziennie. 9. Przewidywane miesięczne wynagrodzenie lub przychód (brutto) zł/miesiąc. 10. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku, proszę o przekazanie stypendium szkoleniowego na rachunek bankowy, którego jestem właścicielem lub współwłaścicielem o nr: Do wniosku należy dołączyć dokument potwierdzający posiadanie konta. O wszelkich zmianach w rachunku bankowym należy niezwłocznie powiadomić Powiatowy Urząd Pracy w Lubartowie. Oświadczam co następuje: I. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych, tj. zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, opracowywanie, zmienianie, udostępnianie, usuwanie i ich pozyskiwanie w celu realizacji ustawowych zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Lubartowie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych; II. zobowiązuję się do podjęcia zatrudnienia /innej pracy zarobkowej/ działalności gospodarczej przez okres co najmniej 6 miesięcy III. będę osiągał/a (w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej) wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz będę podlegał ubezpieczeniom społecznym, IV. odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godz. dziennie. V. będę pozostawał/a w zatrudnieniu, wykonywał/a inną pracę zarobkową lub będę prowadził/a działalność gospodarczą przez okres co najmniej 6 miesięcy. Strona 1 z 5

2 VI. zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy zostałem/am poinformowany/a o tym, że: 1. bon na zasiedlenie może być przyznany uprawnionej osobie bezrobotnej z II profilu pomocy oraz w uzasadnionych przypadkach z I profilu pomocy. 2. wysokości bonu na zasiedlenie określona będzie w umowie, nie może przekroczyć 200 % przeciętnego wynagrodzenia, obowiązującego w dniu przyznania bonu na zasiedlenie; 3. UWAGA: Wnioskodawca zostanie poinformowany na piśmie o sposobie rozpatrzenia wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie, a także o przyznaniu bądź nie przyznaniu na zasiedlenie oraz o terminie podpisania umowy. Uzasadnienie celowości przyznania bonu na zasiedlenie: Informuje, że zamierzam podjąć na okres co najmniej 6 miesięcy (właściwe zakreślić): a) zatrudnienie* b) inną pracę zarobkową (umowa zlecenie)* * należy dołączyć Oświadczenie Pracodawcy załącznik nr 1 do wniosku. c) działalność gospodarczą** ** należy dołączyć Oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej po zakończonym szkoleniu załącznik nr 2 do wniosku.... data i czytelny podpis Wnioskodawcy Strona 2 z 5

3 I. Opinia doradcy klienta: Data ostatniej rejestracji w tut. Urzędzie... Numer ewidencyjny bezrobotnego.. Profil pomocy:... Ustalenia Indywidualnego Planu Działania: (data, podpis i pieczątka pracownika urzędu pełniącego funkcję doradcy klienta) POTWIERDZENIE ODBIORU BONU NA ZASIEDLENIE Oświadczam, że w dniu.. odebrałam/em bon na zasiedlenie o numerze ewidencyjnym. Zostałem/am poinformowany o terminie realizacji bonu do dnia.... data i czytelny podpis osoby bezrobotnej Strona 3 z 5

4 Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie......, dn.... (pieczątka Pracodawcy) Oświadczenie Pracodawcy: 4. Pełna nazwa Pracodawcy: Adres siedziby pracodawcy: Miejsce prowadzenia działalności: Telefon: REGON:... NIP... PKD Rodzaj prowadzonej działalności: Osoba reprezentująca Pracodawcę:... Przedstawiając powyższą informację oświadczam, że deklaruję Przyjęcie na podstawie umowy o pracę/umowy zlecenie* na okres minimum.. Pana/Panią..... na stanowisku... miejsce zatrudnienia: za wynagrodzeniem miesięcznym (brutto) co najmniej w wysokości minimalnego wynagrodzenia.. Liczba pracowników zatrudnionych (na umowę o pracę) na dzień złożenia wniosku wynosi... osób/osoby. Uwaga: Powiatowy Urząd pracy w Lubartowie zastrzega sobie prawo kontaktu z pracodawcą celem negocjacji okresu zatrudnienia. W przypadku umowy zlecenia wynagrodzenie nie może być niższe niż minimalne, ustalane na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 11 września 2015 r. w sprawie wysokości minimalnego wynagrodzenia z pracę w 2016 r. (Dz.U. z 2015 r., poz. 1385).... (podpis i pieczątka przedstawiciela zakładu pracy) * właściwe podkreślić Strona 4 z 5

5 Załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie Powiatowy Urząd Pracy w Lubartowie Centrum Aktywizacji Zawodowej u l. S ł o w a c k i e g o 8, L u b a r t ó w tel. (81) , fax NIP Regon puplubartow.pl, caz@puplubartow.pl Oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej w ramach bonu na zasiedlenie Ja, NIP. PESEL Deklaruję dostarczyć odpowiednie dokumenty potwierdzające podjęcie działalności gospodarczej. Strona 5 z 5