INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA DRUKÓW ZGŁOSZEŃ ROSZCZEŃ

Transkrypt

1 INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA DRUKÓW ZGŁOSZEŃ ROSZCZEŃ Zasady ogólne: 1. Formularze zgłoszeń roszczeń mają zastosowanie we wszystkich ubezpieczeniach PZU Życie SA odpowiednio do rodzaju zdarzenia. 2. W druku zgłoszenia należy wpisać numer umowy ubezpieczenia tj. numer polisy, potwierdzenia zawarcia umowy, itp. W ubezpieczeniach prowadzonych z funduszami należy podać numer rachunku udziałów, a w przypadku umowy IKE PZU Życie numer rachunku IKE. 3. Na jednym druku można zgłosić kilka zdarzeń, np. na druku Zgłoszenie zdarzenia medycznego : pobyt w szpitalu, operację chirurgiczną, złamanie kości, pod warunkiem, że zgłoszenie dotyczy tej samej umowy. 4. Wszystkie druki zgłoszeń powinny być czytelnie podpisane przez osobę zgłaszającą roszczenie, której dane znajdują się w części DANE DOTYCZĄCE lub DANE DOTYCZĄCE ZGŁASZAJACEGO. 5. Na każdym druku zgłoszenia zdarzenia należy przystawić pieczęcie firmowe i imienne jednostki PZU Życie SA/ osoby upoważnionej przez ubezpieczający zakład, przyjmującej zgłoszenie wraz z datą przyjęcia zgłoszenia. 6. Jeśli zdarzy się pomyłka w wypełnionych danych: błędną daną należy przekreślić, właściwą wpisać powyżej i postawić parafkę, poprawę pomyłki parafuje zgłaszający roszczenie i pracownik PZU Życie SA przyjmujący zgłoszenie. DRUK ZDARZENIE Zgłoszenie urodzenia dziecka Zgłoszenie zgonu Zgłoszenie zdarzenia medycznego Zgłoszenie trwałego uszczerbku Urodzenie dziecka/ zgłoszenie martwo urodzonego dziecka Zgon Zdarzenie medyczne (np. pobyt w szpitalu, choroba, operacja chirurgiczna, trwałe inwalidztwo, złamanie kości, niezdolność do ) Trwały uszczerbek na zdrowiu Osobą zgłaszającą roszczenie jest: 1. Uprawniony do z tytułu zdarzenia, np.: ubezpieczony; cesjonariusz; komornik; uposażone dziecko w ubezpieczeniach zaopatrzenia dzieci lub posagowych; uposażony w przypadku z tytułu śmierci ubezpieczonego/ oszczędzającego; dziecko ubezpieczonego w przypadku z tytułu osierocenia dziecka; prawny spadkobierca. 2. Osoba upoważniona przez uprawnionego do, np.: pełnomocnik uprawnionego do w tym przypadku konieczne jest załączenie pełnomocnictwa uprawnionego, rodzic albo opiekun prawny, jeżeli do uprawnione jest małoletnie dziecko strona 1 z 5

2 ZGŁOSZENIE URODZENIA DZIECKA Druk należy wypełnić w celu zgłoszenia: urodzenia dziecka lub martwo urodzonego dziecka. W przypadku martwo urodzonego dziecka nie należy wypełniać druku Zgłoszenie zgonu. Jeśli dziecko żyło w chwili urodzenia i śmierć nastąpiła później, należy wypełnić dwa druki: Zgłoszenie urodzenia dziecka i Zgłoszenie zgonu. II. DANE DOTYCZĄCE IV. DANE DOTYCZĄCE DZIECKA V. DOKUMENTY ZŁOŻONE W CELU ROZPATRZENIA ROSZCZENIA VI. DYSPOZYCJA WYPŁATY VII. OŚWIADCZENIE VIII. POTWIERDZENIE Należy wpisać skróconą nazwę ubezpieczenia, np.: typ P na życie. Jest wymagany w związku z raportowaniem do Generalnego Inspektora Informacji Finansowej (GIIF). Jeżeli osobą zgłaszającą roszczenie jest pełnomocnik uprawnionego należy wpisać dane pełnomocnika. Nazwa i regon są obowiązkowe, jeżeli zgłaszający jest przedsiębiorcą lub jednostką organizacyjną nie posiadającą osobowości prawnej. Pola wypełniane oprócz pola nr sprawy (które wypełnia pracownik PZU Życie SA) Dokumenty, przy których nie Zgłaszający ma możliwość podzielenia kwoty z jednoczesnym wskazaniem form wypłaty. Zgłaszający może wskazać wartość wypłaty w: - procencie, - kwocie. W przypadku wypłaty całości w jednej formie należy wpisać 100% oraz zaznaczyć odpowiednie pole w zależności od dyspozycji zgłaszającego (na poczet składki z tytułu zawarcia ubezpieczenia, przelewem na rachunek bankowy lub inne). w polu na poczet składki z tytułu zawarcia umowy ubezpieczenia. Pozostałą część zgłaszający może przekazać na: Wskazując przekazanie w całości przekazem pocztowym należy wpisać 100% w polu procent oraz postawić znak w polu inne i wpisać: Adres przekazu pocztowego wpisujemy tylko, jeśli jest inny niż adres korespondencyjny podany w części II lub III formularza. W przypadku podania przez zgłaszającego roszczenie adresu (w części II lub III zgłoszenia), wymagane jest postawienie znaku w momencie wyrażenia zgody na otrzymywanie korespondencji drogą elektroniczną. Druk winien być potwierdzony przez upoważnionego przez ubezpieczający zakład podpis osoby upoważnionej pracownika. przez ubezpieczający zakład W przypadku złożenia druku zgłoszenia, gdy zgłaszającym roszczenie jest pełnomocnik, potwierdzenie tożsamości zgłaszającego roszczenie jest możliwe po udokumentowaniu pełnomocnictwa. Uwaga - podpis osoby zgłaszającej roszczenie powinien być czytelny (imię i nazwisko) tak, aby w sposób jednoznaczny możliwe było zidentyfikowanie osoby zgłaszającej roszczenie. strona 2 z 5

3 ZGŁOSZENIE ZGONU Druk należy wypełnić w celu zgłoszenia: śmierci ubezpieczonego; śmierci osób współubezpieczonych, np. rodziców, rodziców małżonka, małżonka, dziecka; osierocenia dziecka w grupowych ubezpieczeniach ochronnych; przyznania dziecku renty lub śmierci uposażonego dziecka w indywidualnych ubezpieczeniach posagowych lub zaopatrzenia dzieci. Zgłoszenia martwo urodzonego dziecka dokonuje się na druku Zgłoszenie urodzenia dziecka. Jeżeli z tytułu śmierci ubezpieczonego/ współubezpieczonego przysługują z kilku ryzyk (np. osierocenie dziecka, dodatkowe ryzyko śmieci spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem, dodatkowe ryzyko śmieci spowodowanej wypadkiem komunikacyjnym) wystarczy wypełnić jeden druk Zgłoszenie zgonu. Jeden formularz można wypełnić, jeśli Klient zgłasza zdarzenie z kilku umów ubezpieczenia i podaje te same informacje o zdarzeniu i jego okolicznościach. II. DANE DOTYCZĄCE IV. PRZEDMIOT WNIOSKOWANIA V. INFORMACJE O ZDARZENIU VI. DOKUMENTY ZŁOŻONE W CELU ROZPATRZENIA ROSZCZENIA VI. DYSPOZYCJA WYPŁATY I. POTWIERDZENIE Należy wpisać skróconą nazwę ubezpieczenia, np. typ P, P Plus Należy wpisać numer identyfikujący ubezpieczenie np. numer polisy Nr rachunku Należy wpisać nr rachunku udziałów w ubezpieczeniach inwestycyjnych lub emerytalnych Jeżeli osobą zgłaszającą roszczenie jest pełnomocnik uprawnionego należy wpisać dane pełnomocnika. Nazwa i regon są obowiązkowe, jeżeli zgłaszający jest przedsiębiorcą lub jednostką organizacyjną nie posiadającą osobowości prawnej. Pola wypełniane oprócz pól rodzaj i Nr sprawy (Pole wypełnia pracownik jednostki PZU Życie SA) Poprzez postawienie znaku wskazujemy rodzaj wypadku. Wypadek w życiu codziennym zaznaczamy znakiem i opisujemy w polu inny. Wypadek W odniesieniu do jednego zdarzenia można zaznaczyć klika rodzajów wypadku, np. wypadek komunikacyjny oraz wypadek przy. Data wypadku, godzina wypadku Należy wpisać dokładną datę i godzinę wypadku. Miejsce wypadku Choroba Pole obowiązkowe - należy wpisać nazwę choroby będącej przyczyną śmierci. Inna przyczyna Należy wpisać np. kataklizmy, działania wojenne. Jeżeli z dokumentacji medycznej wynika jednoznacznie przyczyna śmierci nie jest wymagany opis Okoliczności wypadku lub przebiegu choroby. W innym przypadku należy wpisać na druku zgłoszenia dokładne okoliczności opis przebiegu choroby wypadku lub opis przebiegu choroby. W przypadku wypadków komunikacyjnych należy wpisać rolę ubezpieczonego w wypadku np. kierowca pojazdu, pasażer pojazdu, pieszy. Jeśli w związku z wypadkiem jest prowadzone postępowanie należy podać nazwę i adres policji lub prokuratury. Kto i gdzie udzielił pierwszej pomocy lekarskiej? Należy wypełnić, jeśli przyczyną zdarzenia był nieszczęśliwy wypadek. Placówki służby zdrowia, Jeżeli z dokumentacji medycznej wynika jednoznacznie z jakich placówek służby zdrowia korzystał które sprawowały opiekę ubezpieczony, wypełnienie pola nie jest wymagane. W innym przypadku należy wpisać na druku medyczną po wypadku lub zgłoszenia nazwę, adres i nazwisko lekarza. Jeśli w związku z wypadkiem jest prowadzone podczas leczenia choroby postępowanie należy podać nazwę i adres policji lub prokuratury. Dokumenty, przy których nie Jeżeli zgłaszający dysponuje dodatkowymi dokumentami np. protokół sekcji zwłok, wynik badania stanu trzeźwości, itd. wszystkie dokumenty złożone przez zgłaszającego należy załączyć do druku. Zgłaszający ma możliwość podzielenia kwoty z jednoczesnym wskazaniem form wypłaty. Zgłaszający może wskazać wartość wypłaty w: procencie; kwocie. W przypadku wypłaty całości w jednej formie należy wpisać 100% oraz zaznaczyć odpowiednie pole w zależności od dyspozycji zgłaszającego (na poczet składki z tytułu zawarcia ubezpieczenia, przelewem na rachunek bankowy lub inne). podpis osoby upoważnionej przez ubezpieczający zakład w polu na poczet składki z tytułu zawarcia umowy ubezpieczenia Pozostałą część zgłaszający może przekazać na: Wskazując przekazanie w całości przekazem pocztowym należy wpisać 100% w polu procent oraz postawić znak w polu inne i wpisać: Adres przekazu pocztowego wpisujemy tylko, jeśli jest inny niż adres korespondencyjny podany w części II lub III formularza. W przypadku podania przez zgłaszającego roszczenie adresu (w części II lub III zgłoszenia), wymagane jest postawienie znaku w momencie wyrażenia zgody na otrzymywanie korespondencji drogą elektroniczną. Druk winien być potwierdzony przez upoważnionego przez ubezpieczający zakład pracownika. W przypadku złożenia druku zgłoszenia, gdy zgłaszającym roszczenie jest pełnomocnik, potwierdzenie tożsamości zgłaszającego roszczenie jest możliwe po udokumentowaniu pełnomocnictwa. Uwaga - podpis osoby zgłaszającej roszczenie powinien być czytelny (imię i nazwisko) tak, aby w sposób jednoznaczny możliwe było zidentyfikowanie osoby zgłaszającej roszczenie. strona 3 z 5

4 ZGŁOSZENIE ZDARZENIA MEDYCZNEGO Druk ma zastosowanie do zgłoszenia następujących zdarzeń objętych zakresem ubezpieczeń dodatkowych: leczenie szpitalne (LS), niezdolność do (TN, CN), leczenie szpitalne Plus (LP), poważne uszkodzenie ciała (PU), leczenie specjalistyczne (LC), trwałe inwalidztwo (TI), operacja chirurgiczna (OP), złamanie kości (ZK), ciężka choroba, w tym także zawał serca, krwotok śródmózgowy (CC), utrata zdrowia przez dziecko (UD). Zgłoszenia można dokonać na jednym druku, gdy: występuje ta sama przyczyna zdarzenia (np. wypadek), która spowodowała wystąpienie kilku zdarzeń medycznych, np. LS, OP, ZK; występują te same zdarzenia medyczne, np. LS, OP i zgłaszający posiada kilka ubezpieczeń, np. dodatkowe ubezpieczenie grupowe LS i dodatkowe ubezpieczenie indywidualne LS (wówczas na druku powinno być wpisane kilka numerów umów ubezpieczenia). Jeżeli z tytułu danego zdarzenia przysługują z kilku ryzyk, np. w trakcie pobytu w szpitalu wykonano operację chirurgiczną, wystarczy wypełnić jeden formularz zgłoszenia zdarzenia medycznego i postawić znak przy wszystkich zgłaszanych zdarzeniach medycznych. W przypadku zgłoszenia zdarzenia medycznego z grupowego ubezpieczenia ochronnego (np. typ P, P Plus) i wskazania na jednym druku jednocześnie kilku zdarzeń (np. LS, OP, ZK), na druku Potwierdzenie zgłoszenia zdarzenia przez ubezpieczającego zakład powinien podać daty przekazania składek za ubezpieczonego za każdy okres, w którym nastąpiły zgłaszane zdarzenia (tu: okres pobytu w szpitalu, data operacji chirurgicznej, data złamania kości). Można wpisać te dane na jednym druku Potwierdzenie zgłoszenia zdarzenia przez ubezpieczającego, jeśli zderzania zostały spowodowane np. tym samym wypadkiem. W przypadku zgłaszania zdarzenia w trakcie pobytu w szpitalu, tj. po 30. albo 60. dniu trwania tego pobytu, nie trzeba każdorazowo wypełniać formularza zgłoszenia. Wymagana jest jedynie dokumentacja medyczna potwierdzająca kolejny pobyt w szpitalu lub datę zakończenia tego pobytu w szpitalu. W celu zgłoszenia trwałego uszczerbku spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem należy wypełnić odrębny druk Zgłoszenie trwałego uszczerbku na zdrowiu. Należy wpisać skróconą nazwę ubezpieczenia, np. typ P Plus I. DANE O Należy wpisać numer identyfikujący ubezpieczenie, np. numer polisy,numer indywidualnego potwierdzenia. UBEZPIECZENIU Nr rachunku Należy wpisać nr rachunku udziałów w ubezpieczeniach inwestycyjnych np.: Mocna Przyszłość. II. DANE DOTYCZĄCE Jest wymagany w związku z raportowaniem do GIIF. Jeżeli osobą zgłaszającą roszczenie jest pełnomocnik uprawnionego - wpisać dane pełnomocnika. Nazwa i regon są obowiązkowe, jeżeli zgłaszający jest przedsiębiorcą lub jednostką organizacyjną nie posiadającą osobowości prawnej. Jest wymagany w związku z raportowaniem do GIIF. Kod warunków, początek odpowiedzialności, numer sprawy wypełnia pracownik jednostki PZU Życie SA Nazwisko i imię dziecka Pole obowiązkowe, jeśli dotyczy zgłoszenia utraty zdrowia przez dziecko. IV. PRZEDMIOT WNIOSKOWANIA W przypadku zgłoszenia ciężkiej choroby należy postawić znak i wpisać w polu inne zdarzenie rodzaj zdarzenia, zdarzenie np. choroba. Zgłaszający może podać rodzaj choroby, jednak nie jest to wymagane. Jeśli jednocześnie nastąpi zgłoszenie zawału serca i krwotoku śródmózgowego to w powyższym polu należy wpisać jedno z tych zdarzeń. Poprzez postawienie znaku wskazujemy rodzaj wypadku. Wypadek w życiu codziennym zaznaczamy znakiem i Wypadek opisujemy w polu inny. W odniesieniu do jednego zdarzenia można zaznaczyć klika rodzajów wypadku, np. wypadek komunikacyjny oraz wypadek przy. Data wypadku, godzina wypadku Należy wpisać dokładną datę i godzinę wypadku. Choroba Należy wpisać nazwę choroby będącej przyczyną zgłoszenia roszczenia. Miejsce wypadku Inna przyczyna Należy wpisać np. kataklizmy, działania wojenne. V. INFORMACJE O ZDARZENIU Data zdarzenia Pole obowiązkowe w przypadku zaznaczenia innej przyczyny zdarzenia niż wypadek albo choroba. VI. DOKUMENTY ZŁOŻONE W CELU ROZPATRZENIA ROSZCZENIA VI. DYSPOZYCJA WYPŁATY I. POTWIERDZENIE WŁASNORĘCZNOŚCI PODPISU Okoliczności wypadku, opis przebiegu choroby Kto i gdzie udzielił pierwszej pomocy lekarskiej? Jeżeli z dokumentacji medycznej wynika jednoznacznie przyczyna zdarzenia oraz podane są okoliczności wypadku nie jest wymagany opis przebiegu choroby. W innym przypadku należy wpisać na druku zgłoszenia okoliczności wypadku/ opis przebiegu choroby. W przypadku wypadków komunikacyjnych należy wpisać rolę ubezpieczonego w wypadku np. kierowca pojazdu, pasażer pojazdu, pieszy. Jeśli w związku z wypadkiem jest prowadzone postępowanie należy podać nazwę i adres policji lub prokuratury. Należy wypełnić, jeśli przyczyną zdarzenia był wypadek. Jeśli w trakcie jednego pobytu w szpitalu ubezpieczony przebywał na przepustkach, należy wpisać wszystkie okresy Pobyt na przepustkach pobytu na przepustkach. Dokumenty, przy których nie Jeżeli zgłaszający dysponuje dodatkowymi dokumentami np. dokumentacja medyczna, wynik badania stanu trzeźwości itd. wszystkie dokumenty należy załączyć do zgłoszenia. Zgłaszający ma możliwość podzielenia kwoty z jednoczesnym wskazaniem formy wypłaty. Zgłaszający może wskazać wartość wypłaty w: procencie, kwocie. W przypadku wypłaty całości w jednej formie należy wpisać 100% oraz zaznaczyć odpowiednie pole w zależności od dyspozycji zgłaszającego (na poczet składki z tytułu zawarcia ubezpieczenia, przelewem na rachunek bankowy lub inne). podpis osoby upoważnionej przez ubezpieczający zakład w polu na poczet składki z tytułu zawarcia umowy ubezpieczenia. Pozostałą część zgłaszający może przekazać na: na poczet składki na ubezpieczenie; na rachunek bankowy; przekazem pocztowym (zaznaczając pole inne) Wskazując przekazanie w całości przekazem pocztowym należy wpisać 100% w polu procent oraz postawić znak w polu inne i wpisać: przekazem pocztowym. Adres przekazu pocztowego wpisujemy tylko, jeśli jest inny niż adres korespondencyjny podany w części II lub III formularza. W przypadku podania przez zgłaszającego roszczenie adresu (w części II lub III zgłoszenia), wymagane jest postawienie znaku w momencie wyrażenia zgody na otrzymywanie korespondencji drogą elektroniczną. zgłaszającego roszczenie. Druk winien być potwierdzony przez upoważnionego przez ubezpieczający zakład pracownika. W przypadku złożenia druku zgłoszenia, gdy zgłaszającym roszczenie jest pełnomocnik, potwierdzenie tożsamości zgłaszającego roszczenie jest możliwe po udokumentowaniu pełnomocnictwa. Uwaga - podpis osoby zgłaszającej roszczenie powinien być czytelny (imię i nazwisko) tak, aby w sposób jednoznaczny możliwe było zidentyfikowanie osoby zgłaszającej roszczenie. strona 4 z 5

5 ZGŁOSZENIE TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU Druk należy wypełnić w celu zgłoszenia trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanym: nieszczęśliwym wypadkiem, zawałem serca/ krwotokiem śródmózgowym. IV. DANE DOTYCZĄCE V. INFORMACJE O ZDARZENIU VI. DOKUMENTY ZŁOŻONE W CELU ROZPATRZENIA ROSZCZENIA VII. DYSPOZYCJA WYPŁATY I. POTWIERDZENIE Należy wpisać skróconą nazwę ubezpieczenia, np. typ P Plus Należy wpisać numer identyfikujący ubezpieczenie, np. numer polisy, nr indyw. potwierdzenia. Jest wymagany w przypadku osób z obywatelstwem polskim Jest wymagany w związku z raportowaniem do GIIF. Jeżeli osobą zgłaszającą roszczenie jest pełnomocnik uprawnionego należy wpisać dane pełnomocnika (w systemie też rejestrujemy dane pełnomocnika). Nazwa i regon są obowiązkowe, jeżeli zgłaszający jest przedsiębiorcą lub jednostką organizacyjną nie posiadającą osobowości prawnej. Jest wymagany w związku z raportowaniem do Generalnego Inspektora Informacji Finansowej (GIIF). Data i godzina zdarzenia Należy wpisać dokładną datę i godzinę wypadku. Miejsce zdarzenia Przedmiot wnioskowania Poprzez postawienie znaku wskazujemy przedmiot wnioskowania. Jeśli w związku z wypadkiem jest prowadzone postępowanie należy podać nazwę i adres policji lub prokuratury. Jeżeli z dokumentacji medycznej wynika jednoznacznie przyczyna zdarzenia oraz podane są okoliczności wypadku nie jest wymagany opis przebiegu choroby. W innym przypadku należy Przyczyna, okoliczności i przebieg wpisać na druku zgłoszenia okoliczności wypadku/ opis przebiegu choroby. W przypadku zdarzenia wypadków komunikacyjnych należy wpisać rolę ubezpieczonego w wypadku np. kierowca pojazdu, pasażer pojazdu, pieszy. Jeżeli z dokumentacji medycznej jednoznacznie wynika przyczyna zdarzenia nie jest wymagany opis przebiegu choroby. Dokumenty, przy których nie ma Jeżeli zgłaszający dysponuje dodatkowymi dokumentami np. dokumentacja medyczna, wynik pola wymagane są badania stanu trzeźwości itd. wszystkie dokumenty złożone przez Klienta należy załączyć do zgłoszenia. Zgłaszający ma możliwość podzielenia kwoty z jednoczesnym wskazaniem formy wypłaty. Zgłaszający może wskazać wartość wypłaty w: - procencie, - kwocie. W przypadku wypłaty całości w jednej formie należy wpisać 100% oraz zaznaczyć odpowiednie pole w zależności od dyspozycji zgłaszającego (na poczet składki z tytułu zawarcia ubezpieczenia, przelewem na rachunek bankowy lub inne). Pole wymagane podpis osoby upoważnionej przez ubezpieczający zakład w polu na poczet składki z tytułu zawarcia umowy ubezpieczenia Pozostałą część zgłaszający może przekazać na: Wskazując przekazanie w całości przekazem pocztowym należy wpisać 100% w polu procent oraz postawić znak w polu inne i wpisać: Adres przekazu pocztowego wpisujemy tylko, jeśli jest inny niż adres korespondencyjny podany w części III lub IV formularza. obowiązkowe. Wymagane jest postawienie znaku w momencie wyrażenia lub nie wyrażenia zgody. Druk winien być potwierdzony przez upoważnionego przez ubezpieczający zakład pracownika. W przypadku złożenia druku zgłoszenia, gdy zgłaszającym roszczenie jest pełnomocnik, potwierdzenie tożsamości zgłaszającego roszczenie jest możliwe po udokumentowaniu pełnomocnictwa. Uwaga - podpis osoby zgłaszającej roszczenie powinien być czytelny (imię i nazwisko) tak, aby w sposób jednoznaczny możliwe było zidentyfikowanie osoby zgłaszającej roszczenie. strona 5 z 5