FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Transkrypt

1 Data i godzina wpływu formularza rekrutacyjnego: Podpis osoby przyjmującej formularz: Nr formularza rekrutacyjnego:... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Perspektywy Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Poddziałanie Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Zalecamy wypełnienie Formularza Rekrutacyjnego komputerowo, dopuszczalne jest wypełnienie ręcznie (wyłącznie drukowanymi literami, kolorem niebieskim lub czarnym). Wszystkie pola formularza muszą być wypełnione (z wyjątkiem pól zaznaczonych kolorem szarym), jeżeli dana pozycja nie dotyczy Kandydata/Kandydatkę, należy wpisać nie dotyczy. Wybraną odpowiedź w pytaniach zamkniętych należy zaznaczyć symbolem X. Formularz należy spiąć trwale, podpisać. Formularz należy dostarczyć osobiście, w formie papierowej, w terminie podanym w ogłoszeniu na stronie oraz w biurze projektu. Formularz można także wysłać pocztą na adres Biura Projektu ul. Bagatela 13, Warszawa a także przesłać pod numer faksu lub przesłać mailem pod adres: perspektywy@business-school.pl* *W przypadku przesłania formularza mailem lub faksem za dzień zgłoszenia uznaje się datę zarejestrowania formularza na serwerze/faksie. Formularz należy podpisać własnoręcznie w biurze projektu w uzgodnionym terminie. Brak uzupełnienia podpisu spowoduje odrzucenie zgłoszenia. CZĘŚĆ I. DANE PERSONALNE 1. Nazwisko i imię (imiona): 2. Data i miejsce urodzenia:

2 3. PESEL 4. NIP 5. Seria i numer dowodu osobistego:.. 6. Numer telefonu domowego (wraz z kierunkowym): Numer telefonu komórkowego: Adres poczty elektronicznej do kontaktu: 9. Adres zamieszkania: województwo:... powiat:... ulica:... nr domu/lokalu:... miejscowość:... kod pocztowy:... poczta:... obszar miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast) obszar wiejski (obszar położony poza granicami administracyjnymi miast) 10. Korespondencję proszę przesyłać na: adres zamieszania inny..

3 11. Wykształcenie brak podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) zasadnicze ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze)) pomaturalne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) wyższe (pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym) Proszę podać nazwę szkoły/uczelni, kierunek, specjalizację, rok ukończenia/planowanego ukończenia. 12. Zawód wyuczony w systemie szkolnym:. CZĘŚĆ II. INFORMACJE O STATUSIE KANDYDATA/KANDYDATKI NA DZIEŃ ZŁOŻENIA FORMULARZA REKRUTACYJNEGO 13. Kryteria kwalifikacyjne 1. osoba zameldowana w woj. mazowieckim, obszarze warszawskim (powiat garwoliński, grodziski, grójecki, legionowski, miński, nowodworski, otwocki, piaseczyński, pruszkowski, pułtuski, sochaczewski, warszawski zachodni, m.st. Warszawa, węgrowski, żyrardowski, wołomiński, wyszkowski) 2. osoba zameldowana na terenie innego powiatu 3. Płeć: kobieta mężczyzna

4 14. Status uczestnika* osoba bezrobotna, w tym: osoba długotrwale bezrobotna (osoba, która w przeciągu ostatnich 24 miesięcy była zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy przez co najmniej 12 miesięcy) osoba w wieku lata. osoba w wieku lata osoba nieaktywna zawodowo (osoba pozostająca bez zatrudnienia nie zarejestrowana w PUP), osoba pracująca, w tym: osoba zatrudniona w dużym przedsiębiorstwie (zatrudniające od 250 pracowników), osoba zatrudniona w średnim przedsiębiorstwie (zatrudniające od 50 do 249 pracowników oraz osiągające roczny obrót nie przekraczający równowartości 50 milionów euro, lub sumy aktywów bilansu na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości 50 milionów euro). osoba zwolniona : nie dawniej niż 6 miesięcy przed przystąpieniem do projektu dawniej niż 6 miesięcy przed przystąpieniem do projektu osoba zagrożona zwolnieniem lub przewidziana do zwolnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy chcę prowadzić własną działalność gospodarczą i: w okresie 12 miesięcy przed przystąpieniem do projektu nie prowadziłem/am działalności gospodarczej lub nie byłem/am zarejestrowany/a w KRS/EDG w okresie 12 miesięcy przed przystąpieniem do projektu prowadziłem/am działalność gospodarczą lub byłem/am zarejestrowany/a w KRS/EDG chcę podjąć zatrudnienie na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej Wybieram następujące szkolenie zawodowe: Projektant grafiki stron Internetowych Bukieciarz Florysta/ka Przedstawiciel handlowy z prawem jazdy kategorii B Kucharz cukiernik *należy zaznaczyć znakiem X tylko odpowiedzi dotyczące kandydata/kę. Poprawność odpowiedzi będzie weryfikowana na podstawie zaświadczeń przedłożonych przez kandydata/kę.

5 15. Informacje dotyczące osoby, która już prowadziła działalność gospodarczą: dotyczy nie dotyczy Branża:. Data rozpoczęcia działalności:. Data zakończenia działalności:.. Przyczyny zakończenia działalności: Informacja dotycząca osób planujących prowadzenie działalności gospodarczej (nie wypełniają osoby chcące dzięki udzielonemu wsparciu podjąć zatrudnienie na umowę o pracę lub cywilnoprawną): Opis planowanej działalności gospodarczej:..

6 Ukończone szkolenia oraz kursy, związane z planowaną działalnością, opis ewentualnych predyspozycji do prowadzenia działalności gospodarczej:. 17. Poniżej proszę opisać swoje doświadczenie zawodowe: Okres zatrudnienia (data) Nazwa firmy Zawód wykonywany Zakres zadań

7 CZĘŚĆ III. INFORMACJE O UZYSKANEJ DOTACJI INWESTYCYJNEJ LUB POMOCY PUBLICZNEJ W ramach działania 2.5 Promocja przedsiębiorczości ZPORR dotyczy Jeżeli dotyczy kwota uzyskanej pomocy oraz cel pomocy, data otrzymania: nie dotyczy W ramach środków przyznanych przez Powiatowy Urząd Pracy na podjęcie działalności gospodarczej dotyczy nie dotyczy

8 Jeżeli dotyczy kwota uzyskanej pomocy oraz cel pomocy, data otrzymania: W ramach środków POKL z Działania 6.2 lub Poddziałania na podjęcie działalności gospodarczej dotyczy Jeżeli dotyczy kwota uzyskanej pomocy oraz cel pomocy, data otrzymania: nie dotyczy..... W ramach środków PROW oś 3 Jakość życia na obszarach wiejskich i różnicowanie gospodarki wiejskiej dotyczy nie dotyczy Jeżeli dotyczy kwota uzyskanej pomocy oraz cel pomocy, data otrzymania:....

9 CZĘŚĆ IV. DODATKOWE INFORMACJE O PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ WSTĘPNY BUSINESS PLAN (nie wypełniają osoby chcące dzięki udzielonemu wsparciu podjąć zatrudnienie na umowę o pracę lub cywilnoprawną) 18. Powody decyzji o założeniu własnej działalności gospodarczej Rodzaj planowanej działalności gospodarczej, w tym: Miejsce wykonywania działalności:.... Forma prawna działalności:.. Określenie wykonywanej działalności wg Polskiej Klasyfikacji Działalności (numer + nazwa) zgodnie z PKD 2007 Wielkość planowanego zatrudnienia:

10 20. Posiadany stan wiedzy na temat zasad prowadzenia działalności gospodarczej (księgowości, wybór formy opodatkowania, rozliczenia z ZUS oraz Urzędem Skarbowym itp.) brak znajomości, słaby, przeciętny, dobry, bardzo dobry. 21. Rynek na jakim firma będzie działała Najważniejsze usługi / produkty / towary oferowane w ramach planowanej działalności gospodarczej.

11 23. Charakterystyka odbiorców usług / produktów / towarów oferowanych w ramach planowanej działalności gospodarczej. 24. Posiadane zasoby (lokal, maszyny, środki pieniężne, itp.) przeznaczone dla planowanej działalności

12 25. Posiadane doświadczenie / wykształcenie, które będzie przydatne do prowadzenia działalności gospodarczej Specyfikacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania (wydatki inwestycyjne) Lp. Nazwa środka trwałego, aktywa obrotowego lub wartości niematerialnej i prawnej Jednostka miary - ilość Cena zakupu brutto (zł) Źródła finansowania Środki wnioskowane (zł) Środki własne (zł)

13 RAZEM:

14 27. Uzasadnienie konieczności dokonania zakupów wymienionych w specyfikacji oraz sposób ich wykorzystania przy prowadzeniu działalności gospodarczej W TYM OPIS SPOSOBU PLANOWANYCH DZIAŁAŃ REKLAMOWYCH (nr pozycji opis) 28. Opis konkurencji (na rynku lokalnym).

15 29. Mocne strony przedsięwzięcia. 30. Zagrożenia, które mogą utrudnić realizację przedsięwzięcia i sposoby ich przezwyciężania. 31. Źródła informacji o projekcie. Internet Ulotka Plakat Ogłoszenie prasowe Biuro Projektu Inne Świadomy/Świadoma odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte w złożonym przeze mnie formularzu rekrutacyjnym są zgodne z prawdą Miejscowość i data Podpis czytelny Kandydata/Kandydatki do udziału w projekcie

16 CZĘŚĆ V. Formularza Rekrutacyjnego - Wymagane załączniki 1. Kserokopia dowodu osobistego potwierdzona za zgodność z oryginałem przez osobę Kandydata/Kandydatkę do udziału w projekcie. 2. Oświadczenie o nieprowadzeniu zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie ostatnich 12 miesięcy przed dniem przystąpienia do Projektu /jeśli dotyczy/ 3. Oświadczenie o niekaralności za przestępstwa skarbowe oraz o korzystaniu z pełni praw publicznych i posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych. 4. Oświadczenie o niekorzystaniu ze środków na podjęcie działalności gospodarczej z Funduszu Pracy, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VI, Działanie 6.2,Priorytet VIII, Poddziałanie , oraz o niekorzystaniu ze zwrotu części kosztów kwalifikowanych w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich Oś 3. Jakość życia na obszarach wiejskich i różnicowanie gospodarki wiejskiej 5. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji projektu. 6. Oświadczenie o niekorzystaniu z pomocy de minimis. 7. Oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis. 8. Oświadczenie o niepozostawaniu w stosunku pracy lub innym u Instytucji Realizującej (Business School) 9. Oświadczenie o zamieszkaniu na terenie województwa mazowieckiego 10. Oświadczenie o zapoznaniu się i akceptacji warunków zawartych w Regulaminie Rekrutacji i Regulaminie Projektu. 11. Oświadczenie o zobowiązaniu się do podjęcia działalności gospodarczej w obszarze niezwiązanym bezpośrednio z działalnością przedsiębiorstwa, z którym kandydat współpracuje. 12. Oświadczenie o prawdziwości danych zawartych w formularzu rekrutacyjnym.

17 13. Jeżeli dotyczy zaświadczenie z KRUS potwierdzające status rolnik a lub domownika. 14. Zaświadczenie z właściwego PUP potwierdzające posiadanie statusu osoby bezrobotnej /jeżeli dotyczy/. 15. Zaświadczenie pracodawcy, że przechodzi procesy adaptacyjne lub modernizacyjne /jeżeli dotyczy/ 16. Zaświadczenie pracodawcy o zagrożeniu zwolnienia lub przewidywanym zwolnieniu z przyczyn dotyczących zakładu pracy, 17. Zaświadczenie o zwolnieniu nie dalej jak 6 miesięcy przed przystąpieniem do projektu /jeżeli dotyczy, np. oświadczenie pracodawcy o wypowiedzeniu umowy/ Miejscowość i data Podpis czytelny Kandydata/Kandydatki do udziału w projekcie

18 Załącznik nr 2 do Formularza Rekrutacyjnego Oświadczenie Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a.. (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer) wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że nie prowadziłam/em zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu Miejscowość i data Podpis czytelny Kandydata/Kandydatki do udziału w projekcie

19 Załącznik nr 3 do Formularza Rekrutacyjnego Oświadczenie Ja niżej podpisany/a.. (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer). wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż nigdy nie byłem/am karany/a za przestępstwo skarbowe oraz w pełni korzystam z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych Miejscowość i data Podpis czytelny Kandydata/Kandydatki do udziału w projekcie

20 Załącznik nr 4 do Formularza Rekrutacyjnego Oświadczenie Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer) wydanym przez. świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż nie korzystam z jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej z Funduszu Pracy oraz w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia, Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki, Poddziałanie Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie i nie otrzymałem/am zwrotu części kosztów kwalifikowanych w ramach Program Rozwoju Obszarów Wiejskich Oś 3. Jakość życia na obszarach wiejskich i różnicowanie gospodarki wiejskiej Miejscowość i data Podpis czytelny Kandydata/Kandydatki do udziału w projekcie

21 Załącznik nr 5 do Formularza Rekrutacyjnego OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu Perspektywy realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administrowaniem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Perspektywy, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach POKL 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Perspektywy, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach POKL 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania Miejscowość i data Podpis czytelny Kandydata/Kandydatki do udziału w projekcie

22 Załącznik nr 6 do Formularza Rekrutacyjnego Oświadczenie Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a.. (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer) wydanym przez oświadczam, że w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych firma, której byłem/am właścicielem nie otrzymała pomocy de minimis UWAGA: Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz. 1291) za niewykonanie lub nienależyte wykonanie obowiązków dotyczących informacji o pomocy publicznej, o których mowa w art. 21 ust. 2 oraz art. 39 Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości euro Miejscowość i data Podpis czytelny Kandydata/Kandydatki do udziału w projekcie

23 Załącznik nr 7 do Formularza Rekrutacyjnego OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS I Nazwa podmiotu udzielającego pomocy publicznej II Numer identyfikacji podatkowej (NIP) podmiotu udzielającego pomocy publicznej III Siedziba i adres podmiotu udzielającego pomocy publicznej Oświadcza się, że pomoc publiczna udzielona w dniu... na podstawie... 1 I Imię i nazwisko albo firma beneficjenta pomocy II Numer identyfikacji podatkowej (NIP) beneficjenta pomocy III Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres beneficjenta pomocy o wartości brutto....zł stanowiącej równowartość... euro 2 jest pomocą de minimis, spełniającą warunki określone w... 3 (imię i nazwisko) (data i podpis) 1 Należy podać pełną podstawę prawną udzielenia pomocy. 2 Należy podać wartość pomocy w euro zgodnie z przepisami w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach. 3 Należy podać właściwe rozporządzenie Komisji Europejskiej dotyczące stosowania art. 87 i 88 TWE do pomocy de minimis

24 Załącznik nr 8 do Formularza Rekrutacyjnego Oświadczenie Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a.. (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer) wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, a) że nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowa zlecenie, umowa o dzieło lub inne) u Instytucji Realizującej ( Business School Sp. Jawna) i instytucjami wobec niego nadrzędnymi lub wykonawcą działań w ramach projektu 4... Miejscowość i data Podpis czytelny Kandydata/Kandydatki do udziału w projekcie 4 instytucje nadrzędne Wojewódzki Urząd Pracy, MRR; wykonawcy w ramach projektu personel Beneficjenta lub Partnera wykonawcy w ramach projektu personel Beneficjenta lub Partnera realizujący poszczególne zadania. Aktualna informacja o personelu dostępna będzie w biurze projektu Partnera realizujący poszczególne zadania. Aktualna informacja o personelu dostępna będzie w biurze projektu

25 Załącznik nr 9 do Formularza Rekrutacyjnego OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a.. (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym.. (seria i numer) wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż zamieszkuję na terenie województwa mazowieckiego, obszar warszawski... Miejscowość i data.... Podpis czytelny Kandydata/Kandydata do udziału w projekcie

26 Załącznik nr 10 do Formularza Rekrutacyjnego Oświadczenie Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a.. (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer) wydanym przez. oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję warunki zawarte w Regulaminie Rekrutacji Uczestników oraz Regulaminie Projektu Perspektywy realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki... Miejscowość i data.... Podpis czytelny Kandydata/Kandydata do udziału w projekcie

27 Załącznik nr 11 do Formularza Rekrutacyjnego OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a.. (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym.. (seria i numer) wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że: 1) nie jestem osobą współpracującą 5 z osobą prowadzącą działalność gospodarczą 2) jestem osobą współpracującą z osobą prowadzącą działalność gospodarczą, lecz zobowiązuję się do podjęcia działalności gospodarczej w obszarze niezwiązanym bezpośrednio z działalnością przedsiębiorstwa, z którym współpracuję... Miejscowość i data.... Podpis czytelny Kandydata/Kandydata do udziału w projekcie 5 Zgodnie z ustawą o ZUS za osobę współpracującą uważa się dzieci własne jeżeli pozostają z rodzicami we wspólnym gospodarstwie domowym i współpracują przy prowadzeniu działalności; nie dotyczy to osób, z którymi została zawarta umowa o pracę w celu przygotowania zawodowego

28 Załącznik nr 12 do Formularza Rekrutacyjnego OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a.. (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym.. (seria i numer) wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu rekrutacyjnym są prawdziwe... Miejscowość i data.... Podpis czytelny Kandydata/Kandydata do udziału w projekcie