Wykaz wymaganych dokumentów w przypadku poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Indywidualne

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wykaz wymaganych dokumentów w przypadku poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Indywidualne"

Transkrypt

1 Wykaz wymaganych dokumentów w przypadku poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Indywidualne 1. Śmierć Ubezpieczonego/Śmierć Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, wypełniony przez każdego z Uposażonych Kserokopia dowodu tożsamości każdego z Uposażonych (np. dowód osobisty, paszport) Oryginał skróconego odpisu aktu zgonu Ubezpieczonego Kserokopia dokumentu określającego przyczynę śmierci (np. karta statystyczna do karty zgonu lub inna dokumentacja medyczna stwierdzająca przyczynę śmierci) Dokument opisujący okoliczności wypadku (np. protokół powypadkowy, Kserokopia dokumentacji medycznej dokumentacja dotycząca śmierci, a także chorób lub uszkodzeń ciała, które były przyczyną śmierci (np. karty leczenia szpitalnego, wyniki badań, orzeczenia lekarskie, historia leczenia ambulatoryjnego itp.) W uzasadnionych przypadkach dokumentacja medyczna lub adresy placówki Inna dokumentacja (np. kserokopia protokołu z sekcji zwłok, jeśli była przeprowadzana, postanowienie prokuratury lub sądu prowadzących postępowanie wyjaśniające jeśli jest w posiadaniu Uposażonego lub dokładny adres prokuratury/sądu 2. Osiągniecie przez Ubezpieczonego, określonego w umowie, końca okresu /dożycie wieku emerytalnego

2 3. Śmierć Ubezpieczonego w okresie pobierania emerytury, wypełniony przez każdego z Uposażonych Kserokopia dowodu tożsamości każdego z Uposażonych (np. dowód osobisty, paszport) Oryginał skróconego odpisu aktu zgonu Ubezpieczonego 4. Choroba śmiertelna (LNB) Kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej leczenia Ubezpieczonego lub Dziecka z poradni, szpitala (np. historia choroby z leczenia ambulatoryjnego, karty informacyjne leczenia szpitalnego, opisy wyników badań: np. RTG, USG, MR, TK, karty konsultacji specjalistycznych, opisy wykonywanych operacji, dokument potwierdzający udzielenie pierwszej pomocy lub pomocy doraźnej bezpośrednio po zajściu wypadku np. pogotowie ratunkowe, szpitalny oddział ratownictwa itp.) Wypełniony przez lekarza prowadzącego kwestionariusz medyczny dotyczący choroby śmiertelnej (LNB) Dokument opisujący okoliczności wypadku (np. protokół powypadkowy, W uzasadnionych przypadkach dokumentacja medyczna lub adresy placówki Kserokopia odpisu aktu urodzenia Dziecka oraz dokument tożsamości Dziecka (jeżeli zdarzenie dotyczy Ubezpieczonego Dziecka) 5. Pobyt Ubezpieczonego w Szpitalu lub Operacja (HIR) Kserokopia karty informacyjnej leczenia szpitalnego Opis wykonanej operacji (np. protokół pooperacyjny) oraz skierowanie na zabieg operacyjny jeśli nie został zamieszczony w karcie leczenia szpitalnego

3 Dokument opisujący okoliczności wypadku (np. protokół powypadkowy Kserokopia posiadanej pełnej dokumentacji medycznej Ubezpieczonego z poradni, szpitala (np. historia choroby z leczenia ambulatoryjnego, opisy wyników badań: np. RTG, USG, MR, TK, karty konsultacji specjalistycznych, dokument potwierdzający udzielenie pierwszej pomocy lub pomocy doraźnej bezpośrednio po zajściu wypadku np. pogotowie ratunkowe, szpitalny oddział ratownictwa itp.) W uzasadnionych przypadkach dokumentacja medyczna lub adresy placówki 6. Poważne Zachorowanie Ubezpieczonego (DDR) Kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej Ubezpieczonego lub Dziecka z poradni, szpitala (np. historia choroby z leczenia ambulatoryjnego, karty informacyjne leczenia szpitalnego, opisy wyników badań: np. RTG, USG, MR, TK, karty konsultacji oddział ratownictwa, wyniki badań histopatologicznych, echo serca w przypadku zawału, wyniki badań lub konsultacji neurologicznych w przypadku udaru mózgu itp.) Dokument opisujący okoliczności wypadku (np. protokół powypadkowy potwierdzający wystąpienie nieszczęśliwego wypadku tj. protokół powypadkowy policję/prokuraturę, karta wypadku lub dokładny adres policji/prokuratury Kwestionariusz medyczny dotyczący poważnego zachorowania (DDR) wypełniony przez lekarza specjalistę prowadzącego leczenie na wniosek Działu Wypłaty Świadczeń Kserokopia odpisu aktu urodzenia Dziecka oraz dokument tożsamości Dziecka (jeżeli zdarzenie dotyczy Ubezpieczonego Dziecka) W uzasadnionych przypadkach dokumentacja medyczna lub adresy placówki

4 7. Całkowite i Trwałe Inwalidztwo (TPD)/Inwalidztwo w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku (ADD) Kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej Ubezpieczonego z poradni, szpitala (np. historia choroby z leczenia ambulatoryjnego, karty informacyjne leczenia szpitalnego, opisy wyników badań: np. RTG, USG, MR, TK, karty konsultacji oddział ratownictwa, wyniki badań histopatologicznych itp.) Kserokopia orzeczenia lekarskiego o niezdolności do pracy połączonej z niezdolnością do samodzielnej egzystencji w przypadku ubiegania się o wypłatę świadczenia z tego tytułu Dokument opisujący okoliczności wypadku (np. protokół powypadkowy potwierdzający wystąpienie nieszczęśliwego wypadku tj. protokół powypadkowy policję/prokuraturę, karta wypadku lub dokładny adres policji/prokuratury Wypełniony przez lekarza prowadzącego leczenie kwestionariusz medyczny całkowitego i trwałego inwalidztwa (TPD)/częściowego i trwałego inwalidztwa (AWP) na wniosek Działu Wypłaty Świadczeń Kserokopia odpisu aktu urodzenia Dziecka oraz dokumentu tożsamości Dziecka (jeżeli zdarzenie dotyczy Dziecka) 8. Zwolnienie z Obowiązku Opłacania Składek z tytułu Długotrwałej Niezdolności do Pracy (OWP)/Zwolnienie z Obowiązku Opłacania Składek z tytułu Częściowego i Trwałego Inwalidztwa (AWP) Kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej Ubezpieczonego z poradni, szpitala (np. historia choroby z leczenia ambulatoryjnego, karty informacyjne leczenia szpitalnego, opisy wyników badań: np. RTG, USG, MR, TK, karty konsultacji oddział ratownictwa, wyniki badań histopatologicznych itp.) Dokumenty potwierdzające co najmniej 6 miesięczną nieprzerwaną niezdolność do pracy

5 (tj. zwolnienia lekarskie, orzeczenie podmiotu uprawnionego do orzekania o niezdolności do pracy dla celów rentowych w rozumieniu przepisów prawa o ch społecznych np. decyzja o przyznaniu świadczenia rehabilitacyjnego lub orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji tj. dokumenty potwierdzające niezdolność z tej samej przyczyny lub potwierdzające związek przyczynowo-skutkowy) Oświadczenie Ubezpieczonego o jego wykształceniu i doświadczeniu zawodowym Oświadczenie Ubezpieczonego czy obecnie pracuje i jeśli tak, to jaki jest zakres wykonywanych przez niego czynności dotyczy zwolnienia z obowiązku opłacania składek (OWP) Wypełniony przez lekarza prowadzącego leczenie kwestionariusz medyczny dotyczący niezdolności do pracy (OWP) lub kwestionariusz medyczny dotyczący częściowego i trwałego inwalidztwa (AWP) na życzenie Działu Wypłaty Świadczeń Dokument opisujący okoliczności wypadku (np. protokół powypadkowy potwierdzający wystąpienie nieszczęśliwego wypadku tj. protokół powypadkowy policję/prokuraturę, karta wypadku lub dokładny adres policji/prokuratury Orzeczenie lekarskie o niezdolności do pracy połączonej z niezdolnością do samodzielnej egzystencji w przypadku ubiegania się o wypłatę świadczenia z tego powodu W uzasadnionych przypadkach dokumentacja medyczna lub adresy placówki 9. Uszczerbek na Zdrowiu (PTD) Kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej Ubezpieczonego z poradni, szpitala (np. historia choroby z leczenia ambulatoryjnego, karty informacyjne leczenia szpitalnego, opisy wyników badań: np. RTG, USG, MR, TK, karty konsultacji oddział ratownictwa, itp.) Dokument opisujący okoliczności wypadku (np. protokół powypadkowy Zaświadczenie lekarskie potwierdzające zakończenie leczenia i rehabilitacji

6 Pramerica Życie TUiR SA, w zależności od okoliczności zdarzenia, może zwrócić się o dodatkowe dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności zgłoszonego roszczenia. W przypadku zdarzenia objętego ochroną mającego miejsce poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej, uprawniony do świadczenia jest zobowiązany do dostarczenia wymaganych dokumentów przetłumaczonych na język polski przez tłumacza przysięgłego. Pramerica Życie TUiR SA nie pokrywa kosztów tłumaczenia.

Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Indywidualne

Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Indywidualne Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Indywidualne 1. Śmierć Ubezpieczonego/Śmierć Ubezpieczonego na skutek nieszczęśliwego wypadku, wypełniony przez każdego z Uposażonych

Bardziej szczegółowo

Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe

Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe 1. Śmierć Ubezpieczonego/Śmierć Ubezpieczonego na skutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu, wypełniony przez każdego z Uposażonych

Bardziej szczegółowo

Czerwiec 2013r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax.

Czerwiec 2013r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax. ZASADY ZGŁASZANIA ROSZCZEŃ Z TYTUŁU GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Czerwiec 2013r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax. +48 22 543 09

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Prosimy wypełnić drukowanymi literami Numer polisy dokument poufny 1.ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU Śmierci Śmierci wskutek nieszczęś liwego wypadku Dożycia Przejęcia opłacania składek

Bardziej szczegółowo

Zobacz, jakie dokumenty są niezbędne do rozpatrzenia roszczeń z ubezpieczeń grupowych i osobowych.

Zobacz, jakie dokumenty są niezbędne do rozpatrzenia roszczeń z ubezpieczeń grupowych i osobowych. Dokumenty niezbędne do rozpatrzenia roszczenia Zobacz, jakie dokumenty są niezbędne do rozpatrzenia roszczeń z ubezpieczeń grupowych i osobowych. Allianz Rodzina > wykaz wymaganych dokumentów - ściąga

Bardziej szczegółowo

Manual Roszczenia (dotyczy ubezpieczeń grupowych i indywidualnych)

Manual Roszczenia (dotyczy ubezpieczeń grupowych i indywidualnych) Manual Roszczenia (dotyczy ubezpieczeń grupowych i indywidualnych) I. JAK WYPEŁNIAĆ WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Poprawie wypełniony wniosek o wypłatę świadczenia powinien zawierać następujące dane: -

Bardziej szczegółowo

Marzec 2015 r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 913 913913, Fax. +48 225430908

Marzec 2015 r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 913 913913, Fax. +48 225430908 ZASADY ZGŁASZANIA ROSZCZEŃ Z TYTUŁU GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Marzec 2015 r. - 1 - ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 913 913913, Fax. +48 225430908 I. POWIADAMIANIE TOWARZYSTWA O ROSZCZENIU

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE

UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA FUNKCJONARIUSZY I PRACOWNIKÓW CYWILNYCH BIURA OOCHRONY RZĄDU Szanowni Państwo, Poniżej przedstawiamy ofertę Ubezpieczenia na życie i zdrowie lub dodatkowo życie i zdrowie Współmałżonka

Bardziej szczegółowo

2 Struktura organizacyjna pionu obsługi świadczeń. Opis procesu obsługi świadczeń w UNIQA TU na Życie S.A.

2 Struktura organizacyjna pionu obsługi świadczeń. Opis procesu obsługi świadczeń w UNIQA TU na Życie S.A. Opis procesu obsługi świadczeń w UNIQA TU na Życie S.A. 1 Niniejszy dokument opisuje proces obsługi świadczeń, w szczególności przedstawiając: strukturę organizacyjną pionu obsługi świadczeń; kanały zgłaszania

Bardziej szczegółowo

Wymagane dokumenty. akt zgonu Ubezpieczonego

Wymagane dokumenty. akt zgonu Ubezpieczonego Lp. Zdarzenie Wymagane dokumenty akt u 1 kompletna dokumentacja medyczna związana z z dotychczas rozpoznanymi schorzeniami u oraz dotyczącej udzielanych dotychczas świadczeń zdrowotnych akt u 2 w wypadku

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE

UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA BYŁYCH FUNKCJONARIUSZY BIURA OCHRONY RZĄDU Szanowni Państwo, Poniżej przedstawiamy ofertę Ubezpieczenia na życie i zdrowie Ubezpieczonego lub dodatkowo życie i zdrowie Współmałżonka

Bardziej szczegółowo

WARTA DLA CIEBIE I RODZINY

WARTA DLA CIEBIE I RODZINY PROGRAM UBEZPIECZENIOWY WARTA DLA CIEBIE I DLA KOGO? Warta dla Ciebie i Rodziny to ubezpieczenie o charakterze ochronnym o szerokim zakresie, obejmującym zdarzenia wypadkowe, chorobowe i rodzinne. Program

Bardziej szczegółowo

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016 Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016 OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW DZIECI, MŁODZIEŻY, OSÓB UCZĄCYCH SIĘ ORAZ PERSONELU W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH UBEZPIECZENIE

Bardziej szczegółowo

PROCES OBSŁUGI ROSZCZEŃ ZGŁASZANYCH DO HDI-GERLING ŻYCIE TOWARZYSTWA UBEZPIECZEŃ S.A. MATERIAŁ INFORMACYJNY

PROCES OBSŁUGI ROSZCZEŃ ZGŁASZANYCH DO HDI-GERLING ŻYCIE TOWARZYSTWA UBEZPIECZEŃ S.A. MATERIAŁ INFORMACYJNY PROCES OBSŁUGI ROSZCZEŃ ZGŁASZANYCH DO HDI-GERLING ŻYCIE TOWARZYSTWA UBEZPIECZEŃ S.A. MATERIAŁ INFORMACYJNY W celu szybkiego odszukania danego zagadnienia należy ustawić kursor na wybranym haśle, a następnie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA 2. W celu uniknięcia wydłużenia procesu rozpatrywania roszczenia prosimy upewnić się, że wniosek został wypełniony kompletnie i dołączone zostały wszystkie wymagane dokumenty

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko: Data urodzenia: miejsce urodzenia Numer PESEL 8 2 0 3 0 5 0 1 1 4 2

Imię i nazwisko: Data urodzenia: miejsce urodzenia Numer PESEL 8 2 0 3 0 5 0 1 1 4 2 Miejsce na adnotacje urzędowe Dokonano przeglądu wniosku: Przyjęcie wniosku. dnia: osoba: Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Grodzisku Wielkopolskim, ul. Mossego 14 PZOON.8321.1..

Bardziej szczegółowo

PROPOZYCJA UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO ZIPH GORZÓW

PROPOZYCJA UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO ZIPH GORZÓW PROPOZYCJA UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO ZIPH GORZÓW 2012-2013 --------------------------------------------------- ZAKRES OCHRONY KL. W-1 W-2 W-3 W-4 W-5 W-6 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwego wypadku powodującego

Bardziej szczegółowo

Grupowe Ubezpieczenie na Życie MULTIOCHRONA

Grupowe Ubezpieczenie na Życie MULTIOCHRONA leczenia szpitalnego zapewnia wypłatę leczenia szpitalnego zapewnia wypłatę leczenia szpitalnego zapewnia wypłatę leczenia szpitalnego zapewnia wypłatę SIŻ 2146/??.12 Dlaczego Multiochrona? Zawarcie umowy

Bardziej szczegółowo

Śmierć ubezpieczonego. w następstwie: nieszczęśliwego wypadku zawału serca krwotoku śródczaszkowego ataku epilepsji sepsy

Śmierć ubezpieczonego. w następstwie: nieszczęśliwego wypadku zawału serca krwotoku śródczaszkowego ataku epilepsji sepsy Świadczenia podstawowe w ramach składki podstawowej Śmierć ubezpieczonego w następstwie: nieszczęśliwego wypadku zawału serca krwotoku śródczaszkowego ataku epilepsji sepsy 100% sumy ubezpieczenia Śmierć

Bardziej szczegółowo

Serdecznie witamy w gronie Klientów LUX MED Ubezpieczenia.

Serdecznie witamy w gronie Klientów LUX MED Ubezpieczenia. Przewodnik Ubezpieczonego Serdecznie witamy w gronie Klientów LUX MED Ubezpieczenia. Zapewniamy, że dołożymy wszelkich starań, aby spełnić Państwa oczekiwania. W specjalnie przygotowanym Przewodniku Ubezpieczonego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING Wypełniony formularz należy przesłać na adres: Sopockie Towarzystwo

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS Wniosek o wypłatę świadczenia należy przesłać na następujący adres: Raiffeisen-Leasing Polska S.A. ul. Prosta 51 00-838 Warszawa

Bardziej szczegółowo

Składka miesięczna za osobę 58,65 zł 68,00 zł 74,00 zł

Składka miesięczna za osobę 58,65 zł 68,00 zł 74,00 zł Wysokość świadczeń Zgon w Rodzinie R1u R2u R3u Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku 100 000,00 zł 1) 110 000,00 zł 1) 120 000,00 zł 1) Śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru

Bardziej szczegółowo

Świadczenia podstawowe

Świadczenia podstawowe Oferta PZU dla Szkoły Podstawowej w Nowym Świętowie na rok szkolny 2014/2015 Wariant II, suma ubezpieczenia (SU): 11.000 zł- składka 49 zł, polisa nr... Świadczenia podstawowe i dodatkowe Świadczenia podstawowe

Bardziej szczegółowo

WARTA DLA CIEBIE I RODZINY

WARTA DLA CIEBIE I RODZINY WARTA DLA CIEBIE I RODZINY 11.03.2014 aktualizacja listopad 2014 WARTA DLA CIEBIE I RODZINY DLACZEGO WARTO? MOŻESZ ZAROBIĆ DODATKOWE PIENIĄDZE!!! PODNIEŚĆ STANDARD ŻYCIA! REALIZOWAĆ MARZENIA! UMACNIAĆ

Bardziej szczegółowo

Szacunkowa kwotacja w ramach programu MSP w ramach Grupowego Ubezpieczenia na Życie "WARTA EKSTRABIZNES PLUS" FUNDACJA PRESS CLUB

Szacunkowa kwotacja w ramach programu MSP w ramach Grupowego Ubezpieczenia na Życie WARTA EKSTRABIZNES PLUS FUNDACJA PRESS CLUB Zdarzenie WARIANT 1 WARIANT 2 skumulowane wysokości świadczeń przy zajściu danego zdarzenia skumulowane wysokości świadczeń przy zajściu danego zdarzenia zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego

Bardziej szczegółowo

OWU grupowe i indywidualne ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków

OWU grupowe i indywidualne ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków Wykaz postanowień umownych OWU grupowe i Indywidualne ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (zatwierdzone uchwałą Zarządu Concordia Polska TUW nr 28/2010 z 17.08.2010 r.) zgodnie z Rozporządzeniem

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko: Data urodzenia: miejsce urodzenia Numer PESEL 8 2 0 3 0 5 0 1 1 4 2

Imię i nazwisko: Data urodzenia: miejsce urodzenia Numer PESEL 8 2 0 3 0 5 0 1 1 4 2 Miejsce na adnotacje urzędowe Dokonano przeglądu wniosku: Przyjęcie wniosku. dnia: osoba: PZOON.8321.2.. Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Grodzisku Wielkopolskim, ul. Mossego

Bardziej szczegółowo

Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA Al. Jana Pawła II 23 00-854 Warszawa

Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA Al. Jana Pawła II 23 00-854 Warszawa Dotyczy : postępowania nr 2/2013 pn. UBEZPIECZENIE GRUPOWE NA ŻYCIE DLA PRACOWNIKÓW ŁÓDZKIEGO ZAKŁADU USŁUG KOMUNALNYCH - rozstrzygnięcie przetargu. Łódzki Zakład Usług Komunalnych uprzejmie informuje,

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy... (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia)

Nr sprawy... (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia) Nr sprawy...... (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia) Imię dziecka: Nazwisko dziecka: Data urodzenia dziecka:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Nr sprawy......, data... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Wodzisławiu Śl. ul. Wałowa 30 44-300 Wodzisław Śl. WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Nazwisko dziecka

Bardziej szczegółowo

Tym samym, to Państwo tworzycie zakres ochrony dla swoich dzieci

Tym samym, to Państwo tworzycie zakres ochrony dla swoich dzieci Szanowni Państwo, w załączeniu przekazujemy Państwu informacje dotyczące propozycji ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) dzieci i młodzieży na rok szkolny 2015/2016. Przedstawiony program

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy..., dnia... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności ul. Wałowa 30, 44-300 Wodzisław Śl.

Nr sprawy..., dnia... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności ul. Wałowa 30, 44-300 Wodzisław Śl. Nr sprawy....., dnia... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności ul. Wałowa 30, 44-300 Wodzisław Śl. WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Dane wnioskodawcy: Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie NNW 11 11. Departament Ubezpieczeń Indywidualnych

Ubezpieczenie NNW 11 11. Departament Ubezpieczeń Indywidualnych Ubezpieczenie NNW 11 11 Maj / Czerwiec 2013 1 Zakres ubezpieczenia NNW A - śmierć ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku; B - trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku; opcja

Bardziej szczegółowo

Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI

Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI ADNOTACJE URZĘDOWE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dotyczy osób powyżej 16 roku życia) Nr sprawy: / Uwaga! Pola w rubrykach należy wypełnić czytelnie, pismem drukowanym, dużymi

Bardziej szczegółowo

Miejscowość..., dnia...200...r.

Miejscowość..., dnia...200...r. WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Uwaga : wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić dużymi drukowanymi literami! Nr sprawy... Miejscowość..., dnia...200...r.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA

WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA ..., dnia... (miejscowość) POWIATOWY ZESPÓŁ DS. ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 42-600 Tarnowskie Góry, ul. Sienkiewicza 16 tel. 381-81-02; 381-87-64; tel.: 381-87-60 Nr sprawy ON.8321. WNIOSEK W SPRAWIE

Bardziej szczegółowo

Szkoła Podstawowa w Stróży, ul. Akacjowa 2A, 23-206 Stróża

Szkoła Podstawowa w Stróży, ul. Akacjowa 2A, 23-206 Stróża Zakres Następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży i personelu oraz ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej nauczycieli w jednostkach oświatowych Gminy Kraśnik. Rok szkolny 2015 / 2016 oraz 2016

Bardziej szczegółowo

OWU stosowane do umów ubezpieczenia grupowego na życie

OWU stosowane do umów ubezpieczenia grupowego na życie Wykaz postanowień umownych OWU stosowane do umów ubezpieczenia grupowego na życie (zatwierdzone uchwałą Zarządu WTUŻiR Concordia Capital SA nr 11/2010 z 17.08.2010 r.) zgodnie z Rozporządzeniem Ministra

Bardziej szczegółowo

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części)

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części) ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części) DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO 01. Numer PESEL (1) 02. Płeć (wpisać:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA D D D D M M. noworodka. Pobyt na oddziale intensywnej terapii Zgon w wyniku wypadku przy pracy

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA D D D D M M. noworodka. Pobyt na oddziale intensywnej terapii Zgon w wyniku wypadku przy pracy Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie WATA S.A. Prosimy o wypełnianie drukowanymi literami. I. Numer polisy Jeśli polisa została zawarta w zakładzie pracy. Nazwa ubezpieczającego (osoba/ firma która zawarła

Bardziej szczegółowo

Grupowe Ubezpieczenie na Życie Multiochrona program Extra Grupa OVB

Grupowe Ubezpieczenie na Życie Multiochrona program Extra Grupa OVB MATERIAŁ POMOCNICZY DLA AGENTÓW OVB ALLFINANZ POLSKA Grupowe Ubezpieczenie na Życie Multiochrona program Extra Grupa OVB 1. INFORMACJE WSTĘPNE Program ubezpieczenia grupowego Extra Grupa OVB bazuje na

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A.

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000093 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie pomocy w formie skierowania do Środowiskowego Domu Samopomocy. Dane wnioskodawcy. zam. tel...

WNIOSEK o przyznanie pomocy w formie skierowania do Środowiskowego Domu Samopomocy. Dane wnioskodawcy. zam. tel... WNIOSEK o przyznanie pomocy w formie skierowania do Środowiskowego Domu Samopomocy Dane wnioskodawcy /imię i nazwisko oraz data urodzenia/ zam. tel... Dane opiekuna prawnego (w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej)

Bardziej szczegółowo

Opiekun Ubezpieczenie grupowe

Opiekun Ubezpieczenie grupowe Opiekun Ubezpieczenie grupowe Kontakt: Maciej Lichoński 509 601 741 Zespół Szkoleń Aviva 1 Ubezpieczenie Grupowe Opiekun Ubezpieczenie ma za zadanie zrekompensować poniesione straty finansowe, w przypadku

Bardziej szczegółowo

Opiekun VIP Rozwiązanie dla ludzi biznesu

Opiekun VIP Rozwiązanie dla ludzi biznesu Opiekun VIP Rozwiązanie dla ludzi biznesu Kontakt: Maciej Lichoński 509 601 741 Zespół Szkoleń Aviva 1 Wyjątkowy produkt dla wyjątkowych Klientów Opiekun VIP jest specjalnym ubezpieczeniem, dedykowanym

Bardziej szczegółowo

Przyczyny odmowy wypłaty świadczeń z wypadkowego ubezpieczenia społecznego. Szczecin 08.05.2014r

Przyczyny odmowy wypłaty świadczeń z wypadkowego ubezpieczenia społecznego. Szczecin 08.05.2014r Przyczyny odmowy wypłaty świadczeń z wypadkowego ubezpieczenia społecznego Szczecin 08.05.2014r Podstawa prawna ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy

Bardziej szczegółowo

Spis treści Wykaz skrótów Wprowadzenie CZĘŚĆ I Rozdział 1. Podstawowe zasady ubezpieczeń na życie

Spis treści Wykaz skrótów Wprowadzenie CZĘŚĆ I Rozdział 1. Podstawowe zasady ubezpieczeń na życie Wykaz skrótów... 11 Wprowadzenie... 13 CZĘŚĆ I... 19 Rozdział 1. Podstawowe zasady ubezpieczeń na życie... 21 1.1. Pojęcie i klasyfikacje ubezpieczeń na życie... 21 1.2. Funkcje ubezpieczeń na życie...

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU. zgodna z Rekomendacją U dla produktu Ubezpieczenia, które współgrają Ochrona Życia i Ochrona Zdrowia

KARTA PRODUKTU. zgodna z Rekomendacją U dla produktu Ubezpieczenia, które współgrają Ochrona Życia i Ochrona Zdrowia KARTA PRODUKTU zgodna z Rekomendacją U dla produktu Ubezpieczenia, które współgrają Ochrona Życia i Ochrona Zdrowia Karta Produktu zawiera wybrane informacje o produkcie Ubezpieczenia, które współgrają

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY ( po zmianie) Nazwa;. Siedziba ;... Adres poczty elektronicznej. Strona internetowa;.. Numer telefonu... Numer faksu... Nr REGON..

FORMULARZ OFERTY ( po zmianie) Nazwa;. Siedziba ;... Adres poczty elektronicznej. Strona internetowa;.. Numer telefonu... Numer faksu... Nr REGON.. Załącznik nr 3 do SIWZ FORMULARZ OFERTY ( po zmianie) Dane Wykonawcy Nazwa;. Siedziba ;... Adres poczty elektronicznej. Strona internetowa;.. Numer telefonu..... Numer faksu... Miejsce i numer rejestracji

Bardziej szczegółowo

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności data... miejscowość... stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności Imię

Bardziej szczegółowo

ODPOWIEDZI NA PYTANIA DO SIWZ NR A.I.271-20/15

ODPOWIEDZI NA PYTANIA DO SIWZ NR A.I.271-20/15 Strona 1 Wrocław, 04.08.2015r. Do uczestników przetargu nieograniczonego na usługę grupowego ubezpieczenia na życie pracowników oraz członków rodzin pracowników Krakowskiego Centrum Rehabilitacji i Ortopedii

Bardziej szczegółowo

SPECJALNY DODATEK REKLAMOWY do biuletynu ZZPRC Nadchodzą Zmiany

SPECJALNY DODATEK REKLAMOWY do biuletynu ZZPRC Nadchodzą Zmiany SPECJALNY DODATEK REKLAMOWY do biuletynu ZZPRC Nadchodzą Zmiany Informacje dotyczące grupowego ubezpieczenia na życie Życie oraz ubezpieczenia opieki zdrowotnej Allianz dla członków ZZPRC ZA Puławy SA

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osób powyżej 16 roku życia) pieczątka wpływu wniosku

W N I O S E K O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osób powyżej 16 roku życia) pieczątka wpływu wniosku Nr sprawy: wypełnia PZds.OoN W N I O S E K O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osób powyżej 16 roku życia) pieczątka wpływu wniosku DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY (osoby której ma dotyczyd

Bardziej szczegółowo

STAROSTWO POWIATOWE W OPATOWIE 27-500 Opatów, ul. H. Sienkiewicza 17 tel. (15) 86-82-971 fax (15) 86-84-721 www.opatow.pl e-mail: pzo@opatow.

STAROSTWO POWIATOWE W OPATOWIE 27-500 Opatów, ul. H. Sienkiewicza 17 tel. (15) 86-82-971 fax (15) 86-84-721 www.opatow.pl e-mail: pzo@opatow. STAROSTWO POWIATOWE W OPATOWIE 27-500 Opatów, ul. H. Sienkiewicza 17 tel. (15) 86-82-971 fax (15) 86-84-721 www.opatow.pl e-mail: pzo@opatow.pl Karta Opisu Usługi PZO-2 Wydawanie orzeczeń o stopniu niepełnosprawności

Bardziej szczegółowo

Szanowni Państwo, W celu usprawnienia współpracy przedstawiamy poniżej dane osób zajmujących się obsługą ubezpieczeń grupowych:

Szanowni Państwo, W celu usprawnienia współpracy przedstawiamy poniżej dane osób zajmujących się obsługą ubezpieczeń grupowych: Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie WARTA S.A. i okazane nam zaufanie. Mamy nadzieję, że poziomem i jakością świadczonych usług potwierdzamy trafność podjętej przez Państwa

Bardziej szczegółowo

Toruń dnia 01-09-2014

Toruń dnia 01-09-2014 Toruń dnia 01-09-2014 Odpowiedzi na pytania Wykonawców w postępowaniu na wykonanie usługi GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE PRACOWNIKÓW ICH WSPÓŁMAŁŻONKÓW, PARTNERÓW ŻYCIOWYCH ORAZ PEŁNOLETNICH DZIECI SAMODZIELNEGO

Bardziej szczegółowo

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów. Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.

Bardziej szczegółowo

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej)

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej) Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Pracowników i Ich Rodzin HESTIA RODZINA data wejścia w życie o.w.u. 10 sierpnia 2007 r. I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności

Bardziej szczegółowo

Zasiłek celowy. Podstawa prawna

Zasiłek celowy. Podstawa prawna Zasiłek celowy Podstawa prawna ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 14 lipca 2015 r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów oraz kwot świadczeń pieniężnych

Bardziej szczegółowo

Świadczenia pieniężne

Świadczenia pieniężne Świadczenia pieniężne Ustalenie uprawnień i przyznanie zasiłku stałego, okresowego, celowego i specjalnego zasiłku celowego: zasiłek stały: 1. Zasiłek stały przysługuje: a) pełnoletniej osobie samotnie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dla osób powyżej 16 roku życia)

WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dla osób powyżej 16 roku życia) WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dla osób powyżej 16 roku życia) Nr sprawy... Uwaga : WSZYSTKIE PUNKTY FORMULARZA NALEŻY DOKŁADNIE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI,

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenia Grupowe. PZU Życie SA, Biuro Sprzedaży Agencyjnej, Zespół Szkoleń

Ubezpieczenia Grupowe. PZU Życie SA, Biuro Sprzedaży Agencyjnej, Zespół Szkoleń Ubezpieczenia Grupowe PZU Życie SA, Biuro Sprzedaży Agencyjnej, Zespół Szkoleń Ubezpieczenia grupowe - ochronne Ubezpieczeniem mogą być objęci wszyscy pracujący w danym zakładzie lub grupie w chwili zawierania

Bardziej szczegółowo

Śmierd Ubezpieczonego 30 000,00 zł 50 000,00 zł 70 000,00 zł 85 000,00 zł 30 000,00 zł 50 000,00 zł

Śmierd Ubezpieczonego 30 000,00 zł 50 000,00 zł 70 000,00 zł 85 000,00 zł 30 000,00 zł 50 000,00 zł Zgon w Rodzinie Funkcjonariusze i pracownicy Rodziny R1u R2u R3u R4u R5w R6W Śmierd Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego przy pracy 120 000,00 zł 1) 200 000,00 zł 1) 280 000,00 zł 1) 340

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie zdrowotne dla osób nieuprawnionych do zasiłku stałego

Ubezpieczenie zdrowotne dla osób nieuprawnionych do zasiłku stałego Ubezpieczenie zdrowotne dla osób nieuprawnionych do zasiłku stałego Podstawa prawna art. 5 pkt 2, art. 20 ust.1 pkt 1, art. 36 pkt 2 lit,,c, art. 49 ust.1, art.92 ust.1 pkt 2, art.108 ust.3 ustawy z dnia

Bardziej szczegółowo

Zasiłek okresowy. Podstawa prawna

Zasiłek okresowy. Podstawa prawna Zasiłek okresowy Podstawa prawna ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 14 lipca 2015 r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów oraz kwot świadczeń pieniężnych

Bardziej szczegółowo

Oświadczenia zamiast zaświadczeń

Oświadczenia zamiast zaświadczeń Oświadczenia zamiast zaświadczeń Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Janowie Podlaskim informuje, iż od dnia 1 lipca 2011 r. na mocy art. 86 ustawy z dnia 25 marca 2011 r. o ograniczeniu barier administracyjnych

Bardziej szczegółowo

Zasiłek celowy, okresowy na zasadach zwrotnych

Zasiłek celowy, okresowy na zasadach zwrotnych Zasiłek celowy, okresowy na zasadach zwrotnych Podstawa prawna ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 14 lipca 2015 r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów

Bardziej szczegółowo

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2015/2016

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2015/2016 Zespół Placówek Oświatowych Policzna, POLICZNA, Żeromskiego 44 OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2015/2016 Osoba odpowiedzialna za kontakt: Monika Sowińska, tel. 503-127-647 Compensa Towarzystwo

Bardziej szczegółowo

Zakres podstawowy. Rodzaj świadczenia (świadczenia związane z następstwem nieszczęśliwego wypadku) Wysokość wypłaty

Zakres podstawowy. Rodzaj świadczenia (świadczenia związane z następstwem nieszczęśliwego wypadku) Wysokość wypłaty Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes na rok szkolny 2016/2017 Podstawa prawna: Ogólne Warunki Ubezpieczenia Hestia Biznes B-IHB-01/16 oraz warunki szczególne Nr. BWO/112/235/04/2016 Pełna treść ww.

Bardziej szczegółowo

Renty z tytułu niezdolności do pracy

Renty z tytułu niezdolności do pracy I Renty z tytułu niezdolności do pracy Wiadomości ogólne Prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy przysługuje ubezpieczonemu, który spełnia łącznie następujące warunki: został uznany za niezdolnego

Bardziej szczegółowo

Postanowienia szczegółowe Zasady udzielania świadczeń zdrowotnych przez Zleceniobiorcę 2

Postanowienia szczegółowe Zasady udzielania świadczeń zdrowotnych przez Zleceniobiorcę 2 Załącznik Nr 2 do Szczegółowych Materiałów Konkursowych Umowa kontraktowa o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w zakresie Świadczenia w Poradni Specjalistycznej ( wzór ) Gminne Centrum Usług

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZENIE L4 WARIANT ROZSZERZONY PLUS WARIANT ROZSZERZONY. 9,90 zł 20,00 zł 50,00 zł 60,00 zł 70,00 zł 80,00 zł. Do 5 000,00 zł - -

UBEZPIECZENIE L4 WARIANT ROZSZERZONY PLUS WARIANT ROZSZERZONY. 9,90 zł 20,00 zł 50,00 zł 60,00 zł 70,00 zł 80,00 zł. Do 5 000,00 zł - - UBEZPIECZENIE L4 ZAKRES UBEZPIECZENIA Ubezpieczenie krótkotrwałej niezdolności Ubezpieczonego do pracy wyrównanie 20% uposażenia funkcjonariusza służby mundurowej/żołnierza(zwolnienie LEKARSKIE) Ubezpieczenie

Bardziej szczegółowo

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia (wypełnia tylko jeden lekarz) wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia (wypełnia tylko jeden lekarz) wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności Stempel zakładu opieki zdrowotnej... lub praktyki lekarskiej (miejscowość i data) Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia (wypełnia tylko jeden lekarz) wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o

Bardziej szczegółowo

BEZPIECZNA DEKADA PRESTIŻ

BEZPIECZNA DEKADA PRESTIŻ 1 BEZPIECZNA DEKADA PRESTIŻ Indywidualne ubezpieczenie i na życiei 1 Bezpieczna Dekada Prestiż - ogólny zarys produktu 2 Ogólny zarys produktu Wiek przystąpienia liczba ukończonych pełnych lat życia Ubezpieczonego

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZENIE L4 DLA WSZYSTKICH FUNKCJONARIUSZY SŁUŻB MUNDUROWYCH

UBEZPIECZENIE L4 DLA WSZYSTKICH FUNKCJONARIUSZY SŁUŻB MUNDUROWYCH UBEZPIECZENIE L4 DLA WSZYSTKICH FUNKCJONARIUSZY SŁUŻB MUNDUROWYCH UWAGA! atrakcyjne rozwiązanie na zmiany wprowadzone ustawą z dnia 24 stycznia 2014r. Stowarzyszenie Forum Grup Zawodowych Stowarzyszenie

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Łańcucie został powołany Uchwałą Rady Powiatu Łańcuckiego

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Łańcucie został powołany Uchwałą Rady Powiatu Łańcuckiego Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Łańcucie Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Łańcucie został powołany Uchwałą Rady Powiatu Łańcuckiego Obowiązujące druki w celu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIOBIORCY 01. Numer PESEL (1) 02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli 04. Nazwisko inny dokument 2 03.

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie ..,. (Miejscowość, data) (Imię nazwisko) (Adres zamieszkania) (Podpis wnioskodawcy)

Oświadczenie ..,. (Miejscowość, data) (Imię nazwisko) (Adres zamieszkania) (Podpis wnioskodawcy) ..,. (Miejscowość, data) (Imię nazwisko).. (Adres zamieszkania) Oświadczenie Oświadczam, iż wniosek z dnia.., o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności/ o stopniu niepełnosprawności/ o wskazaniach do ulg

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

WARIANT RODZINNY (10 opcji)

WARIANT RODZINNY (10 opcji) WARIANT RODZINNY (10 opcji) 7000 8 000 9 000 10 000 11 000 Zgon naturalny 35 000 40 000 45 000 50 000 55 000 Zgon w wyniku NW 105 000 120 000 135 000 150 000 165 000 Zgon w wyniku wypadku komunikacyjnego

Bardziej szczegółowo

Pamiętaj! W przypadku braku oświadczeń ubezpieczyciel może nam odmówić zwrotu tego kosztu!

Pamiętaj! W przypadku braku oświadczeń ubezpieczyciel może nam odmówić zwrotu tego kosztu! Wypadek i co dalej? - I ETAP - LECZENIE Wypadki są przyczyną poważnych urazów. Poszkodowany trafia na oddział ratunkowy, gdzie robione są badania diagnostyczne, stawiane jest rozpoznanie, a następnie jest

Bardziej szczegółowo

Kompleksowa oferta ubezpieczeń dla szkół, przedszkoli i żłobków

Kompleksowa oferta ubezpieczeń dla szkół, przedszkoli i żłobków Kompleksowa oferta ubezpieczeń dla szkół, przedszkoli i żłobków wariant i świadczenia podstawowe w ramach składki podstawowej śmierć ubezpieczonego śmierć ubezpieczonego na terenie placówki trwały uszczerbek

Bardziej szczegółowo

Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o niepełnosprawności (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia)

Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o niepełnosprawności (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia) Fr-Po/PZN-1/2 (C) Lubin, dnia... Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Lubinie Nr akt PZN.8321.2... Nr wniosku... Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o niepełnosprawności (dotyczy

Bardziej szczegółowo

OFERTA UBEZPIECZENIA

OFERTA UBEZPIECZENIA OFERTA UBEZPIECZENIA I. basen morza śródziemnego Zakres Ubezpieczenia: Standard KR NWI 1,85 KR NWI 2,70 KR NWI 2,55 KR NWI 3,35 - koszty leczenia KR - koszty ratownictwa NWI - na zdrowiu - - bagaż podróżny

Bardziej szczegółowo

Zespół Ubezpieczenie grupowe

Zespół Ubezpieczenie grupowe Zespół Ubezpieczenie grupowe Kontakt: Maciej Lichoński 509 601 741 Zespół Szkoleń Aviva 1 Zespół cel ubezpieczenia Zespół Zapewnienie finansowej rekompensaty w razie utraty życia i zdrowia wskutek nieprzewidzianych

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawnoci Uwaga : wszystkie punkty formularza naley dokładnie wypełni duymi drukowanymi literami!

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawnoci Uwaga : wszystkie punkty formularza naley dokładnie wypełni duymi drukowanymi literami! Nr sprawy... Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawnoci Uwaga : wszystkie punkty formularza naley dokładnie wypełni duymi drukowanymi literami!..., data... Nazwisko dziecka i imi (imiona)... Data

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY z dnia

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY z dnia Załącznik nr 2 do Regulaminu zasad korzystania i przyznawania pomocy ze środków finansowych Fundacji Pomocy PSP Solidarni przeznaczonych na pomoc dla poszkodowanych funkcjonariuszy i pracowników PAŃSTWOWEJ

Bardziej szczegółowo

Łódź, 15 maja 2015r. 3. PYTA IE:

Łódź, 15 maja 2015r. 3. PYTA IE: Łódź, 15 maja 2015r. Dotyczy: Usługa grupowego ubezpieczenia na życie oraz grupowego ubezpieczenia zdrowotnego pracowników Państwowej Wyższej Szkoły Filmowej, Telewizyjnej i Teatralnej im. L. Schillera

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY Nr 1

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY Nr 1 Załącznik nr 3 do Regulaminu zasad korzystania i przyznawania pomocy ze środków finansowych Fundacji Pomocy PSP Solidarni przeznaczonych na pomoc dla poszkodowanych funkcjonariuszy i pracowników PAŃSTWOWEJ

Bardziej szczegółowo

Akt zgonu. Zasiłek pogrzebowy ZUS

Akt zgonu. Zasiłek pogrzebowy ZUS Akt zgonu Akt zgonu jest aktem stanu cywilnego rejestrującym śmierć osoby. Kwestie związane z aktem zgonu reguluje ustawa Prawo o aktach stanu cywilnego. Skrócony odpis aktu zgonu potrzebny jest m.in.

Bardziej szczegółowo

Dlaczego warto wybrać prywatną opiekę medyczną z Compensa Zdrowie? Oto 4 powody: Szybka diagnoza, szybki powrót do zdrowia

Dlaczego warto wybrać prywatną opiekę medyczną z Compensa Zdrowie? Oto 4 powody: Szybka diagnoza, szybki powrót do zdrowia Compensa Zdrowie Compensa Zdrowie to dostęp do kompleksowych prywatnych usług medycznych na najwyższym poziomie w około 1000 placówkach Centrum Medycznego Lux Med (dawnych CM LIM) w całej Polsce. Wykupując

Bardziej szczegółowo

Grupowe Ubezpieczenie na Życie dla

Grupowe Ubezpieczenie na Życie dla Grupowe Ubezpieczenie na Życie dla pracowników- 1. Do kogo kierowane jest ubezpieczenie Bezpieczna Firma? 2. Co to jest program Bezpieczna Firma? 3. Korzyści dla Pracodawcy 4. Korzyści dla Pracownika 5.

Bardziej szczegółowo

Wykaz wymaganych dokumentów do rozpatrzenia roszczenia z ubezpieczeń grupowych

Wykaz wymaganych dokumentów do rozpatrzenia roszczenia z ubezpieczeń grupowych Do rozpatrzenia roszczenia wymagane są: oryginał Wniosku o wypłatę świadczenia, poświadczone za zgodność z oryginałem kopie skróconych aktów wydawanych przez USC, innych wymaganych dokumentów. Kopie wymaganych

Bardziej szczegółowo