Regulacja emocji a ryzyko nawrotu w depresji Anna Cwojdzińska DRAFT

Transkrypt

1 Regulacja emocji a ryzyko nawrotu w depresji Anna Cwojdzińska DRAFT Wprowadzenie Depresja jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń psychicznych i jednocześnie jedną z trzech najczęstszych przyczyn niepełnosprawności na świecie, po chorobach układu oddechowego i chorobach układu trawiennego. Zazwyczaj pierwszy epizod depresji pojawia się, jako reakcja na silnie stresujące wydarzenie życiowe, przy czym najsilniej oddziałującymi czynnikami ryzyka są strata oraz odrzucenie (Slavich, O Donovan, Epel, & Kemeny, 2010), czyli doświadczenia silnie powiązane z funkcjonowaniem społecznym Szacuje się, że około 20% populacji doświadczy w czasie swojego życia epizodu depresji (Ferrari i wsp., 2013). Jednak nie tylko rozpowszechnienie zaburzeń typu depresyjnego może budzić niepokój. Jeszcze bardziej alarmujący jest fakt, że aż połowa osób, które doświadczyły depresji w ciągu życia, doświadczy nawrotu, przy czym w takich przypadkach czynnikiem spustowym zwykle nie jest już trudne wydarzenie (Moulds et al., 2008), ale cała gama potencjalnych czynników wpływających na pogorszenie funkcjonowania zarówno poznawczego, jak i emocjonalnego, obecnych także w czasie remisji. Niniejsza praca ma na celu rozpatrzenie możliwych źródeł nawrotu w depresji ze szczególnym uwzględnieniem trudności w zakresie regulacji emocji i poznania społecznego oraz wskazanie i uzasadnienie, że oba te czynniki nie powinny być rozpatrywane w oderwaniu od siebie. Regulacja emocji a depresja Dość powszechne jest przekonanie, że zaburzenia afektywne, w tym depresja znacząco wpływają na zdolność jednostki do regulacji emocji. W niniejszej pracy za Grossem i Barrett (2011) przyjmiemy najogólniej, że emocje to pewne stany psychiczne, które cechują się pewnym subiektywnie odbieranym doświadczeniem, określoną ekspresją oraz charakterystycznymi peryferyjnymi reakcjami fizjologicznymi. Za Pankseppem (2006) uznajemy także, że każda z emocji podstawowych wiąże się z aktywacją pewnych specyficznych obszarów mózgu stąd doświadczenie, ekspresja i aktywność układu autonomicznego. Regulacja emocji odnosi się do tego, co robimy, by wpłynąć na emocje, które odczuwamy zarówno na sposób w jaki ich doświadczamy, jak i na ekspresję. Zgodnie z perspektywą oceny (appraissal perspective) (Gross & Thomson za: Gross & Barrett, 2011) uważamy, że regulacja emocji może zachodzić na pięciu różnych poziomach, tj. możemy wpływać na emocje poprzez 1. wybór sytuacji, w których się znajdujemy, 2. możemy sytuację modyfikować, by była bardziej optymalna z uwagi na odczuwane emocje, skuteczne może być także 3. odwrócenie uwagi, 4. dokonanie zmiany 1

2 poznawczej, czyli np. interpretacji wydarzeń lub 5. modyfikacja reakcji, polegająca np. na jej stłumieniu lub innej formie dostosowania do norm społecznych. Niestety niewiele jest prac, zwłaszcza eksperymentalnych, w sposób jednoznaczny skupionych na regulacji emocji w depresji. W jednym z nielicznych badań w warunkach naturalnych, przeprowadzonych przez Bylsmę i współpracowników (Bylsma, Taylor-Clift, & Rottenberg, 2011) metodą dzienniczkową, wykazano, że reakcja na negatywne wydarzenia u osób z depresją może być silniej negatywna, a na pozytywne silniej pozytywna. Rezultaty zostały wyjaśnione z wykorzystaniem zjawiska habituacji ciągły negatywny nastrój może być habituowany, co pozwala pozytywnym emocjom być odczuwanymi jako skrajniej pozytywne, w przypadku, gdy negatywny nastrój zostanie chwilowo podniesiony (Bylsma et al., 2011). U osób z depresją istnieją także pewne cechy funkcjonowania, które mogą modyfikować skłonność do przeżywania określonych emocji. Warto pamiętać, że diagnostycznym kryterium dla depresji są zmiany w odczuwanym nastroju, nie zaś w zakresie emocji (APA, 2014). Nastrój jest zazwyczaj określany, jako tło afektywne i jako taki może w przypadku osób z depresją modyfikować prawdopodobieństwo odczuwania pewnych emocji (m.in. może wzmagać te zgodne z nastrojem i redukować te z nim niezgodne) (Morris, Bylsma, & Rottenberg, 2009). Owo prawdopodobieństwo może zależeć od siły wpływu nastroju na funkcje poznawcze. Istnieje wiele doniesień wskazujących na różnice między osobami w depresji a zdrowymi i istnienie u nich wyraźnych deficytów w zakresie uwagi, funkcji wykonawczych, pamięci werbalnej, które utrzymują się także w okresie remisji (Preiss et al., 2009). Występuje u nich skłonność do łatwiejszego spostrzegania negatywnych informacji z otoczenia, przy czym nie wykazują większego zainteresowania negatywnie nacechowanymi treściami tu nie różnią się od osób zdrowych różnica polega na tym, że gdy już negatywna informacja się pojawi i skutecznie przyciągnie uwagę, trudniej się im od niej oderwać. Być może dlatego odwrócenie uwagi jest skuteczną metodą regulacji emocji w przypadku smutku u osób z depresją (Joormann, Yoon, & Zetsche, 2007). Wiadomo także, że osoby z depresją łatwiej zapamiętują wydarzenia zgodne z ich (negatywnym) nastrojem w czasie remisji ta właściwość pamięci pojawia się jedynie po zaindukowaniu negatywnego nastroju, nie zmienia to jednak faktu, że gorsza pamięć zdarzeń pozytywnych, przyjemnych pozostaje nie zmieniona nawet w przypadku wyrównanego nastroju (van Wingen et al., 2010). Nie bez znaczenia są tutaj także przekonania, oczekiwania osób z depresją dotyczące regulacji negatywnego nastroju (negative mood regulation expectancies). W badaniach Liverant i współpracowników (Liverant, Brown, Barlow, & Roemer, 2008) okazało się, że osoby z depresją w mniejszym stopniu niż osoby zdrowe akceptują odczuwane przez siebie emocje, co może mieć związek z lękiem przed odczuwaniem nieprzyjemnych emocji negatywnych. Jednocześnie osoby, które miały przekonanie, że poradzą sobie z nieprzyjemnym wydarzeniem lub emocją w istocie 2

3 radziły sobie lepiej niż te, które miały przekonanie o niskiej kompetencji w tym zakresie (Brockmeyer et al., 2012) (Liverant et al., 2008). Opisane powyżej deficyty w zakresie funkcjonowania poznawczego, zwłaszcza w zakresie funkcji wykonawczych są obecne zarówno w ostrej fazie zaburzenia, jak i w remisji, przy czym poziom nieprawidłowości wydaje się zależeć od ilości przebytych epizodów. Osoby, które mają za sobą więcej aktywnych faz choroby w czasie remisji funkcjonują poznawczo gorzej, co może sugerować, że kolejne epizody pozostawiają swoistą bliznę na procesach kontroli poznawczej (Vanderhasselt & De Raedt, 2009). Hipoteza ta wydaje się mieć potwierdzenie w danych z badań neuroanatomicznych wiadomo, że u osób z depresją obszary kory odpowiedzialne za funkcje kontrolne, jak kora przedczołowa, ulegają deterioracji (Holtzheimer i Mayberg, 2012) i mogą nie być zdolne do regeneracji przed nastaniem kolejnego epizodu, który pogłębia ubytek neuronów w korze. Jak wspomniano wcześniej, przyczyny nawrotów mogą różnić się od potencjalnych źródeł pierwszego epizodu. Jednym z elementów wpływających na pojawienie się kolejnego epizodu depresji może być pogłębiająca się trudność w regulacji emocji, zwłaszcza negatywnych i tzw. reaktywność poznawcza (cognitive reactivity, CR). Związek między CR a nawrotami wyjaśniany jest poprzez hipotezę różnic w aktywacji (differention activation hypothesis, DAH) (Lau, Segal, & Williams, 2004). Zgodnie z tą hipotezą w czasie trwania epizodu depresji zostaje ustalone silne połączenie między negatywnym nastrojem a negatywnymi wzorcami myślenia. W okresie remisji połączenie to może zostać reaktywowane przez bodziec znacznie słabszy niż ten, który pierwotnie wywołał objawy depresyjne. Reaktywność poznawczą uznaje się za jeden z istotniejszych czynników ryzyka nawrotu i jest ona definiowana, jako tendencja osoby do reaktywacji negatywnych wzorców myślenia w reakcji na nieprzyjemne emocje. Konstrukt jest dobrze potwierdzony empirycznie (Barnhofer & Chittka, 2010), (Chopra, Segal, Buis, Kennedy, & Levitan, 2008), (Kruijt et al., 2013), (Moulds et al., 2008), (Van der Does, 2002), co więcej w badaniach podłużnych uzyskano wyniki wskazujące, że poziom reaktywności poznawczej, ustalany za pomocą badania kwestionariuszowego, pozwala na przewidywanie prawdopodobieństwa nawrotu z dość dużą pewnością (Kruijt et al., 2013). Istnieją doniesienia wskazujące także, że poziom reaktywności emocjonalnej (reakcja na indukcję nastroju) w fazie remisji, jeszcze trafniej niż CR przewiduje nawrót (van Rijsbergen et al., 2013). Wynikałoby z tego, że osoby zarówno w depresji, jak i w remisji wykazują pewne cechy przetwarzania bodźców emocjonalnych oraz regulacji emocji, przy czym poziom tych zakłóceń na poziomie jednostki zależałby zarówno od bieżącego nastroju, jak i od intensywności oraz walencji odczuwanej emocji. Na ten moment w literaturze przedmiotu wyróżnia się trzy główne hipotezy dotyczące funkcjonowania emocjonalnego osób z depresją: 1. Osoby z depresją silniej odczuwają afekt negatywny (negative potentation), 2. Osoby z depresją słabiej odczuwają pozytywny afekt 3

4 (positive attenuation) (szczegółowy opis regulacji emocji pozytywnych w zaburzeniach afektywnych znaleźć można w pracy Carl, Soskin, Kerns, & Barlow, 2013), oraz 3. U osób z depresją występuje zmniejszona reaktywność emocjonalna na wszystkie bodźce afektywne, niezależnie od ich walencji (emotion context insensitivty, ECI) (Bylsma, Morris, & Rottenberg, 2008). Metaanaliza przeprowadzona przez Bylsmę i współpracowników sugeruje, że ECI najlepiej całościowo opisuje wyniki uzyskiwane w badaniach nad regulacją emocji i reaktywnością u osób z depresją (Bylsma et al., 2008), z doświadczeń klinicznych wydaje się jednak, że dotyczy to jedynie osób w ostrej fazie depresji, a i potencjalne zależności między regulacją emocji a głębokością depresji nie wydają się być prostoliniowe, co każe rozważyć istnienie dodatkowych czynników modulujących tą zależność. Depresja a umiejętności społeczne Problem z badaniami dotyczącymi regulacji emocji, zarówno u osób zdrowych, jak i u osób z depresją (oraz innymi zaburzeniami) polega na tym, że w tzw. prawdziwym życiu 98% przypadków regulacji emocji dotyczy sytuacji, w których towarzyszą nam inni ludzie, natomiast tylko 11,3% badań realizowanych jest w kontekście społecznym (Campos, Walle & Main, 2011), a przecież nie ulega wątpliwości, że ludzie, którzy nas otaczają mają ogromny wpływ nie tylko na to, jakie emocje odczuwamy, ale także na to, w jaki sposób sobie z nimi radzimy. Siła tego wpływu zależy jednak od poziomu umiejętności społecznych zarówno jednostki, jak i osób z jej otoczenia. Osoby z depresją wykazują istotne deficyty w obszarze umiejętności społecznych, nie ma jednak pełnej zgodności, co do roli owych deficytów dla psychopatologii depresji. Wydaje się, że aktualnie bardziej popularnym poglądem ten upatrujący w nieprawidłowościach w zakresie umiejętności społecznych przykrą konsekwencję stanu, jakim jest depresja, niewielu próbuje rozpatrywać odwrotną zależność, tj. wypadek, w którym deficyty w obszarze umiejętności społecznych są przyczyną depresji lub przyczyną nawrotu. Koncepcją umiejscawiającą owe deficyty w roli przyczyn jest hipoteza deficytu umiejętności społecznych (social skills deficit hypothesis) Lewinsohna (Sergin, 2000). Argumentuje on, że umiejętności społeczne, definiowane, jako umiejętność nadawania zachowań, które są pozytywnie wzmacniane przez innych, uważane są za obszar nieprawidłowości szczególnie istotny dla rozwoju zachowań depresyjnych Większość osób w otoczeniu jednostek z depresją (w końcu nawet ich rodzina) spostrzegają te zachowania, jako awersyjne, będą ich unikać, jak tylko to możliwe, tym samym zmniejszając częstotliwość doznawanych przez niego [osobę z depresją AC] pozytywnych wzmocnień i nasilając jego depresję (cyt. za Segrin, 2000, s. 380). Wprawdzie w miarę rozwoju swojej koncepcji Lewinsohn stopniowo odszedł od przypisywania deficytom w obszarze umiejętności społecznych roli przyczyn depresji to wydaje się, że warto przyjrzeć się jej raz jeszcze w kontekście współczesnych badań i potraktować, jako inspirację do dalszych rozważań. 4

5 Nim jednak do tego przejdziemy warto odnotować dwa kwestie. Po pierwsze, zasadnym zabiegiem wydaje się poszerzenie definicji umiejętności społecznych, przywołanej powyżej. Naszym zdaniem umiejętności społeczne to nie tylko umiejętność nadawania sygnałów społecznych, ale także odbierania ich i właściwej interpretacji, co czyni umiejętność tworzenia teorii umysłu (Theory of Mind, ToM) i jej zastosowania nieodłącznym elementem tego rodzaju kompetencji. Po drugie, wydaje się, że hipoteza Lewinsohna zakłada dość jednostronną wymianę informacji osoby z otoczenia pacjenta z depresją odsuwają się od niego z uwagi na awersyjność nieprzyjemnych emocji, których jest źródłem, potęgując złe samopoczucie osoby z zaburzeniem. Sytuacja, którą naszym zdaniem powinno się rozważyć i która potencjalnie jest bliższa obserwacjom klinicznym, jest nieco inna. Wyobrażając sobie osobę z depresją zazwyczaj mamy przed oczami osobę wycofaną, często o specyficznej postawie ciała, wyrażającą smutek lub znaczącą obojętność w stosunku do otoczenia, o silnie ograniczonej motywacji do jakiegokolwiek działania, rzadko nawiązującą kontakt wzrokowy. Otoczenie społeczne takiej osoby, w zależności od czasu trwania opisanego wyżej stanu, indywidualnych tendencji i przekonań może reagować różnie. Wydaje się jednak, że tym, co może być szczególnie ważne w kontekście ryzyka nawrotu jest nie tylko zdolność otoczenia do adekwatnego reagowania na stan pacjenta z depresją, ale zdolność pacjenta do spostrzegania i oceny środowiska. Kluczowym elementem wydaje się tu być kontakt wzrokowy i związane z nim spojrzenie (gaze). U większości innych gatunków zwierząt spojrzenie prosto w oczy traktowane jest jako przejaw zagrożenia ze strony drugiego osobnika lub jako wyzwanie. U ludzi natomiast kontakt wzrokowy oraz analiza danych wzrokowych z obszaru twarzy są powiązane z komunikacją społeczną i poznaniem społecznym (Abu-Akel, 2003)(Abu-Akel & Shamay-Tsoory, 2011)(Adolphs, 2001)(Adolphs, 2006)(Itier & Batty, 2009). Twarz dostarcza znaczących informacji na temat partnera interakcji informuje o jego płci, wieku, za jej pośrednictwem dokonuje się ekspresja emocji, a potencjalnie także intencji i ogólnie stanu psychicznego. Pozwala także na zweryfikowanie czy dana osoba jest nam znana czy nie (Emery, 2000). W przypadku ludzi spojrzenie prosto w oczy związane jest zazwyczaj z zachowaniem polegającym na zbliżaniu się, natomiast odwrócony wzrok oznacza unikanie (przy czym dzieje się tak wyłącznie w warunkach naturalnych, efekt ten nie jest obserwowany w przypadku spostrzegania twarzy na zdjęciach). Także sam kierunek spojrzenia może wpływać na szybkość identyfikacji emocji, w badaniach opisywanych przez Itier i Batty (2009) twarze wyrażające złość i radość były szybciej interpretowane, gdy spojrzenie było bezpośrednie, natomiast twarze wyrażające strach i smutek gdy spojrzenie było odwrócone. Co więcej, kierunek spojrzenia wpływał na ocenę intensywności emocji przez innych złość i radość były opisywane, jako intensywniejsze przy bezpośrednim spojrzeniu, a smutek i strach, gdy wzrok był odwrócony. 5

6 Spojrzenie jednak to nie tylko oczy. Głowa, kierunek w którym jest zwrócona, a gdy ona jest niewidoczna ciało, są ważną wskazówką dotyczącą tego, na co skierowana jest uwaga partnera interakcji (Emery, 2000). Zarówno z obserwacji klinicznych, jak i z badań wiadomo, że osoby z depresją nawiązują kontakt wzrokowy w sposób odmienny niż osoby zdrowe. W jednym z wczesnych doniesień dotyczących tej kwestii, wykazano, że częstotliwość oraz długość trwania kontaktu wzrokowego u pacjentów z depresją i osób zdrowych różnią się znacząco wskazując na mniejszą intensywność u tych pierwszych (Hinchliffe, Lancashire & Roberts, 1970). W niewiele młodszym badaniu Waxera (1974) osoby z depresją utrzymywały kontakt wzrokowy jedynie przez około ¼ czasu, jaki przeznaczały na kontakt wzrokowy osoby zdrowe. W nowszych doniesieniach tendencja ta znajduje swoje potwierdzenie. Hills i Lewis (2011) w badaniu z indukcją nastroju wykazali, że osoby zdrowe wprawione w dobry nastrój skuteczniej odczytywały zmiany w obszarze oczu bodźcowej twarzy, ale zwracały mniejszą uwagę na informacje peryferyjne. Osoby wprawione w smutny nastrój skupiały swoją uwagę bardziej na kształcie głowy, ale nie w obszarze oczu. Ostatecznie badacze doszli do wniosku, że w zależności od nastroju uwaga skierowana jest na inne cechy spostrzeganej twarzy osoby w dobrym nastroju o wiele bardziej niż osoby smutne zwracają uwagę na obszar oczu. Prawdopodobnie więc, nie tyle swoiste tło emocjonalne, jakim jest stan kliniczny ma tu znaczenie, co afekt trwający w czasie oceny twarzy partnera interakcji. Co więcej, charakterystyka kierunku uwagi nasuwa skojarzenie z osobami z autyzmem i schizofrenią, które także w zadaniach polegających na analizie i interpretacji wyrazu twarzy znacznie częściej zamiast na najistotniejszy, z punktu widzenia trafności oceny, obszar oczu, kierują swoją uwagę na cechy peryferyjne twarzy. Jak wiadomo prawidłowe nawiązywanie kontaktu wzrokowego oraz częstotliwość i kierunek spojrzenia są istotnymi elementami prawidłowo przebiegającego procesu tworzenia teorii umysłu. Czyżby więc można się było spodziewać u osób z depresją podobnych deficytów w zakresie poznania społecznego i ToM, jak u pacjentów z wyżej wymienionymi zaburzeniami? Odpowiedź jest dość oczywista i w większości przypadków brzmi twierdząco, choć trudno spodziewać się identycznego nasilenia wspomnianych trudności. W badaniach dotyczących funkcjonowania osób z depresją w obszarze ToM mamy do czynienia z pełnym spektrum wyników, mimo to większość badaczy przychyla się do wniosku, że u pacjentów z depresją mamy do czynienia wyraźnymi deficytami w zakresie umiejętności wnioskowania o stanach innych, przy czym te nieprawidłowości są obecne zarówno w aktywnej fazie choroby, jak i w remisji (np. Wang, Wang, Chen, Zhu i Wang, 2008). Dane dotyczące istnienia nieprawidłowości pochodzą nie tylko z badań z wykorzystaniem standaryzowanych narzędzi badawczych - również samoopis i narracje osób z depresją wskazują na braki w mentalizowaniu 6

7 dotyczącym stanów afektywnych, emocji, oceny intencji i przesłanek do działania (Werden, Elikann, Linster, Dykierek i Berger, 2008). W badaniach Cusi i współpracowników (2012) w przypadku prostych zadań brak było różnic między grupą z kliniczną depresją a grupą kontrolną, pojawiały się one dopiero w przypadku prób stanowiących większe wyzwanie (tj. pytania o fałszywe przekonania II rzędu). To każe zwrócić uwagę na wskazywany także przez Abu-Akela (2003) fakt, że deficyt w zakresie ToM może mieć charakter braków w zakresie tworzenia koncepcji lub w zakresie jej zastosowania, stąd u osób z autyzmem i schizofrenią w części badań w settingu laboratoryjnym nie wykazano trudności w zakresie ToM, nie znaczy to jednak, że osoby te nie miały trudności we wnioskowaniu o stanach innych w warunkach naturalnych (Abu-Akel, 2003). Podobną możliwość należy rozważyć, jako wyjaśnienie niespójności w badaniach nad poznaniem społecznym u osób z zaburzeniami afektywnymi. Dlaczego jednak zdolności w zakresie ToM są istotne z punktu widzenia rozważania przyczyn nawrotów depresji? Otóż istnieją doniesienia wskazujące, że deficyty w zakresie ToM są czynnikiem ryzyka nawrotu depresji (w badaniu Inoue i współpracowników 58% osób, które miały trudności w ToM doświadczyło nawrotu w ciągu roku od pierwszego epizodu) (Inoue, Yamada, i Kanba, 2006). Niestety autorzy cytowanej pracy nie dostarczają zadowalającego wyjaśnienia opisanego przez siebie rezultatu. Nasza propozycja wiąże się z uznaniem środowiska społecznego, jako elementu wspomagającego regulację skuteczną emocji. Między społecznym a jednostkowym regulacja emocji w kontekście Jak wspomniano wcześniej znacząca większość przypadków regulacji emocji dotyczy sytuacji, w których towarzyszą nam inni ludzie, w codzienności badaczy natomiast jedynie nieznaczny odsetek badań realizowanych jest w kontekście społecznym (Campos, Walle i Main, 2011). I choć regulacja emocji może zachodzić na różnych poziomach i w różnych warunkach, nie ulega wątpliwości, że w przypadku ludzi, jako gatunku mamy do czynienia z sytuacją w której najskuteczniejsza regulacja emocji ma miejsce, gdy możemy dzielić emocje z innymi i wykorzystywać obecność innych w celach regulacyjnych. Zgodnie z Teorią Bazy Społecznej (Social Baseline Theory, SBT) (Beckes & Coan, 2011) środowiskiem, do którego ludzie szczególnie dobrze się zaadaptowali jest środowisko społeczne. Jest to jeden z powodów, dla których teoria ta w swojej nazwie odnosi się do terminu bazy społecznej bliskość zasobów związanych ze środowiskiem społecznym jest jednym z podstawowych założeń czynionych przez ludzki mózg. Zgodnie z koncepcją twórców teorii ludzki mózg jest skonstruowany w ten sposób, ze zakłada, że jest zanurzony w relatywnie przewidywalnej sieci społecznej, którą charakteryzuje znajomość (familiarity), wspólna uwaga (joint attention), wspólne cele (shared goals) i współzależność (interdependence). 7

8 Drugim powodem, dla którego autorzy wykorzystują pojęcie bazy są wyniki badań neuropoznawczych. W badaniach dotyczących wpływu wsparcia społecznego na aktywność mózgu trudno było zidentyfikować regiony czy wzorce aktywności pozytywnie powiązane ze wsparciem społecznym, nawet w obszarach, w który można się było spodziewać aktywacji powiązanej z regulacją emocji, jak kora przedczołowa (prefrontal cortex, PFC). Okazało się, że obszary powiązane z regulacją emocji, jak grzbietowo boczna kora przedczołowa (DLPFC; dorsolateral prefrontal cortex) nie są bardziej aktywne w sytuacji dostarczania wsparcia społecznego wręcz przeciwnie są aktywne mniej. Obserwacja ta doprowadziła do wniosku, że bliskość i interakcje społeczne nie uczestniczą w regulacji emocji poprzez aktywację procesów regulacyjnych, ale sygnalizują powrót (lub utrzymanie) podstawowego stanu relatywnego spokoju. Jest to spójne z pierwszym, przedstawionym wcześniej sposobem rozumienia pojęcia bazy, który wskazywał, że ludzki mózg zakłada bliskość z przewidywalnym środowiskiem społecznym. Gdy bliskość jest utrzymana lub przywrócona mózg może mniej czujnie skanować środowisko, ponieważ pozostaje w środowisku społecznym do którego jest najlepiej przystosowany. Ten stan bazowy wymaga mniejszej aktywacji i wymaga porównywalnie mniej hamowania nastawionego na samoregulację z tego punktu widzenia regulowanie emocji właściwie nie jest w takiej sytuacji potrzebne. Patrząc z perspektywy koncepcji regulacji emocji sytuacja opisana powyżej jest najbardziej zbliżona do selekcji sytuacji (situation selection), opisywanej przez Grossa i Thompsona, w ramach której jednostka dokonuje wyboru najbardziej sprzyjającej pod względem emocjonalnym sytuacji. Różnica w tym wypadku polega na tym, że wg autorów SBT bliskość społeczna jest wrodzoną, domyślną lub bazową strategią regulacji emocji u ludzi i nie wymaga (ani nie wyklucza) jawnego czy zaplanowanego, celowego działania. Wg SBT istnieją przynajmniej dwa sposoby zmniejszania kosztów interakcji ze środowiskiem rozkład ryzyka (risk distribution) i podział obciążeń (load sharing). Rozkład ryzyka sprowadza się do sytuacji, w której liczebność grupy modyfikuje poziom ryzyka ze strony zagrożeń istniejących w otoczeniu. Podział obciążeń przynosi bardziej rozbudowaną listę korzyści. Gdy jednostka przyzwyczai się do podziału obciążeń, jej system społeczny staje się przedłużeniem sposobu w jaki jej mózg wchodzi w interakcję z otoczeniem. Może to być szczególnie prawdziwe w przypadku zdolności do regulowania emocji, ponieważ umiejętność ta jest mediowana przez PFC, a PFC korzysta z dóbr wynikających z relacji społecznych. U ludzi funkcje wykonawcze mogą być podtrzymywane jedynie przez ograniczony czas wynikający z faktu, że zasoby zazwyczaj są ograniczone, innymi słowy PFC jest energetycznie drogą strukturą i w rzeczywistości z ewolucyjnego punktu widzenia kontrola może być dobrem luksusowym. Z jednej strony zwiększa prawdopodobieństwo przetrwania i reprodukcji, z drugiej jednak nie jest tak niezbędna w środowiskach nieprzyjaznych i silnie zagrażających, jak proces spostrzegania, procesy motoryczne czy autonomiczne. Wysiłek fizyczny zazwyczaj skutkuje zwiększeniem aktywności powiązanej ze spostrzeganiem i aktywnością autonomiczną oraz 8

9 koordynacją w obrębie motoryki, a zmniejszeniem się poziomu aktywności w obszarze przedczołowym. Bliskość innych osobników może zatem wpływać korzystnie i zmniejszać koszty powiązane z aktywnością PFC, co zostało wykazane w badaniu Coana i współpracowników (2006). W badaniu tym występowały trzy warunki eksperymentalne: badani mogli zostać porażeni prądem o niskim natężeniu, gdy byli sami, w obecności osoby obcej i w obecności osoby bliskiej. Osoby pozostające w związkach, które były dla nich zadowalające wykazywały mniejszą aktywację sieci powiązanej z reakcją na sytuację zagrożenia, natomiast u osób w pozostających w mniej zadowalających relacjach widać było zwiększoną aktywację w obszarze prawej przedniej wyspy, zakrętu przedniego wyższego i podwzgórza obszarach powiązanych z uwalnianiem hormonów stresu. W warunkach obecności osoby obcej aktywność mózgu powiązana z zagrożeniem rosła dalej, angażując wszystkie obszary wymienione poprzednio oraz obszar wzgórka górnego, prawej grzbietowo- bocznej kory przedczołowej, jądra ogoniastego i jądra półleżącego. Wreszcie, gdy osoba doświadczała szoku elektrycznego sama prócz poprzednio wymienionych aktywne były także brzuszna część kory przedniego zakrętu obręczy (ventral ACC), zakręt obręczy, zakręt nadbrzeżny i zakręt zaśrodkowy. Rezultaty te wskazują, że reakcja mózgu na zagrożenie jest mniejsza, gdy w pobliżu znajduje się wysokiej jakości partner, a radzenie sobie z nią w warunkach dostępności jedynie osoby obcej wymaga więcej wysiłku, najbardziej kosztowne jest natomiast, gdy jesteśmy zmuszeni radzić sobie sami. Nieskuteczna regulacja emocji a ryzyko nawrotu w depresji Wydaje się, że w przypadku depresji warto rozważyć możliwość, że przyczyny pierwszego epizodu zaburzenia są odmienne niż przyczyny nawrotów objawów depresyjnych. Pierwszy epizod, zazwyczaj wiązany jest z narażeniem (podatnej w danej chwili) jednostki na trudne wydarzenia życiowe, które przerastają jej zasoby i możliwości radzenia sobie. Sytuacja, w której nie dajemy rady jest sytuacją powszechną i znaną większości, stąd zapewne powszechność objawów depresji, jednak 50% wskaźnik nawrotów każe zastanowić się na tym, w jaki sposób pierwsze doświadczenie depresji zmienia funkcję i strukturę układu nerwowego oraz wynikające z nich zdolności poznawcze, przekonania oraz zdolność odczuwania i regulacji emocji. Zgodnie z SBT skuteczna regulacja emocji to taka, która nie jest obciążona nadmiernym wysiłkiem ani nie nadwątla zasobów jednostki. To regulacja, powiązana ze świadomością posiadania zaplecza społecznego, które jest znane i godne zaufania, przewidywalne oraz mające zdolność dostarczania wsparcia zarówno emocjonalnego, jak i instrumentalnego. Problemem w przypadku zarówno osób z depresją, jak i osób w remisji są niestety w tym kontekście, ich obniżone umiejętności społeczne, a szczególnie obniżona zdolność nawiązywania kontaktu wzrokowego, niezbędnego do prawidłowego odczytywania intencji i stanów innych osób, czyli tworzenia teorii umysłu. 9

10 W psychologii zwykło się mówić o tzw. spostrzeganym wsparciu społecznym i w tym kontekście owo słowo spostrzeganie wydaje się mieć wyjątkowo istotne znaczenie. Deficyty w zakresie opisanych w niniejszej pracy bardzo podstawowych umiejętności społecznych, jak nawiązywanie kontaktu wzrokowego i właściwe zarządzanie spojrzeniem w toku interakcji, mogą prowadzić do sytuacji, w której pomimo starań otoczenia rodzinnego oraz angażowania w proces pomocy profesjonalistów z dziedziny zdrowia psychicznego, może się okazać, że osoba nie jest w stanie korzystać ze wparcia w celu skuteczniejszego radzenia sobie z emocjami z prostego powodu nie jest w stanie dostrzec (dosłownie) prób kontaktu czy udzielenia pomocy/wsparcia, w związku z niemożnością prawidłowego odczytywania ludzkich zachowań. Mówiąc w języku SBT: osoby z depresją oraz osoby w remisji pozostają w sytuacji permanentnego braku lub niedostatku wsparcia, a więc braku/niedostatku zasobów społecznych i możliwości dzielenia obciążeń. Dodatkowo, pogłębiające się wraz z czasem trwania epizodu oraz kolejnymi nawrotami nieprawidłowości w zakresie aktywności, a nawet struktury, kory przedczołowej, skutkują nieprawidłowościami w obszarze funkcji wykonawczych. Sprawia to, że o wiele trudniej planować działanie, sprostywać na bieżąco codziennym obciążeniom, a w sytuacji, gdy osoba ma trudność w spostrzeganiu potencjalnego wsparcia także angażować się w nowe, potencjalnie ryzykowne z punktu widzenia osoby z zaburzeniem, aktywności. Zazwyczaj w takiej sytuacji nową aktywnością bywa sam fakt wchodzenia w interakcje, nieuniknione w ludzkich społecznościach w większości obszarów egzystencji. Taką aktywnością może być także poszukiwanie wsparcia, w tym profesjonalnej pomocy, a także efektywne korzystanie z niej. Być może w przypadku osób z depresją oraz osób w remisji w ramach profilaktyki nawrotu ważne byłoby wdrożenie programów rehabilitacji poznawczej nakierowanej na funkcje związane z aktywnością kory przedczołowej, ale także treningów umiejętności społecznych nastawionych na edukację oraz ćwiczenie w zakresie bardzo podstawowych umiejętności, jak nawiązywanie kontaktu wzrokowego, a następnie tych bardziej złożonych, jak wnioskowanie o stanach innych. Przedstawiona w niniejszej pracy hipoteza może być punktem wyjścia do planowania badań z udziałem osób zdrowych będących w wyniku indukcji w negatywnym nastroju, osób w remisji oraz w aktywnej fazie depresji ich umiejętności radzenia sobie z negatywnymi emocjami w zależności od posiadanych umiejętności społecznych, od spostrzeganego wsparcia społecznego. Wydaje się, że oswojenie przez badaczy tematu nieprzyjemnych emocji oraz badanie ich w sytuacjach w jakich najczęściej wymagają regulacji w sytuacjach społecznych może pozwolić na wypracowanie nowych modeli zaburzeń afektywnych oraz projektowanie interwencji skutecznie zapobiegającym nawrotom. Piśmiennictwo 10

11 Abu-Akel, A. (2003). A neurobiological mapping of theory of mind. Brain Research. Brain Research Reviews, 43(1), Retrieved from Abu-Akel, A., & Shamay-Tsoory, S. (2011). Neuroanatomical and neurochemical bases of theory of mind. Neuropsychologia, 49(11), doi: /j.neuropsychologia Adolphs, R. (2001). The neurobiology of social cognition. Current Opinion in Neurobiology, 11(2), Retrieved from Adolphs, R. (2006). How do we know the minds of others? Domain-specificity, simulation, and enactive social cognition. Brain Research, 1079(1), doi: /j.brainres Barnhofer, T., & Chittka, T. (2010). Cognitive reactivity mediates the relationship between neuroticism and depression. Behaviour Research and Therapy, 48(4), doi: /j.brat Beckes, L., & Coan, J. A. (2011). Social Baseline Theory : The Role of Social Proximity in Emotion and Economy of Action, 12, Brockmeyer, T., Holtforth, M. G., Pfeiffer, N., Backenstrass, M., Friederich, H.-C., & Bents, H. (2012). Mood regulation expectancies and emotion avoidance in depression vulnerability. Personality and Individual Differences, 53(3), doi: /j.paid Bylsma, L. M., Morris, B. H., & Rottenberg, J. (2008). A meta-analysis of emotional reactivity in major depressive disorder. Clinical Psychology Review, 28(4), doi: /j.cpr Bylsma, L. M., Taylor-Clift, A., & Rottenberg, J. (2011). Emotional reactivity to daily events in major and minor depression. Journal of Abnormal Psychology, 120(1), doi: /a Carl, J. R., Soskin, D. P., Kerns, C., & Barlow, D. H. (2013). Positive emotion regulation in emotional disorders: a theoretical review. Clinical Psychology Review, 33(3), doi: /j.cpr Chopra, K. K., Segal, Z. V, Buis, T., Kennedy, S. H., & Levitan, R. D. (2008). Investigating associations between cortisol and cognitive reactivity to sad mood provocation and the prediction of relapse in remitted major depression. Asian Journal of Psychiatry, 1(2), doi: /j.ajp Emery, N. J. (2000). The eyes have it: the neuroethology, function and evolution of social gaze. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 24(6), Retrieved from Gross, J. J., & Barrett, L. F. (2011). Emotion Generation and Emotion Regulation: One or Two Depends on Your Point of View. Emotion Review : Journal of the International Society for Research on Emotion, 3(1), doi: / Itier, R. J., & Batty, M. (2009). Neural bases of eye and gaze processing: the core of social cognition. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 33(6), doi: /j.neubiorev Joormann, J., Yoon, K. L., & Zetsche, U. (2007). Cognitive inhibition in depression. Applied and Preventive Psychology, 12(3), doi: /j.appsy

12 Kruijt, A.-W., Antypa, N., Booij, L., de Jong, P. J., Glashouwer, K., Penninx, B. W. J. H., & Van der Does, W. (2013). Cognitive reactivity, implicit associations, and the incidence of depression: a twoyear prospective study. PloS One, 8(7), e doi: /journal.pone Lau, M. a, Segal, Z. V, & Williams, J. M. G. (2004). Teasdale s differential activation hypothesis: implications for mechanisms of depressive relapse and suicidal behaviour. Behaviour Research and Therapy, 42(9), doi: /j.brat Liverant, G. I., Brown, T. a, Barlow, D. H., & Roemer, L. (2008). Emotion regulation in unipolar depression: the effects of acceptance and suppression of subjective emotional experience on the intensity and duration of sadness and negative affect. Behaviour Research and Therapy, 46(11), doi: /j.brat Morris, B. H., Bylsma, L. M., & Rottenberg, J. (2009). Does emotion predict the course of major depressive disorder? A review of prospective studies. The British Journal of Clinical Psychology / the British Psychological Society, 48(Pt 3), doi: / x Moulds, M. L., Kandris, E., Williams, A. D., Lang, T., Yap, C., & Hoffmeister, K. (2008). An investigation of the relationship between cognitive reactivity and rumination. Behavior Therapy, 39(1), doi: /j.beth Preiss, M., Kucerova, H., Lukavsky, J., Stepankova, H., Sos, P., & Kawaciukova, R. (2009). Cognitive deficits in the euthymic phase of unipolar depression. Psychiatry Research, 169(3), doi: /j.psychres Slavich, G. M., O Donovan, A., Epel, E. S., & Kemeny, M. E. (2010). Black sheep get the blues: a psychobiological model of social rejection and depression. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 35(1), doi: /j.neubiorev Van der Does, W. (2002). Cognitive reactivity to sad mood: structure and validity of a new measure. Behaviour Research and Therapy, 40(1), Retrieved from Van Rijsbergen, G. D., Bockting, C. L. H., Burger, H., Spinhoven, P., Koeter, M. W. J., Ruhé, H. G., Schene, A. H. (2013). Mood reactivity rather than cognitive reactivity is predictive of depressive relapse: a randomized study with 5.5-year follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 81(3), doi: /a Van Wingen, G. a, van Eijndhoven, P., Cremers, H. R., Tendolkar, I., Verkes, R. J., Buitelaar, J. K., & Fernández, G. (2010). Neural state and trait bases of mood-incongruent memory formation and retrieval in first-episode major depression. Journal of Psychiatric Research, 44(8), doi: /j.jpsychires Vanderhasselt, M. a, & De Raedt, R. (2009). Impairments in cognitive control persist during remission from depression and are related to the number of past episodes: an event related potentials study. Biological Psychology, 81(3), doi: /j.biopsycho