OPIEKUN WYPEŁNIAJĄCY ANKIETĘ: a) Ojciec b) Matka c) Inny opiekun (proszę wpisać )

Transkrypt

1 Drodzy Rodzice, Opiekunoie! Poniżej przed Państem znajduje się ankieta oceniająca aktyność fizyczną, nayki żyienioe oraz stan zdroia populacji dzieci. Ankieta jest całkoicie anonimoa, a jej ypełnienie nie poinno zająć dłużej niż 5 minut. Proszę udzielić odpoiedzi na każde z pytań dotyczących Państa dziecka. OPIEKUN WYPEŁNIAJĄCY ANKIETĘ: a) Ojciec b) Matka c) Inny opiekun (proszę pisać ) DANE PODSTAWOWE Pomiar antropometryczny przeproadzony przez pielęgniarkę szkolną (proszę pisać odpoiednio artości oznaczone dla agi i zrostu dziecka) Waga (kg). Wzrost (cm).. Wiek dziecka Płeć (K/M). Miejsce zamieszkania: 1. Wrocła 2. Duże miasto (100 tys. mieszkańcó i poyżej) 3. Średnie miasto ( tys. mieszkańcó) 4. Małe miasto (poniżej 20 tys. mieszkańcó) 5. Wieś AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA 1A. Ile razy ciągu ostatniego tygodnia dziecko było aktyne fizycznie poza zajęciami W-F (tzn. ykonyało przynamniej 45 minut dziennie czynność ziększającą ydatek energetyczny organizmu, przyspieszającą akcję serca i oddech): a) mniej niż 1x/ a) 1-2x/ b) 3-4x/ c) 5-6x/ d) 7 i ięcej razy/ 1B. Czy dziecko uczestniczy zajęciach W-F: a) tak b) nie (proszę podać dlaczego.) c) jest zolnione (proszę podać dlaczego )

2 2. Jak często dziecko ykonuje następujące czynności (proszę zaznaczyć krzyżykiem każdym ierszu i podać ostatniej kolumnie ile minut tygodnioo dziecko przeznacza na poszczególne aktyności): Rzadziej niż raz 1-2 razy 3-4 razy 5-6 razy Codziennie Wcale Ile minut tygodnioo Bieganie Spacer Jazda na roerze Jazda na deskorolce, hulajnodze Płyanie Taniec Sztuki alki Prace domoe (sprzątanie, odkurzanie) Gry zespołoe (piłka nożna, siatkóka, koszykóka) Inne (proszę podać jakie) 3. Ile godzin dziennie dziecko średnio spędza poza domem, szkołą (na olnym poietrzu) dni szkolne, przy umiarkoanej temperaturze poietrza: a) mniej niż godzinę dziennie b) 1-2 godziny dziennie c) 3-4 godziny dziennie d) 5 i ięcej godzin dziennie e) dziecko ogólne nie spędza czasu na śieżym poietrzu

3 4. Ile godzin dziennie dziecko średnio spędza poza domem, szkołą (na olnym poietrzu) eekend/dni olne, przy umiarkoanej temperaturze poietrza: a) mniej niż godzinę dziennie b) 1-2 godziny dziennie c) 3-4 godziny dziennie d) 5 i ięcej godzin dziennie e) dziecko ogólne nie spędza czasu na śieżym poietrzu 5. Ile godzin dziennie dziecko spędza przy komputerze (np. grając gry komputeroe), przed teleizorem lub użyając telefonu komórkoego dni szkolne: a) mniej niż godzinę dziennie b) 1-2 godziny dziennie c) 3-4 godziny dziennie d) 5 i ięcej godzin dziennie e) dziecko ogólne nie spędza czasu przed komputerem, teleizorem, nie użya telefonu komórkoego 6. Ile godzin dziennie dziecko spędza przy komputerze (np. grając gry komputeroe), przed teleizorem lub użyając telefonu komórkoego eekend/dni olne: a) mniej niż godzinę dziennie b) 1-2 godziny dziennie c) 3-4 godziny dziennie d) 5 i ięcej godzin dziennie e) dziecko ogólne nie spędza czasu przed komputerem, teleizorem, nie użya telefonu komórkoego 7. Ile średnio godzin na dobę dziecko śpi (proszę podać orientacyjny przedział godzinoy od do ): o Ilość godzin snu na dobę: o Przedział czasoy snu: od godziny.do godziny NAWYKI ŻYWIENIOWE 8. Ile posiłkó dziennie dziecko spożya: a) 1-2 b) 3 c) 4-5 d) >5 9. Czy dziecko podjada między posiłkami: o Jeśli TAK, proszę podać przykładoą przekąskę..

4 10. Czy dziecko codziennie spożya domu śniadanie? o Jeśli TAK, proszę podać przykładoy posiłek. 11. Czy dziecko spożya dodatkoo posiłki inne niż te przygotoane domu, szkole, przedszkolu, żłobku? o Jeśli TAK, proszę podać przykładoy posiłek 12. Ile godzin przed snem dziecko spożya ostatni posiłek (proszę pisać): Proszę podać 3 ulubione posiłki dziecka: a).. b). c).. jak często dziecko spożya ymienione posiłki?. x/ 14. Czy dziecko pozostaje na diecie (proszę zakreślić praidłoą odpoiedź): a) Bezglutenoej: TAK/NIE (jeśli tak, to od kiedy?...) b) Eliminacyjnej z uagi na alergie: TAK/NIE (jeśli tak, proszę pisać rodzaj diety eliminacyjnej i od kiedy dziecko jest na diecie.) c) Redukcyjnej z uagi na próbę odchudzania: TAK/NIE (jeśli tak, to od kiedy?...) d) Innej: TAK/NIE (jeśli tak, proszę pisać rodzaj diety i od kiedy dziecko jest na diecie.)

5 15. Jak często dziecko spożya następujące posiłki (proszę zaznaczyć krzyżykiem): Warzya Ooce Ziemniaki Mleko i produkty mleczne (jogurty, taróg, kefir, maślanka, sery) Pieczyo ciemne, żytnie razoe, kasze Pieczyo pszenne, kajzerki, bułki, biały ryż Ryby Mięso drobioe (kurczak, indyk, kaczka) Mięso czerone (ołoina, ieprzoina) Wyroby ędliniarskie (paróki, ędliny, kiełbaski, pasztety) Jaja Słodycze (czekolada, cukierki, lody, batoniki, ciasta, pączki, torty) Przekąski słone (chipsy, popcorn, orzeszki solone) Nigdy 1-3 razy miesiącu 1-2 razy 3-4 razy 5-6x Codziennie, raz dziennie Codziennie, kilka razy dziennie Ile mililitró/litró napoju dziennie Coca-cola lub

6 inne napoje gazoane Soki oocoe Napoje oocoe, słodzone (także smakoe ody mineralne) Woda (mineralna, źródlana niegazoana lub gazoana) Fast food (np. hamburgery, pizza, frytki, posiłki seroane np. MacDonald s) CHOROBY LARYNGOLOGICZNE: 1. Czy dziecko choruje na obturacyjny bezdech senny/zespół bezdechu sennego: c) NIE WIEM 2. Czy dziecko choruje/choroało na ysiękoe zapalenie ucha środkoego: o Jeśli TAK, ile epizodó ysiękoego zapalenia ucha środkoego ystąpiło u dziecka?... o Czy ysiękoe zapalenie ucha środkoego było jednostronne czy obustronne?... o Czy dziecko miało założone dreny uszne? (TAK/NIE). 3. Czy dziecko przebyło ostre zapalenie ucha środkoego: o Jeśli TAK, ile razy?...

7 4. Czy u dziecka ystępuje niedosłuch: o Jeśli TAK, jaki rodzaj niedosłuchu? (przeodzenioy/odbiorczy/nie iem) 5. Czy u dziecka ystępuje/ystępoał przerost migdałka gardłoego ( trzeciego migdałka )? 6. Czy u dziecka ystępuje/ystępoał przerost migdałkó podniebiennych ( migdałkó bocznych )? 7. Czy dziecko było operoane z poodu przerostu trzeciego migdałka (gardłoego)? 8. Czy dziecko było operoane z poodu przerostu migdałkó podniebiennych: 9. Czy ystąpiły jakieś poikłania po yżej ymienionych operacjach: o Jeśli TAK, jakie? Czy u dziecka ystępoały zapalenia zatok? o Jeśli TAK, ile razy? Czy u dziecka ystępuje alergiczny nieżyt nosa? 12. Czy dziecko ma alergie? o Jeśli TAK, proszę podać na co?...

8 INNE CHOROBY WYSTĘPUJĄCE U DZIECKA 1. Nadciśnienie tętnicze: 2. Cukrzyca typu 1: 3. Cukrzyca typu 2: 4. Stłuszczenie ątroby: 5. Choroba nerek:, jeśli TAK proszę podać jaka.. 6. Astma: 7. Choroby układu mięśnioo-szkieletoego: o Jeśli TAK, proszę podać jakie Epilepsja (padaczka): 9. Zespoły genetyczne : a) Zespół Dona: TAK/NIE (proszę zakreślić łaścią odpoiedź) b) Zespół Turnera: TAK/NIE (proszę zakreślić łaścią odpoiedź) c) Zespół Prader-Willi: TAK/NIE (proszę zakreślić łaścią odpoiedź) d) Zespół Bardet-Biedl: TAK/NIE (proszę zakreślić łaścią odpoiedź) e) Zespół Cohen: TAK/NIE (proszę zakreślić łaścią odpoiedź) f) Zespół Carpenter: TAK/NIE (proszę zakreślić łaścią odpoiedź) 10. Niedoczynność tarczycy:

9 11. Inne choroby: o Jeśli TAK, proszę podać jakie 12. Czy dziecko przyjmuje jakieś leki: o Jeśli TAK, proszę podać jakie. DZIĘKUJĘ!