Manual Roszczenia (dotyczy ubezpieczeń grupowych i indywidualnych)

Transkrypt

1 Manual Roszczenia (dotyczy ubezpieczeń grupowych i indywidualnych) I. JAK WYPEŁNIAĆ WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Poprawie wypełniony wniosek o wypłatę świadczenia powinien zawierać następujące dane: - imię i nazwisko, - numer PESEL, - aktualny adres do korespondencji, - aktualny numer telefonu (stacjonarny / komórkowy) osoby zgłaszającej roszczenie, - adres , - datę zdarzenia, - informację czy zdarzenie dotyczy choroby / wypadku / inne, - dokładny opis dotyczący okoliczności wypadku (jeśli zdarzenie dotyczy wypadku), - adresy placówek medycznych, w których Ubezpieczony się leczył (dotyczy głównie ryzyk: operacja medyczna, poważne zachorowanie, pobyt w szpitalu, uszczerbek na zdrowiu), - dyspozycję wypłaty świadczenia (numer konta bankowego lub adres do wypłaty przekazem pocztowym), - podpis pod wnioskiem, - oświadczenie małżonków o pozostawaniu w ważnym związku małżeńskim (w przypadku roszczeń dotyczących małżonka i śmierci rodzica współmałżonka) - oświadczenie zakładu pracy (dotyczy świadczeń w ubezpieczeniach grupowych). II. DOKUMENTACJA NIEZBĘDA DO ROZPATRZENIA POSZCZEGÓLNYCH RODZAJÓW ROSZCZEŃ Podstawą do uznania roszczenia są: - czytelne kserokopie dokumentów wraz z załączonym oświadczeniem, - cała dokumentacja powinna być sporządzona w języku polskim; w przypadku dokumentacji obcojęzycznej, przed złożeniem jej w AXA, powinna zostać przetłumaczona na język polski przez tłumacza przysięgłego, W przypadku wszystkich roszczeń dokumentacja musi zawierać: formularz wniosku o wypłatę świadczenia, kopię dowodu osobistego osoby Ubezpieczonej, ponadto w poszczególnych przypadkach należy złożyć następujące dokumenty: (patrz tabela na następnych stronach) Umowa(rodzaj zdarzenia) Jakie dokumenty należy złożyć Urodzenie dziecka Odpis skrócony aktu urodzenia Urodzenie dziecka Odpis skrócony aktu urodzenia wymagającego leczenia z dnia porodu Dokumentacja medyczna dotycząca stanu leczenia dziecka Książeczka zdrowia dziecka zawierająca pomiar skali Apgar Odpis skrócony aktu urodzenia z adnotacją dziecko martwo urodzone Urodzenie martwego noworodka Śmierć dziecka Odpis skrócony aktu zgonu Kopia statystycznej karty zgonu lub inny dokument z przyczyną zgonu W przypadku zgonu dziecka w wyniku nieszczęśliwego wypadku dokumentacja potwierdzająca nieszczęśliwy wypadek (protokół BHP, policyjny, notatka służbowa w przypadku Śmierć rodzica Odpis skrócony aktu zgonu rodzica W przypadku zdarzenia dotyczącego zgonu rodzica niebiologicznego - odpis skrócony aktu zgonu rodzica biologicznego Postanowienie sądu rodzinnego o sprawowaniu władzy rodzicielskiej nad Ubezpieczonym 1

2 Śmierć rodzica w następstwie nieszczęśliwego wypadku Śmierć rodzica współmałżonka Śmierć rodzica współmałżonka w następstwie nieszczęśliwego wypadku Śmierć Pobyt w szpitalu Operacja medyczna W przypadku zdarzenia dotyczącego zgonu macochy/ojczyma - Odpis skrócony aktu zgonu rodzica biologicznego Odpis skrócony aktu małżeństwa zmarłej macochy/ojczyma Odpis skrócony aktu zgonu rodzica Odpis skrócony aktu zgonu rodzica współmałżonka Aktualny akt małżeństwa (wystawiony po dacie zgonu). Jeśli akt małżeństwa nie jest aktualny, dodatkowo prosimy o oświadczenie małżonków o pozostawaniu w ważnym związku małżeńskim W przypadku zdarzenia dotyczącego zgonu rodzica współmałżonka niebiologicznego Odpis skrócony aktu zgonu rodzica współmałżonka biologicznego Postanowienie sądu rodzinnego o sprawowaniu władzy rodzicielskiej nad ubezpieczonym W przypadku zdarzenia dotyczącego zgonu macochy/ojczyma współmałżonka Odpis skrócony aktu zgonu rodzica biologicznego współmałżonka Odpis skrócony aktu małżeństwa zmarłej macochy/ojczyma współmałżonka Odpis skrócony aktu zgonu rodzica współmałżonka Aktualny akt małżeństwa (wystawiony po dacie zgonu). Jeśli akt małżeństwa nie jest aktualny, dodatkowo prosimy o oświadczenie małżonków o pozostawaniu w ważnym związku małżeńskim Odpis skrócony aktu zgonu Kopia statystycznej karty zgonu lub inny dokument z przyczyną zgonu Aktualny akt małżeństwa (wystawiony po dacie zgonu). W przypadku zgonu w wyniku nieszczęśliwego wypadku dokumentacja potwierdzająca nieszczęśliwy wypadek (protokół BHP, policyjny, notatka służbowa w przypadku Jeśli przyczyną pobytu w szpitalu był nieszczęśliwy wypadek dokumentacja potwierdzająca nieszczęśliwy wypadek Dodatkowo jeśli ubezpieczony posiada zakres ochrony rozszerzone o: o OIOM karta leczenia z oddziału intensywnej opieki medycznej o rekonwalescencja kserokopia druków zwolnień lekarskich o sanatorium kserokopia karty informacyjnej z pobytu w sanatorium Jeśli przyczyną operacji medycznej był nieszczęśliwy wypadek - dokumentacja potwierdzająca nieszczęśliwy wypadek Dokumentacja medyczna w postaci historii choroby z leczenia szpitalnego podczas, którego wykonano zabieg operacyjny dokumentacja medyczna dotycząca rozpoznania i leczenia choroby (leczenie ambulatoryjne) 2

3 Pobyt w szpitalu Pobyt dziecka w szpitalu Operacja medyczna Poważne zachorowanie Poważne zachorowanie Poważne zachorowanie dziecka Aktualny akt małżeństwa (wystawiony po dacie zgonu). Jeśli akt małżeństwa nie jest aktualny dodatkowo prosimy o oświadczenie małżonków o pozostawaniu w ważnym związku małżeńskim Jeśli przyczyną pobytu w szpitalu był nieszczęśliwy wypadek - dokumentacja potwierdzająca nieszczęśliwy wypadek Kopia odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka Kopia dowodu osobistego osoby dziecka w sytuacji gdy dziecko jest pełnoletnie Jeśli przyczyną pobytu w szpitalu był nieszczęśliwy wypadek dokumentacja potwierdzająca nieszczęśliwy wypadek Aktualny akt małżeństwa; jeśli akt małżeństwa nie jest aktualny dodatkowo prosimy o oświadczenie małżonków o pozostawaniu w ważnym związku małżeńskim Jeśli przyczyną operacji medycznej był nieszczęśliwy wypadek dokumentacja potwierdzająca nieszczęśliwy wypadek Dokumentacja medyczna w postaci historii choroby z leczenia szpitalnego podczas, którego wykonano zabieg operacyjny dokumentacja medyczna dotycząca rozpoznania i leczenia choroby (leczenie ambulatoryjne) leczenia potwierdzająca rozpoznanie choroby Wyniki konsultacji specjalistycznych, wyniki badań itp. Aktualny akt małżeństwa; jeśli akt małżeństwa nie jest aktualny dodatkowo prosimy o oświadczenie małżonków o pozostawaniu w ważnym związku małżeńskim leczenia potwierdzająca rozpoznanie choroby Wyniki konsultacji specjalistycznych, wyniki badań itp. Kopia odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka Kopia dowodu osobistego osoby dziecka w sytuacji gdy dziecko jest pełnoletnie leczenia potwierdzająca rozpoznanie choroby Wyniki konsultacji specjalistycznych, wyniki badań itp. 3

4 Uszczerbek/uszczerbek lub uszkodzenie ciała/inwalidztwo na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku Uszczerbek na zdrowiu wskutek zawału lub udaru Uszczerbek/uszczerbek lub uszkodzenie ciała/inwalidztwo na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku Niezdolność do pracy leczenia potwierdzająca rozpoznanie urazu, leczenia Zaświadczenie lekarskie z informacyjną o zakończonym leczeniu i rehabilitacji (nie dotyczy roszczenia z tytułu uszczerbku lub uszkodzenia ciała) Orzeczenie lekarza orzecznika ZUS, KRUS, PZDsOoN (nie dotyczy roszczenia z tytułu uszczerbku lub uszkodzenia ciała) Dokumentacja medyczna w postaci historii choroby z leczenia Dokumentacja potwierdzająca: o zawał serca: zapisy EKG dokumentujące typowe zmiany i ewolucje zawał, wyniki badania krwi z poziomem markerów enzymatycznych w surowicy krwi o udar mózgu: badanie specjalisty neurologa, wyniki TK i/lub RM obrazujące zakres powstałego deficytu (nie wcześniejsze niż po upływie 8 tygodni od czasu wystąpienia pierwszych objawów) Zaświadczenie lekarskie z informacyjną o zakończonym leczeniu i rehabilitacji Orzeczenie lekarza orzecznika ZUS, KRUS, PZDsOoN Aktualny akt małżeństwa; jeśli akt małżeństwa nie jest aktualny dodatkowo prosimy o oświadczenie małżonków o pozostawaniu w ważnym związku małżeńskim leczenia potwierdzająca rozpoznanie urazu, leczenia Zaświadczenie lekarskie z informacyjną o zakończonym leczeniu i rehabilitacji (nie dotyczy roszczenia z tytułu uszczerbku lub uszkodzenia ciała) Orzeczenie lekarza orzecznika ZUS, KRUS, PZDsOoN (nie dotyczy roszczenia z tytułu uszczerbku lub uszkodzenia ciała) dokumentacja potwierdzająca nieszczęśliwy wypadek kolizji drogowej, karta wypadku itp.) pełna dokumentacja medyczna w postaci historii choroby z leczenia, potwierdzająca rozpoznanie urazu, leczenia ambulatoryjnego, karty leczenia szpitalnego, opisy wyników badań, wyniki badań RTG z opisem, wyniki konsultacji specjalistycznych itp. kserokopie zwolnień lekarskich potwierdzających okres niezdolności do pracy trwający przez 12 miesięcy orzeczenie lekarza orzecznika ZUS, KRUS, PZDsOoN 4

5 Śmierć Odpis skrócony aktu zgonu Kopia dowodu osobistego każdego z uposażonych Kopia statystycznej karty zgonu lub inny dokument z przyczyną zgonu Protokół sekcji zwłok jeśli była przeprowadzona Postanowienie prokuratury lub sądu prowadzących postępowanie wyjaśniające Dokument potwierdzający zatrudnienie (np. świadectwo pracy) Osierocenie dziecka Odpis skrócony aktu zgonu Kopia dowodu osobistego dziecka; w przypadku gdy dziecko jest osobą niepełnoletnią kserokopia dowodu osobistego opiekuna prawnego dziecka Kserokopia odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka lub orzeczenie sądu rodzinnego przyznające władze rodzicielską nad dzieckiem (orzeczenie sądu rodzinnego nie dotyczy rodziców biologicznych) Kopia statystycznej karty zgonu lub inny dokument z przyczyną zgonu Postanowienie prokuratury lub sądu prowadzących postępowanie wyjaśniające Uszczerbek lub uszkodzenie ciała dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku Uszczerbek na zdrowiu wskutek zawału lub udaru Kopia odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka Kopia dowodu osobistego osoby dziecka w sytuacji gdy dziecko jest pełnoletnie leczenia potwierdzająca rozpoznanie urazu, leczenia Aktualny akt małżeństwa; jeśli akt małżeństwa nie jest aktualny dodatkowo prosimy o oświadczenie małżonków o pozostawaniu w ważnym związku małżeńskim Dokumentacja medyczna w postaci historii choroby z leczenia Dokumentacja potwierdzająca: o zawał serca: zapisy EKG dokumentujące typowe zmiany i ewolucje zawał, wyniki badania krwi z poziomem markerów enzymatycznych w surowicy krwi o udar mózgu: badanie specjalisty neurologa, wyniki TK i/lub RM obrazujące zakres powstałego deficytu (nie wcześniejsze niż po upływie 8 tygodni od czasu wystąpienia pierwszych objawów) Zaświadczenie lekarskie z informacyjną o zakończonym leczeniu i rehabilitacji Orzeczenie lekarza orzecznika ZUS, KRUS, PZDsOoN 5

6 III. WYPŁATA ŚWIADCZENIA DLA MAŁOLETNICH Gdy osobami Uprawnionymi do otrzymania świadczenia są osoby małoletnie Wniosek o wypłatę świadczenia wraz z wymaganymi dokumentami składa prawny opiekun osoby małoletniej wraz z dokumentem potwierdzającym sprawowanie opieki (odpis skrócony aktu urodzenia dziecka oraz odpis skrócony aktu małżeństwa, a w uzasadnionych przypadkach postanowienie sądu rodzinnego i opiekuńczego o sprawowaniu władzy rodzicielskiej). W sytuacji gdy świadczenie dla osoby małoletniej wynosi: do PLN wypłacane jest opiekunowi prawnemu małoletniego, powyżej PLN AXA zobowiązana jest do żądania od opiekuna prawnego małoletniego dziecka przedłożenia postanowienia sądu o wyrażeniu zgody na rozporządzenie majątkiem małoletniego dziecka, zgodnie z art Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego. IV. WYPŁATA ŚWIADCZENIA DLA SPADKOBIERCÓW Wypłata świadczenia dla spadkobierców może mieć miejsce w następujących przypadkach: w sytuacji gdy Ubezpieczony nie wskazał we wniosku o zawarcie umowy osoby uposażonej w przypadku jego zgonu, w sytuacji gdy Ubezpieczony nabył prawo do otrzymania świadczenia, ale zmarł przed złożeniem wniosku o wypłatę do AXA. W celu otrzymania świadczenia należy dostarczyć do AXA: postanowienie sądu o nabyciu spadku po zmarłym lub akt poświadczenia dziedziczenia sporządzony przez notariusza, dokument potwierdzający tożsamość spadkobiercy, dyspozycję wypłaty podpisaną przez spadkobiercę z podanym numerem konta bankowego lub adresem do wypłaty przekazem pocztowym). V. DODATKOWE WYMAGANIA W przypadku długotrwałej choroby, gdzie zachodzi podejrzenie, ze Klient nie jest pracownikiem AXA może żądać dokumentu potwierdzającego zatrudnienie na dzień zdarzenia ubezpieczeniowego ( np. druk ZUS RMUA, świadectwo pracy). VI. WYPŁATA ŚWIADCZENIA NA PODSTAWIE SKANU DOKUMENTACJI Wypłata świadczeń na podstawie skanu dokumentów dotyczy wszystkich roszczeń. Przebieg i schemat procesu: a) przyjęcie dokumentów od Klienta OUG, Przedstawiciela Ubezpieczeniowo-Finansowego, osoby administrującej w zakładzie pracy, Multiagencji, Brokera; b) sprawdzenie poprawności i kompletności dokumentów: wypełniony wniosek, prawidłowe potwierdzenie za zgodność z oryginałem (wg zasad z pkt. VI niniejszego manualu) lub dołączenie oświadczenia dotyczącego potwierdzenia dokumentów (podpisanego przez zgłaszającego roszczenie osobę uprawnioną do świadczenia), c) wysyłanie skanów dokumentów na dedykowaną skrzynkę ową BOK lub fax: wyplaty.naskan@axa-polska.pl, fax ; d) wysłanie papierowego kompletu dokumentów, tego samego dnia do AXA. 6

7 Przebieg procesu schemat: VII. SPOSÓB POTWIERDZANIA DOKUMENTÓW ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM Dokumenty mogą zostać poświadczone za zgodność z oryginałem: zgłaszający roszczenie poprzez wypełnienie i podpisanie oświadczenia, notarialnie, przez pracownika AXA, przez pracownika podmiotu współpracującego z AXA, przez Przedstawiciela Ubezpieczeniowo-Finansowego, przez pracownika organu administracji samorządowej (urząd gminy, urząd miasta itp.), przez pracownika działu kadr, kadry kierowniczej lub księgowości zakładu pracy, przez osobę obsługującą polisę w zakładzie pracy, przez pracownika instytucji wystawiającej dany dokument, przez brokera posiadającego pełnomocnictwo od Klienta do reprezentowania jego interesów w procesie obsługi roszczeń. Poświadczenie za zgodność z oryginałem powinno zawierać: datę, czytelny podpis, pieczątkę lub informację o stanowisku osoby poświadczającej, numer agenta, pieczątkę organu poświadczającego. 7

8 wniosek_o_wyplate_ wniosek_o_wyplate_ wniosek_o_wyplate_ swiadczen_z_tytulu_smierci.pdf swiadczen_pobyt_w_szpitalu.pdf swiadczen_us.pdf 008_0811_z.pdf 8