Projekt współfinansowany przez Szwajcarię w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej

Transkrypt

1 FORMULARZ REKRUTACYJNY dla osób fizycznych zamierzających rozpocząć działalność gospodarczą na obszarach wiejskich, uczestniczących w Projekcie: EUROszansa dla Lubelszczyzny budowanie konsensusu społecznego na rzecz zrównoważonego rozwoju subregionu w krajobrazie kulturowym trójkąta turystycznego: Nałęczów - Puławy Kazimierz Dolny Data i godzina wpływu Formularza Rekrutacyjnego Podpis osoby przyjmującej Formularz Rekrutacyjny Numer w rejestrze Formularza Rekrutacyjnego UWAGA! Formularz Rekrutacyjny prosimy wypełnić czytelnie drukowanymi literami!

2 A. DANE PODSTAWOWE UCZESTNIKA 1. Nazwisko 2. Imię (imiona) Kobieta Mężczyzna 3. Data i miejsce urodzenia.. r. w _ 4. PESEL 5. Seria i numer dowodu osobistego 6. Wykształcenie: brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne (średnie) pomaturalne wyższe B. DANE TELEADRESOWE UCZESTNIKA Adres zameldowania 7. Ulica 8. Nr budynku 9. Nr lokalu 10. Miejscowość 11. Kod pocztowy Gmina 13. Powiat 14. Województwo 15. Obszar: miejski wiejski 16. Tel. 17. Kom

3 Adres zamieszkania (wypełnić jeśli inny niż adres zameldowania) 19. Ulica 20. Nr budynku 21. Nr lokalu 22. Miejscowość 23. Kod pocztowy Gmina 25. Powiat 26. Województwo 27. Obszar: miejski wiejski C. STATUS UCZESTNIKA NA RYNKU PRACY (zaznacz odpowiednie) 28. Bezrobotny TAK NIE w tym: osoba długotrwale bezrobotna 29. Nieaktywny zawodowo TAK NIE w tym: osoba ucząca się lub kształcąca 30. Zatrudniony TAK NIE w tym: rolnik, domownik rolnika samozatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie w dużym przedsiębiorstwie w administracji publicznej w organizacji pozarządowej D. DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE UCZESTNIKA POTRZEBNE DO PROWADZENIA DZIAŁALNOSCI GOSPODARCZEJ 31. Wykształcenie zawodowe/ wykonywany zawód

4 32. Proszę krótko opisać ukończone szkolenia i kursy zawodowe przydatne w prowadzeniu działalności gospodarczej (jeżeli dotyczy) Proszę krótko opisać dotychczasowe doświadczenie zawodowe związane z planowaną działalnością gospodarczą (jeżeli dotyczy) Czy była prowadzona działalność gospodarcza? TAK NIE 35. Proszę krótko opisać rodzaj działalności, kod PKD, przyczynę rezygnacji z prowadzenia działalności gospodarczej (jeżeli w pkt. 34 zaznaczono TAK)

5 E. INFORMACJE O PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 36. Czy planowana działalność gospodarcza jest związana z rozwojem turystyki na obszarach wiejskich? 37. Proszę krótko opisać planowaną działalność gospodarczą i jej związek z turystyką (najważniejsze oferowane usługi/ produkty/ towary, charakterystyka odbiorców usług/ produktów/ towarów) 38. Proszę podać numer PKD oraz wskazać miejsce wykonywania planowanej działalności gospodarczej NIE TAK, w tym: turystyka wiejska turystyka kulturowa turystyka sportowa/rekreacyjna inne. ekoturystyka produkt turystyczny rzemiosło/rękodzieło 39. Proszę krótko wskazać szanse na realizację planowanego przedsięwzięcia (znajomość lokalnego rynku itp.)

6 F. Planowane wydatki inwestycyjne związane z podjęciem działalności gospodarczej 40. Posiadane zasoby (ludzkie, lokalowe, sprzętowe, wkład własny finansowy itp.) potrzebne do rozpoczęcia planowanej działalności gospodarczej Proszę podać szacunkową wielkość nakładów finansowych potrzebnych do uruchomienia i prowadzenia planowanej działalności gospodarczej? 42. Wstępna specyfikacja planowanych głównych wydatków inwestycyjnych zgodna z opisem działalności gospodarczej 43. Planowane zatrudnienie początkowe

7 G. ŹRÓDŁA INFORMACJI O PROJEKCIE Internet Ulotka Plakat Ze szkoleń Ogłoszenie prasowe Ogłoszenie radiowe Biuro projektu Inne. Oświadczam, że powyższe dane złożone w Formularzu Rekrutacyjnym są zgodne z prawdą. (Czytelny podpis Kandydata do udziału w projekcie)

8 H. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA REKRUTACYJNEGO 1) Potwierdzona za zgodność kserokopia dowodu osobistego (Zał. nr 1). 2) o zamieszkaniu (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego) na terenie objętym wsparciem, o którym mowa w 1 pkt. 4 Regulaminu Rekrutacji (Zał. nr 2). 3) o korzystaniu z pełni praw publicznych i posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych (Zał. nr 3). 4) o niekaralności za przestępstwa skarbowe w rozumieniu Kodeksu Karnego (Zał. nr 4). 5) o nieprowadzeniu zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie ostatnich 12 miesięcy przed dniem przystąpienia do Projektu (Zał. nr 5). 6) o niekorzystaniu obecnie z innych dostępnych środków publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej (Zał. nr 6). 7) o niepozostawaniu w stosunku pracy lub w innej formie zatrudnienia (umowy cywilnoprawnej, umowy agencyjnej itp.) z podmiotami realizującymi Projekt, w tym Powiatem Puławskim, Lokalną Grupą Działania Zielony Pierścień, Lubelskim Ośrodkiem Doskonalenia Rolniczego w Końskowoli oraz Lubelskim Ośrodkiem Samopomocy (Zał. nr 7). 8) o niepozostawaniu wspólnikiem lub komplementariuszem w spółce osobowej (Zał. nr 8). 9) o niepozostawaniu członkiem spółdzielni utworzonej na podstawie prawa spółdzielczego, z wyłączeniem osoby będącej członkiem spółdzielni oszczędnościowopożyczkowej (banku spółdzielczego) oraz spółdzielni budownictwa mieszkaniowego, która nie osiąga przychodu z tytułu członkostwa w spółdzielni (Zał. nr 9). 10), że Kandydat nie zmieni swojego statusu na rynku pracy, od dnia podpisania Formularza Rekrutacyjnego do dnia podpisania Deklaracji uczestnictwa w Projekcie oraz Umowy o świadczenie usług szkoleniowo-doradczych (Zał. nr 10). 11) o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz udostępnianie swojego wizerunku na potrzeby realizacji Projektu (Zał. nr 11). 12) o niekorzystaniu z pomocy publicznej de minimis (Zał. nr 12). 13) o zapoznaniu się i akceptacji warunków zawartych w Regulaminie Rekrutacji (Zał. nr 13).

9 14) Jeżeli dotyczy - zaświadczenie z KRUS potwierdzające posiadanie statusu rolnika lub domownika rolnika (Zał. nr 14). 15) Jeżeli dotyczy - zaświadczenie z właściwego powiatowego urzędu pracy potwierdzający posiadanie statusu osoby bezrobotnej (Zał. nr 15).

10 Załącznik nr 2 do Formularza Rekrutacyjnego o zamieszkaniu na terenie objętym wsparciem Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a wydanym przez. że zamieszkuję (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego) na terenie objętym wsparciem, który obejmuje powiat puławski (gminy: Baranów, Janowiec, Kazimierz Dolny, Końskowola, Kurów, Markuszów, Nałęczów, Puławy, Wąwolnica i Żyrzyn) oraz gmine Wojciechów w powiecie lubelskim.

11 Załącznik nr 3 do Formularza Rekrutacyjnego o korzystaniu z praw publicznych i posiadaniu zdolności do czynności prawnych Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a wydanym przez. że korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.

12 Załącznik nr 4 do Formularza Rekrutacyjnego o niekaralności za przestępstwa skarbowe Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a wydanym przez. że nie byłem karany za przestępstwa skarbowe w rozumieniu Kodeksu Karnego.

13 Załącznik nr 5 do Formularza Rekrutacyjnego o nieprowadzeniu zarejestrowanej działalności gospodarczej Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a wydanym przez. że nie prowadziłem/am zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu EUROszansa dla Lubelszczyzny budowanie konsensusu społecznego na rzecz zrównoważonego rozwoju subregionu w krajobrazie kulturowym trójkąta turystycznego: Nałęczów - Puławy Kazimierz Dolny realizowanego w ramach Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy.

14 Załącznik nr 6 do Formularza Rekrutacyjnego o niekorzystaniu z innych środków publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a wydanym przez. że obecnie nie korzystam z innych dostępnych środków publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej.

15 Załącznik nr 7 do Formularza Rekrutacyjnego o niepozostawaniu w zatrudnieniu z podmiotami realizującymi Projekt Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a wydanym przez. że nie pozostaję w stosunku pracy lub w innej formie zatrudnienia (umowy cywilnoprawnej, umowy agencyjnej itp.) z podmiotami realizującymi Projekt, w tym Powiatem Puławskim, Lokalną Grupą Działania Zielony Pierścień, Lubelskim Ośrodkiem Doskonalenia Rolniczego w Końskowoli oraz Lubelskim Ośrodkiem Samopomocy.

16 Załącznik nr 8 do Formularza Rekrutacyjnego o niepozostawaniu wspólnikiem lub komplementariuszem w spółce osobowej Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a wydanym przez. że nie pozostaję wspólnikiem lub komplementariuszem w spółce osobowej.

17 Załącznik nr 9 do Formularza Rekrutacyjnego o niepozostawaniu członkiem spółdzielni Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a wydanym przez. że nie pozostaje członkiem spółdzielni utworzonej na podstawie prawa spółdzielczego, z wyłączeniem osoby będącej członkiem spółdzielni oszczędnościowo-pożyczkowej (banku spółdzielczego) oraz spółdzielni budownictwa mieszkaniowego, która nie osiąga przychodu z tytułu członkostwa w spółdzielni.

18 Załącznik nr 10 do Formularza Rekrutacyjnego o niezmienieniu statusu na rynku pracy Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a wydanym przez. że nie zmienię swojego statusu na rynku pracy, od dnia podpisania Formularza Rekrutacyjnego do dnia podpisania Deklaracji uczestnictwa w Projekcie oraz Umowy o świadczenie usług szkoleniowodoradczych.

19 Załącznik nr 11 do Formularza Rekrutacyjnego o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz udostępnianie wizerunku Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a wydanym przez. że wyrażam zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz udostępnianie swojego wizerunku na potrzeby realizacji Projektu.

20 Załącznik nr 12 do Formularza Rekrutacyjnego o niekorzystaniu z pomocy publicznej de minimis Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a wydanym przez. że nie korzystałem z pomocy publicznej de minimis

21 Załącznik nr 13 do Formularza Rekrutacyjnego o zapoznaniu się i akceptacji Regulaminu Rekrutacji Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a wydanym przez. że zapoznałem się i akceptację warunki zawarte w Regulaminie Rekrutacji.