WYTYCZNE DOTYCZĄCE WYPEŁNIANIA DRUKÓW ZGŁOSZEŃ ROSZCZEŃ

Transkrypt

1 DOTYCZĄCE WYPEŁNIANIA DRUKÓW ZGŁOSZEŃ ROSZCZEŃ Zasady ogólne: 1. Formularze zgłoszeń roszczeń mają zastosowanie we wszystkich ubezpieczeniach PZU śycie SA odpowiednio do rodzaju zdarzenia. Pozostają w stosowaniu dotychczasowe wzory następujących druków: Zgłoszenie nieszczęśliwego wypadku (NW)/trwałego uszczerbku na zdrowiu (TU)/trwałego inwalidztwa (TI) druk wspólny z PZU SA, Zgłoszenie roszczenia dodatkowe grupowe ubezpieczenie zagranicznej konsultacji medycznej Ekspert. Zasady stosowania ww. dwóch druków oraz procedury obsługi zdarzeń zgłaszanych na ww. dwóch drukach nie ulegają zmianie. 2. W druku zgłoszenia roszczenia naleŝy wpisać numer umowy ubezpieczenia tj. numer polisy, potwierdzenia zawarcia umowy, itp. W ubezpieczeniach prowadzonych z funduszami naleŝy podać numer rachunku udziałów, a w przypadku umowy IKE PZU śycie - numer rachunku IKE. Na jednym druku moŝna zgłosić: do jednej umowy ubezpieczenia do kilku umów ubezpieczenia Jedno zdarzenie Kilka zdarzeń Jedno zdarzenie Kilka zdarzeń Jeśli kilka zdarzeń spowodowanych jest tą samą przyczyną i zgłoszenie dotyczy tej samej osoby ubezpieczonej w ramach umowy, np. na druku Zgłoszenie zdarzenia medycznego pobyt w szpitalu, operacja chirurgiczna i złamanie kości. Jeśli zgłoszenie dotyczy tej samej osoby ubezpieczonej w ramach umowy, np. na druku Zgłoszenie zgonu - zgłoszenie zgonu z ubezpieczenia grupowego typ P oraz ubezpieczenia indywidualnego Twoje Marzenia. Jeśli kilka zdarzeń spowodowanych jest tą samą przyczyną i zgłoszenie dotyczy tej samej osoby ubezpieczonej w ramach kaŝdej z umów, np. ubezpieczony posiada kilka ubezpieczeń LS w kilku umowach. Pracownik jednostki obsługującej ubezpieczenie dla kaŝdego zdarzenia LS powinien wpisać odrębny numer sprawy z ROS. 3. Do druku zgłoszenia zdarzenia naleŝy załączyć obowiązkowo druk Dyspozycja wypłaty. Wyjątkiem od tej zasady są następujące przypadki: zgłoszenie urodzenia dziecka, jeśli na druku Zgłoszenie urodzenia dziecka klient wskaŝe dyspozycję wypłaty, zgłoszenie wypłaty transferowej w IKE PZU śycie, jeśli klient nie posiada rachunku dodatkowego, przeniesienie środków z rachunku dodatkowego na rachunek IKE w ramach ubezpieczenia IKE PZU śycie, wypłata transferowa z PPE. 4. Druk Dyspozycja wypłaty jest jedynym wymaganym drukiem w przypadku zgłoszenia wypłaty z tytułu zakończenia okresu ubezpieczenia (doŝycia) w ubezpieczeniu indywidualnym. 5. Jeśli klient posiada kilka deklaracji przystąpienia do grupowych ubezpieczeń dodatkowych do druku zgłoszenia roszczenia naleŝy załączyć wszystkie deklaracje. 6. Wszystkie druki zgłoszeń powinny być czytelnie podpisane przez osobę zgłaszającą roszczenie, której dane znajdują się w części II lub III druku (II. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO, III. DANE DOTYCZĄCE ZGŁASZAJACEGO ROSZCZENIE). 7. Na kaŝdym druku zgłoszenia zdarzenia oraz dyspozycji wypłaty naleŝy przystawić pieczęcie firmowe jednostki PZU śycie SA przyjmującej zgłoszenie wraz z datą przyjęcia zgłoszenia. JeŜeli zgłoszone zdarzenie medyczne dotyczy świadczenia obsługiwanego przez jednostki terenowe PZU śycie SA a jednostka obsługujaca świadczenie jest inna niŝ przyjmująca zgłoszenie, naleŝy przystawić pieczęcie firmowe jednostki obsługującej ubezpieczenie. 8. W przypadku podmiotów, które objęte są przepisami ustawy o ochronie informacji niejawnych naleŝy w części II. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO wpisać w polu Nazwisko tylko i wyłącznie numer NIP. 9. JeŜeli klient zgłasza zdarzenie z ubezpieczeń obsługiwanych zarówno przez terenowe jednostki organizacyjne PZU śycie SA, jak i COUW, naleŝy: Nazwa pliku: Wytyczne - druki zgłoszeń roszczeń.doc strona 1 z 18

2 sporządzić kserokopię druku zgłoszenia, dyspozycji wypłaty oraz złoŝonej dokumentacji świadczeniowej, potwierdzić dokumenty za zgodność z oryginałem i przekazać do COUW. 10. W przypadku zgłoszenia zdarzenia medycznego z grupowego ubezpieczenia ochronnego (np. typ P, P Plus) i wskazania na jednym druku jednocześnie kilku zdarzeń (np. LS, OP, ZK), na druku Potwierdzenie zgłoszenia zdarzenia przez ubezpieczającego zakład pracy powinien podać daty przekazania składek za ubezpieczonego za kaŝdy okres, w którym nastąpiły zgłaszane zdarzenia (tu: okres pobytu w szpitalu, data operacji chirurgicznej, data złamania kości). MoŜna wpisać te dane na jednym druku Potwierdzenie zgłoszenia zdarzenia przez ubezpieczającego, jeśli zderzania zostały spowodowane np. tym samym wypadkiem. Potwierdzając kilka okresów zdarzenia naleŝy wpisać w wolnym miejscu na druku Potwierdzenie zgłoszenia zdarzenia przez ubezpieczającego następujące dane dla kaŝdego zdarzenia: - skrót nazwy ubezpieczenia dodatkowego (np. LS,), datę przekazania składki za okres, w którym nastąpiło dane zdarzenie. 11. W przypadku zgłoszenia jakiegokolwiek zdarzenia i złoŝenia juŝ wypełnionego przez klienta druku zgłoszenia zdarzenia wycofanego ze stosowania zgłoszenie naleŝy przyjąć (szczególnie w przypadku zgłoszeń zdarzeń z zakładów pracy w okresie początkowym wymiany druków). W przypadku, gdy klient zgłasza zdarzenie z ubezpieczenia bankowego i nie dysponuje drukiem Zgłoszenie zdarzenia otrzymanym z banku, naleŝy przyjąć zgłoszenie na druku dostępnym w Punkcie Obsługi Klienta. JeŜeli klient przedstawia wypełniony druk Zgłoszenie zdarzenia otrzymany w banku, pracownik PZU śycie SA ma obowiązek przyjąć zgłoszenie i potwierdzić toŝsamość osoby zgłaszającej roszczenie w miejscu przeznaczonym dla banku. 12. Jeśli zdarzy się pomyłka w wypełnionych danych: błędną daną naleŝy przekreślić, właściwą wpisać powyŝej i postawić parafkę, poprawę pomyłki parafuje zgłaszający roszczenie. 13. KaŜdy wypełniony druk powinien być podpisany przez osobę zgłaszającą roszczenie (podpis czytelny - imię i nazwisko) tak, aby w sposób jednoznaczny moŝliwe było zidentyfikowanie osoby składającej zgłoszenie roszczenia. Nazwa pliku: Wytyczne - druki zgłoszeń roszczeń.doc strona 2 z 18

3 PRZYPORZĄDKOWANIE DRUKÓW ZGŁOSZEŃ () DO POSZCZEGÓLNYCH ZDARZEŃ ZDARZENIE Urodzenie dziecka/zgłoszenie martwo urodzonego dziecka Zgon Zgon z jednoczesną wypłatą transferową Zdarzenie medyczne (np. pobyt w szpitalu, choroba, operacja chirurgiczna, trwałe inwalidztwo, złamanie kości, niezdolność do pracy) Wykup, wykup częściowy/wypłata częściowa, wykup całkowity/wypłata całkowita Osiągnięcie wieku emerytalnego Wypłata z rachunku dodatkowego (IKE PZU śycie) Wypłata (IKE PZU śycie i PPE) Wypłata transferowa Zgłoszenie urodzenia dziecka Zgłoszenie zgonu Zgłoszenie zdarzenia medycznego DRUK Zgłoszenie zdarzenia kapitałowoinwestycyjnego Dyspozycja wypłaty (tylko w przypadku przekazania świadczenia na inne ubezpieczenie) Potwierdzenie zgłoszenia przez ubezpieczającego (tylko dla zgłoszeń z ubezpieczeń grupowych) (tylko dla zgłoszeń z ubezpieczeń grupowych) (tylko dla zgłoszeń z ubezpieczeń grupowych) (tylko jeŝeli jest wymagana zgoda ubezpieczającego na dokonanie wykupu) (tylko dla zgłoszeń z PPE) 1) druk wymagany w IKE PZU śycie tylko jeśli istnieje rachunek dodatkowy, 2) druk nie wymagany w PPE (tylko dla zgłoszeń z PPE) Zwrot (tylko dla zgłoszeń z PPE) Zakończenie okresu ubezpieczenia (doŝycie) Premia za ukończenie szkoły średniej Osobą zgłaszającą roszczenie jest: 1. Uprawniony do świadczenia z tytułu zdarzenia, np.: ubezpieczony, cesjonariusz, uposaŝone dziecko w ubezpieczeniach zaopatrzenia dzieci lub posagowych, uposaŝony w przypadku świadczenia z tytułu śmierci ubezpieczonego, dziecko ubezpieczonego w przypadku świadczenia z tytułu osierocenia dziecka, prawny spadkobierca. 2. Osoba upowaŝniona przez uprawnionego do świadczenia, np.: pełnomocnik uprawnionego do świadczenia w tym przypadku konieczne jest załączenie pełnomocnictwa uprawnionego. Nazwa pliku: Wytyczne - druki zgłoszeń roszczeń.doc strona 3 z 18

4 rodzic albo opiekun prawny, jeŝeli do świadczenia uprawnione jest małoletnie dziecko w tym przypadku konieczne jest załączenie dokumentu potwierdzającego prawa rodzicielskie/sprawowanie opieki. Dokumenty dotyczące zgłoszenia roszczenia nie muszą być dostarczone do PZU śycie SA osobiście. Jeśli składane są przez inną osobę niŝ ww. lub przesyłane pocztą, naleŝy skontaktować się z uprawnionym do świadczenia z prośbą o zgłoszenie się do Punktu Obsługi Klienta z dokumentem toŝsamości w celu wypełnia druku Dyspozycja wypłaty (lub druku Zgłoszenia zdarzenia kapitałowoinwestycyjnego w przypadku zgłoszenia wypłaty transferowej) i potwierdzenia danych z dokumentu toŝsamości. Nazwa pliku: Wytyczne - druki zgłoszeń roszczeń.doc strona 4 z 18

5 Druk naleŝy wypełnić w celu zgłoszenia: urodzenia dziecka lub martwo urodzonego dziecka. ZGŁOSZENIE URODZENIA DZIECKA W przypadku martwo urodzonego dziecka nie trzeba wypełniać druku Zgłoszenie zgonu. Jeśli dziecko Ŝyło w chwili urodzenia i śmierć nastąpiła później, naleŝy wypełnić dwa druki: Zgłoszenie urodzenia dziecka i Zgłoszenie zgonu. Na jednym formularzu Zgłoszenie urodzenia dziecka moŝna zgłosić urodzenie dwojga dzieci. W przypadku większej liczby urodzeń (wieloraczki) naleŝy wypełnić kolejny druk. Druk Zgłoszenie urodzenia dziecka zawiera sekcję dotyczącą dyspozycji wypłaty. Jeśli klient wpisze tam sposób wypłaty nie trzeba załączać osobnego druku Dyspozycja wypłaty. SEKCJA I. DANE O UBEZPIECZENIU II. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO III. DANE DOTYCZĄCE ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE IV. DANE DOTYCZĄCE DZIECKA V. DYSPOZYCJA WYPŁATY Inne VI. DOKUMENTY ZŁOśONE W CELU ROZPATRZENIA ROSZCZENIA. WYBRANE POLA DO WYPEŁNIENIA NaleŜy wpisać skróconą nazwę ubezpieczenia, np.: typ P na Ŝycie. Nazwa ubezpieczenia Jeśli klient wpisze kod warunków, druk równieŝ naleŝy przyjąć. Umowa nr Pole nieobowiązkowe. Jest wymagany w przypadku osób z obywatelstwem polskim. PESEL Jeśli obcokrajowiec ma nadany PESEL, moŝna go wpisać, ale nie jest konieczny. Data urodzenia Pole nieobowiązkowe, jeśli podano PESEL. Miejsce urodzenia Pole nieobowiązkowe, jeśli podano PESEL. Jest wymagany w związku z raportowaniem do Generalnego Inspektora Kraj stałego Informacji Finansowej (GIIF). zamieszkania NaleŜy wpisać kraj, jeśli jest inny niŝ Polska. Pola obowiązkowe, jeśli zgłaszający roszczenie nie jest ubezpieczonym. JeŜeli osobą zgłaszającą roszczenie jest pełnomocnik uprawnionego naleŝy Nazwisko/Imię wpisać dane pełnomocnika (w systemie teŝ rejestrujemy dane pełnomocnika). Jest wymagany w związku z raportowaniem do Generalnego Inspektora Kraj stałego Informacji Finansowej (GIIF). zamieszkania NaleŜy wpisać kraj, jeśli jest inny niŝ Polska. Pole wypełnia pracownik PZU śycie SA. NaleŜy wpisać nr sprawy, pod którym Nr sprawy zgłoszenie jest zarejestrowane w systemie ROS. Jeśli klient chce odebrać świadczenie w kasie, naleŝy postawić znak w polu inne i wpisać gotówką w kasie. Jeśli klient chce otrzymać świadczenie przekazem pocztowym naleŝy postawić znak w polu inne i wpisać - przekaz pocztowy. Adres przekazu pocztowego wpisujemy tylko, jeśli jest inny niŝ adres korespondencyjny podany w części II lub III formularza. Zdarza się, Ŝe klient wskazuje odbiór świadczenia w kasie i nie zgłasza się. W takiej sytuacji naleŝy telefonicznie uzgodnić z klientem sposób wypłaty. JeŜeli klient podtrzymuje odbiór świadczenia w kasie, wypłata oczekuje na realizację maksymalnie 2 dni od dnia kontaktu z klientem. JeŜeli podczas rozmowy telefonicznej klient zmieni dyspozycje wypłaty, dane numeru rachunku bankowego/adresu przekazu pocztowego mogą zostać przesłane przez klienta faksem (w celu jak najszybszej realizacji wypłaty). W tym przypadku nie jest konieczna osobista wizyta klienta w POK i potwierdzenie danych z dokumentu toŝsamości. JeŜeli nie ma moŝliwości kontaktu telefonicznego naleŝy pisemnie poinformować klienta, Ŝe wypłata oczekuje na realizację z prośbą o kontakt z POK i wskazanie sposobu wypłaty świadczenia. Dokumenty, przy których nie ma pola wymagane są obowiązkowo. Przy dokumentach załączonych do zgłoszenia naleŝy postawić znak. W przypadku martwo urodzonego dziecka wymagany jest akt urodzenia dziecka z adnotacją, Ŝe zostało martwo urodzone. W przypadku przekazania kwoty świadczenia na inne ubezpieczenie naleŝy pamiętać o załączeniu druku Dyspozycja wypłaty. Nazwa pliku: Wytyczne - druki zgłoszeń roszczeń.doc strona 5 z 18

6 ZGŁOSZENIE ZGONU Druk naleŝy wypełnić w celu zgłoszenia: śmierci ubezpieczonego, śmierci osób współubezpieczonych, np. rodziców, rodziców małŝonka, małŝonka, dziecka, osierocenia dziecka w grupowych ubezpieczeniach ochronnych, przyznania dziecku renty lub śmierci uposaŝonego dziecka w indywidualnych ubezpieczeniach posagowych lub zaopatrzenia dzieci. JeŜeli z tytułu śmierci ubezpieczonego/współubezpieczonego przysługują świadczenia z kilku ryzyk (np. osierocenie dziecka, dodatkowe ryzyko śmieci spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem, dodatkowe ryzyko śmieci spowodowanej wypadkiem komunikacyjnym) wystarczy wypełnić jeden druk Zgłoszenie zgonu. Jeden formularz moŝna wypełnić, jeśli klient zgłasza zdarzenie z kilku umów ubezpieczenia i podaje te same informacje o zdarzeniu. KaŜdy z uposaŝonych wypełnia odrębny formularz Zgłoszenie zgonu. Zgłoszenia martwo urodzonego dziecka dokonuje się na druku Zgłoszenie urodzenia dziecka. SEKCJA I. DANE O UBEZPIECZENIU II. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO /OSZCZĘDZAJĄCEGO III. DANE DOTYCZĄCE ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE WYBRANE POLA DO WYPEŁNIENIA Nazwa ubezpieczenia Umowa nr Nr rachunku PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia Kraj stałego zamieszkania NaleŜy wpisać skróconą nazwę ubezpieczenia, np. typ P na Ŝycie, kontynuowane typ D, Optima. Jeśli klient wpisze kod warunków, druk równieŝ naleŝy przyjąć. Istnieje moŝliwość wskazania kilku ubezpieczeń.. NaleŜy wpisać numer identyfikujący ubezpieczenie, np. numer polisy, numer indywidualnego potwierdzenia, numer potwierdzenia zawarcia umowy (w IKE PZU śycie). Pole obowiązkowe, jeśli klient zgłasza zdarzenie w ubezpieczeniach: indywidualnych kapitałowych i na Ŝycie (wszystkie JOTY) oraz terminowym (Czasowe, Bezpieczny Czas, Pewnym krokiem). Pole nieobowiązkowe: w ubezpieczeniach grupowych, jeśli klient wpisał numer rachunku udziałów. Istnieje moŝliwość wskazania kilku numerów umów. NaleŜy wpisać nr rachunku udziałów w ubezpieczeniach inwestycyjnych lub emerytalnych: Pogodna Jesień, Mocna Przyszłość, IPI Strefa Zysku, Fundusz Gotówka, Pogodna Przyszłość.. W przypadku zgłoszenia zgonu z tytułu ubezpieczenia IKE PZU śycie wpisujemy numer rachunku IKE. Jest wymagany w przypadku osób z obywatelstwem polskim. Jeśli obcokrajowiec ma nadany PESEL, naleŝy numer wpisać. Pole nieobowiązkowe, jeśli podano PESEL. Pole nieobowiązkowe, jeśli podano PESEL. Jest wymagany w związku z raportowaniem do Generalnego Inspektora Informacji Finansowej (GIIF). NaleŜy wpisać kraj, jeśli jest inny niŝ Polska. Pola obowiązkowe w sytuacji zgłoszenia śmierci: - współubezpieczonego albo uposaŝonego dziecka, jeśli zgłaszającym roszczenie jest reprezentant ustawowy ubezpieczonego (np. pełnomocnik), - ubezpieczonego, jeśli zgłaszającym roszczenie jest reprezentant ustawowy uposaŝonego (np. pełnomocnik) - ubezpieczonego, jeśli zgłaszającym roszczenie jest rodzic/opiekun prawny dokonujący zgłoszenia roszczenia w imieniu osoby małoletniej Nazwisko/Imię Pole wypełniane zawsze w przypadku zgonu ubezpieczonego. JeŜeli osobą zgłaszającą roszczenie jest pełnomocnik uprawnionego naleŝy wpisać dane pełnomocnika (w systemie teŝ rejestrujemy dane pełnomocnika). Dane uposaŝonego zostaną zidentyfikowane w systemie lub ustalone przez pracownika PZU śycie SA. Wytyczne dotyczące wypełniania druków zgłoszeń JeŜeli roszczeń uprawnione do świadczenia z tytułu śmierci ubezpieczonego jest dziecko Dokument opracowany przez Biuro Zarządzania wówczas Siecią dane osobowe dziecka naleŝy zarejestrować w systemie na podstawie Nazwa pliku: Wytyczne - druki zgłoszeń roszczeń.doc strona 6 z 18

7 IV. PRZEDMIOT WNIOSKOWANIA V. INFORMACJE O ZDARZENIU VI. DOKUMENTY ZŁOśONE W CELU ROZPATRZENIA ROSZCZENIA Kraj stałego zamieszkania Rodzaj Nr sprawy Nazwisko i imię współubezpieczonego Nazwisko i imię uposaŝonego dziecka Wypadek Data wypadku, godzina wypadku Choroba Inna przyczyna Okoliczności wypadku, opis przebiegu choroby Dokumenty, przy których nie ma pola wymagane są obowiązkowo. aktu urodzenia. Jest wymagany w związku z raportowaniem do Generalnego Inspektora Informacji Finansowej (GIIF). NaleŜy wpisać kraj, jeśli jest inny niŝ Polska. Pole wypełnia pracownik PZU śycie SA. NaleŜy wpisać skrót rodzaju zdarzenia, np. WK (śmierć w wyniku wypadku komunikacyjnego). Jeśli przysługuje świadczenie z tytułu osierocenia dziecka klient zaznacza przy zdarzeniu śmierć ubezpieczonego. Pracownik PZU śycie SA ma obowiązek w polu Rodzaj wpisać - osierocenie dziecka (moŝe być skrót OD) oraz poinformować klienta o dodatkowych dokumentach wymaganych do rozpatrzenia roszczenia zgodnie z procedurą likwidacji świadczeń., Na druku nie wyodrębniono pola do wskazania renty przysługującej dziecku z tytułu śmierci ubezpieczonego. Jeśli pracownik PZU śycie SA zidentyfikuje, Ŝe takie świadczenie przysługuje w polu Rodzaj naleŝy wpisać renta. Pole wypełnia pracownik jednostki PZU śycie SA obsługującej ubezpieczenie. NaleŜy wpisać nr sprawy, pod którym zgłoszenie jest zarejestrowane w systemie ROS (nie dotyczy spraw obsługiwanych przez COUW). Pole obowiązkowe, jeśli zgłoszenie dotyczy śmierci współubezpieczonego (małŝonka, rodziców małŝonka, rodziców ubezpieczonego, dziecka). Pole obowiązkowe, jeśli zgłoszenie dotyczy śmierci uposaŝonego dziecka w indywidualnych ubezpieczeniach zaopatrzenia dzieci. W tym przypadku w jednostce obsługującej ubezpieczenie zostanie ustalona kwota do wypłaty z tytułu umowy ubezpieczenia. JeŜeli ubezpieczony na indywidualne Ŝyczenie zechce wyznaczyć inne dziecko jako uposaŝone w umowie ubezpieczenia w tym przypadku powinien wskazać dane wyznaczonego uposaŝonego dziecka w odrębnym piśmie. Poprzez postawienie znaku wskazujemy rodzaj wypadku. Wypadek w Ŝyciu codziennym zaznaczamy znakiem i opisujemy w polu inny. W odniesieniu do jednego zdarzenia moŝna zaznaczyć klika rodzajów wypadku, np. wypadek komunikacyjny oraz wypadek przy pracy. Pole obowiązkowe, jeŝeli przyczyną zdarzenia jest nieszczęśliwy wypadek. NaleŜy wpisać dokładną datę i godzinę wypadku. NaleŜy wpisać nazwę choroby będącej przyczyną śmierci. NaleŜy wpisać np. kataklizmy, działania wojenne. Jeśli w związku z wypadkiem jest prowadzone postępowanie naleŝy podać nazwę i adres policji lub prokuratury. JeŜeli z dokumentacji medycznej wynika jednoznacznie przyczyna śmierci nie jest wymagany opis przebiegu choroby. Przy dokumentach załączonych do zgłoszenia naleŝy postawić znak. JeŜeli klient dysponuje dodatkowymi dokumentami, np. protokół sekcji zwłok, wynik badania stanu trzeźwości, itd. wszystkie dokumenty złoŝone przez klienta naleŝy załączyć do zgłoszenia. Szczegółowy opis wymaganych dokumentów w celu zgłoszenia roszczenia z tytułu zgonu znajduje się w procedurze likwidacji świadczeń. Obowiązkowym załącznikiem do druku Zgłoszenie zgonu jest druk Dyspozycja wypłaty. Nazwa pliku: Wytyczne - druki zgłoszeń roszczeń.doc strona 7 z 18

8 ZGŁOSZENIE ZDARZENIA MEDYCZNEGO Druk ma zastosowanie do zgłoszenia następujących zdarzeń objętych zakresem ubezpieczeń dodatkowych: leczenie szpitalne (LS, LS IK), niezdolność do pracy (TN, CN), leczenie szpitalne Plus (LP), powaŝne uszkodzenie ciała (PU), leczenie specjalistyczne (LC), trwałe inwalidztwo (TI), operacja chirurgiczna (OP), złamanie kości (ZK), cięŝka choroba, w tym takŝe zawał serca, krwotok śródmózgowy (CC). utrata zdrowia przez dziecko (UD). Zgłoszenia moŝna dokonać na jednym druku, gdy: występuje ta sama przyczyna zdarzenia (np. wypadek), która spowodowała wystąpienie kilku zdarzeń medycznych, np. LS, OP, ZK, występują te same zdarzenia medyczne, np. LS, OP i klient posiada kilka ubezpieczeń, np. dodatkowe ubezpieczenie grupowe LS i dodatkowe ubezpieczenie indywidualne LS (wówczas na druku powinno być wpisane kilka numerów umów ubezpieczenia). JeŜeli z tytułu danego zdarzenia przysługują świadczenia z kilku ryzyk, np. w trakcie pobytu w szpitalu wykonano operację chirurgiczną, wystarczy wypełnić jeden formularz zgłoszenia zdarzenia medycznego i postawić znak przy wszystkich zgłaszanych zdarzeniach medycznych. W przypadku zgłaszania zdarzenia w trakcie pobytu w szpitalu, tj. po 30. albo 60. dniu trwania tego pobytu, nie trzeba kaŝdorazowo wypełniać formularza zgłoszenia. Wymagana jest jedynie dokumentacja medyczna potwierdzająca kolejną część pobytu w szpitalu (jeŝeli pobyt zakończy się będzie to karta informacyjna leczenia szpitalnego)..pracownik ustali w systemie numer sprawy dla zgłoszenia w celu umoŝliwienia przyporządkowania do tej sprawy dostarczonej dokumentacji medycznej i wpisze ten numer na złoŝonej dokumentacji. W celu zgłoszenia trwałego uszczerbku spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem naleŝy wypełnić odrębny druk Zgłoszenie NW/trwałego uszczerbku na zdrowiu (TU)/trwałego inwalidztwa (TI). SEKCJA I. DANE O UBEZPIECZENIU II. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO III. DANE DOTYCZĄCE ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE WYBRANE POLA DO WYPEŁNIENIA Nazwa ubezpieczenia Umowa nr Nr rachunku PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia Kraj stałego zamieszkania NaleŜy wpisać skróconą nazwę ubezpieczenia, np. grupowe pracownicze typ P Plus, kontynuowane typ P, Optima. Jeśli klient wpisze kod warunków, druk równieŝ naleŝy przyjąć. NaleŜy wpisać numer identyfikujący ubezpieczenie, np. numer polisy, numer indywidualnego potwierdzenia, numer potwierdzenia zawarcia umowy (w IKE PZU śycie). Pole obowiązkowe, jeśli klient zgłasza zdarzenie medyczne w ubezpieczeniach: indywidualnych kapitałowych i na Ŝycie (wszystkie JOTY) oraz terminowym (Bezpieczny Czas, Pewnym krokiem). Pole nieobowiązkowe: w ubezpieczeniach grupowych, jeśli klient wpisał numer rachunku udziałów. NaleŜy wpisać nr rachunku udziałów w ubezpieczeniach inwestycyjnych: Mocna Przyszłość, Pogodna Przyszłość. Jest wymagany w przypadku osób z obywatelstwem polskim. Jeśli obcokrajowiec ma nadany PESEL, moŝna go wpisać, ale nie jest konieczny. Pole nieobowiązkowe, jeśli podano PESEL. Pole nieobowiązkowe, jeśli podano PESEL. Jest wymagany w związku z raportowaniem do Generalnego Inspektora Informacji Finansowej (GIIF). NaleŜy wpisać kraj, jeśli jest inny niŝ Polska. Pola obowiązkowe, jeśli zgłaszający roszczenie nie jest ubezpieczonym. JeŜeli zgłaszający roszczenie nie jest ubezpieczonym i pisemna zgoda ubezpieczonego na udostępnienie dokumentacji medycznej z placówek słuŝby zdrowia jest niedostępna, naleŝy skontaktować się z ubezpieczonym z prośbą o pisemne wyraŝenie ww. zgody. Nazwisko JeŜeli osobą zgłaszającą roszczenie jest pełnomocnik uprawnionego naleŝy wpisać dane pełnomocnika (w systemie teŝ rejestrujemy dane pełnomocnika). Nazwa pliku: Wytyczne - druki zgłoszeń roszczeń.doc strona 8 z 18

9 SEKCJA IV. PRZEDMIOT WNIOSKOWANIA V. INFORMACJE O ZDARZENIU WYBRANE POLA DO WYPEŁNIENIA Kraj stałego zamieszkania Kod warunków Początek odpowiedzialności Nr sprawy Nazwisko i imię dziecka Inne zdarzenie Jest wymagany w związku z raportowaniem do Generalnego Inspektora Informacji Finansowej (GIIF). NaleŜy wpisać kraj, jeśli jest inny niŝ Polska. Pole wypełnia pracownik jednostki PZU śycie SA obsługującej ubezpieczenie. NaleŜy wpisać kod warunków ubezpieczenia dodatkowego. NaleŜy zidentyfikować wszystkie ryzyka, z tytułu których przysługuje świadczenie np. leczenie szpitalne, OIT, rekonwalescencja. JeŜeli w ramach jednego ubezpieczenia dodatkowego zostanie zidentyfikowanych kilka świadczeń wówczas naleŝy wpisać jeden raz kod warunków oraz wyszczególnić poszczególne nazwy ryzyk, np. leczenie szpitalne, rekonwalescencja podając numer sprawy z ROS dla kaŝdego ryzyka. Jeśli w załączonej dokumentacji nie ma zwolnień lekarskich, nie naleŝy rozpatrywać zgłoszenia rekonwalescencji. JeŜeli zdarzenie dotyczy rekonwalescencji naleŝy wpisać tę rekonwalescencję w ramach części zgłoszenia dotyczącej pobytu w szpitalu. Jeśli jednocześnie nastąpi zgłoszenie zawału serca i krwotoku śródmózgowego to naleŝy wpisać jedno z tych zdarzeń, podając kod warunków. W przypadku wnioskowania o świadczenie z tytułu niezdolności do pracy (TN), pracownik jednostki PZU śycie SA obsługującej ubezpieczenie potwierdza ochronę TN, gdy załączono dokumentację potwierdzającą wymagany okres niezdolności do pracy (180 dni / 6 miesięcy) lub załączono dokument potwierdzający niezdolność do pracy (np. orzeczenie ZUS). Pole nie jest wymagane do wypełnienia, jeśli zgodnie z procedurą likwidacji świadczeń mają zastosowanie karty opisujące owu LS w dacie zdarzenia lub karta historii ubezpieczeniowej klienta (CC).. Pole wypełnia pracownik jednostki PZU śycie SA obsługującej ubezpieczenie. NaleŜy wpisać datę początku odpowiedzialności w ubezpieczeniu podstawowym oraz w ubezpieczeniu dodatkowym. W przypadku ciągłości odpowiedzialności z danego ryzyka, np. LS - jeśli były zawierane umowy ubezpieczenia na podstawie róŝnych owu (zmiany w umowie w trakcie trwania ubezpieczenia), naleŝy podać najwcześniejszy początek odpowiedzialności z danego ryzyka w celu sprawdzenia karencji. Pole nie jest wymagane do wypełnienia, jeśli zgodnie z procedurą likwidacji świadczeń mają zastosowanie karty opisujące owu LS w dacie zdarzenia lub karta historii ubezpieczeniowej klienta (CC).. Pole wypełnia pracownik jednostki PZU śycie SA obsługującej ubezpieczenie. NaleŜy wpisać nr sprawy, pod którym zgłoszenie jest zarejestrowane w systemie ROS (nie dotyczy spraw obsługiwanych przez COUW). Pole obowiązkowe, jeśli dotyczy zgłoszenia utraty zdrowia przez dziecko. W przypadku zgłoszenia cięŝkiej choroby naleŝy postawić znak i wpisać w polu inne zdarzenie rodzaj zdarzenia, np. choroba. Klient moŝe podać rodzaj choroby, jednak nie jest to obowiązkowo wymagane. Jeśli jednocześnie nastąpi zgłoszenie zawału serca i krwotoku śródmózgowego to w powyŝszym polu naleŝy wpisać jedno z tych zdarzeń. Nie jest wymagane wpisywanie przez klienta na druku zgłoszenia okresu pobytu w szpitalu, okresu niezdolności do pracy, daty operacji chirurgicznej, okresu przebywania na zwolnieniu lekarskim, poniewaŝ dane te zawarte są w załączonej dokumentacji. Wypadek Data wypadku, godzina wypadku Choroba Inna przyczyna Data zdarzenia Poprzez postawienie znaku wskazujemy rodzaj wypadku. Wypadek w Ŝyciu codziennym zaznaczamy znakiem i opisujemy w polu inny. W odniesieniu do jednego zdarzenia moŝna zaznaczyć klika rodzajów wypadku, np. wypadek komunikacyjny oraz wypadek przy pracy. Pole obowiązkowe, jeŝeli przyczyną zdarzenia jest nieszczęśliwy wypadek. NaleŜy wpisać dokładną datę i godzinę wypadku. NaleŜy wpisać nazwę choroby będącej przyczyną zgłoszenia roszczenia. NaleŜy wpisać np. kataklizmy, działania wojenne. Pole obowiązkowe w przypadku zaznaczenia innej przyczyny zdarzenia niŝ wypadek albo choroba. NaleŜy wpisać datę zdarzenia, np. kataklizmu, itp. W przypadku leczenia specjalistycznego (LC) pracownik jednostki przyjmującej zgłoszenie ma obowiązek zapytać klienta o datę rozpoczęcia leczenia (np. radioterapii, chemioterapii) i tę datę naleŝy wpisać na druku. Nazwa pliku: Wytyczne - druki zgłoszeń roszczeń.doc strona 9 z 18

10 SEKCJA VI. DOKUMENTY ZŁOśONE W CELU ROZPATRZENIA ROSZCZENIA WYBRANE POLA DO WYPEŁNIENIA Okoliczności wypadku, opis przebiegu choroby Kto i gdzie udzielił pierwszej pomocy lekarskiej? Pobyt na przepustkach Dokumenty, przy których nie ma pola wymagane są obowiązkowo. Jeśli w związku z wypadkiem jest prowadzone postępowanie naleŝy podać nazwę i adres policji lub prokuratury. JeŜeli z dokumentacji medycznej jednoznacznie jest wskazana przyczyna zdarzenia lub dokumentacja zawiera opis choroby nie jest wymagane dodatkowy opis przebiegu choroby na druku zgłoszenia. NaleŜy wypełnić, jeśli przyczyną zdarzenia był wypadek. Jeśli w trakcie pobytów w szpitalu ubezpieczony przebywał na przepustkach, naleŝy wpisać wszystkie okresy pobytu na przepustkach. Przy dokumentach załączonych do zgłoszenia naleŝy postawić znak. JeŜeli klient dysponuje dodatkowymi dokumentami, np. dokumentacja medyczna, wynik badania stanu trzeźwości itd. wszystkie dokumenty złoŝone przez klienta naleŝy załączyć do zgłoszenia. Szczegółowy opis wymaganych dokumentów w celu zgłoszenia roszczenia znajduje się w procedurze likwidacji świadczeń. Obowiązkowym załącznikiem do druku Zgłoszenie zdarzenia medycznego jest druk Dyspozycja wypłaty. Nazwa pliku: Wytyczne - druki zgłoszeń roszczeń.doc strona 10 z 18

11 ZGŁOSZENIE ZDARZENIA KAPITAŁOWO-INWESTYCYJNEGO Druk ma zastosowanie do zgłoszenia następujących zdarzeń: w indywidualnych ubezpieczeniach kapitałowych wykup ubezpieczenia kapitałowego na Ŝycie, premii z tytułu ukończenia szkoły średniej (dotyczy JUś) w ubezpieczeniach inwestycyjnych wykup częściowy (wypłaty częściowe), wykup całkowity (wypłaty całkowite), osiągnięcie wieku emerytalnego. w IKE PZU śycie wypłata z rachunku dodatkowego prowadzonego w ramach ubezpieczenia IKE PZU śycie (częściowa albo całkowita), przeniesienie środków z rachunku dodatkowego na rachunek IKE w IKE PZU śycie lub PPE (Pogodna Przyszłość) wypłata, wypłata transferowa, zwrot. Na jednym druku moŝna zgłosić zdarzenie dotyczące tylko jednej umowy ubezpieczenia. JeŜeli klient chce dokonać wypłat z kilku ubezpieczeń naleŝy wypełnić odrębny druk dla kaŝdego ubezpieczenia. Wypłata z rachunku IKE jest dokonywana na wniosek oszczędzającego: - po osiągnięciu przez niego wieku 60 lat bądź - przed osiągnięciem wieku 60 lat po nabyciu wcześniejszych uprawnień emerytalnych i spełnieniu warunku minimalnej liczby lat oszczędzania na IKE. Dodatkowa opłata obowiązuje posiadaczy IKE PZU śycie w przypadku: dokonania wypłaty z rachunku IKE, wypłaty transferowej z rachunku IKE lub zwrotu z rachunku IKE w okresie 12 miesięcy od dnia zawarcia umowy. Przy zgłoszeniu wykupu częściowego (wypłaty częściowej) naleŝy poinformować klienta, Ŝe: 1) w przypadku, gdy wartość rachunku udziałów po zgłoszonym częściowym wykupie okaŝe się niŝsza od wartości minimalnej, określonej przez PZU śycie SA, wypłata nie zostanie zrealizowana. W IKE PZU śycie wypłaty częściowe z rachunku dodatkowego nie mogą przekroczyć limitów określonych w ogólnych warunkach tego ubezpieczenia. 2) wnioskowana wartość wykupu (kwotowa lub procentowa) to wartość brutto, od której zostanie pobrana opłata likwidacyjna i podatek. SEKCJA I. DANE O UBEZPIECZENIU II. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO/ OSZCZĘDZAJĄCEGO WYBRANE POLA DO WYPEŁNIENIA Nazwa ubezpieczenia Umowa nr Nr rachunku PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia Kraj stałego zamieszkania NaleŜy wpisać skróconą nazwę ubezpieczenia, np. Pogodna Jesień, Optima, IPI Strefa Zysku. Jeśli klient wpisze kod warunków, druk równieŝ naleŝy przyjąć. Pole opcjonalne, jeŝeli wskazano numer umowy bądź numer rachunku. NaleŜy wpisać numer identyfikujący ubezpieczenie, np. numer polisy, numer indywidualnego potwierdzenia, numer potwierdzenia zawarcia umowy (w IKE PZU śycie). Pole obowiązkowe, jeśli klient zgłasza zdarzenie w indywidualnych ubezpieczeniach kapitałowych (JOTY). Pole nieobowiązkowe: - w ubezpieczeniach grupowych, - jeśli klient wpisał numer rachunku udziałów. Pole obowiązkowe w przypadku ubezpieczeń inwestycyjnych: - Pogodna Jesień, - Mocna Przyszłość, - IPI Strefa Zysku, - Fundusz Gotówka, - Pogodna Przyszłość. W przypadku zgłoszenia dyspozycji w ubezpieczeniu IKE PZU śycie naleŝy wpisać numer rachunku IKE. Jest wymagany w przypadku osób z obywatelstwem polskim. Jeśli obcokrajowiec ma nadany PESEL naleŝy numer wpisać. Pole nieobowiązkowe, jeśli podano PESEL. Pole nieobowiązkowe, jeśli podano PESEL. Jest wymagany w związku z raportowaniem do Generalnego Inspektora Informacji Finansowej (GIIF). NaleŜy wpisać kraj, jeśli jest inny niŝ Polska. Nazwa pliku: Wytyczne - druki zgłoszeń roszczeń.doc strona 11 z 18

12 SEKCJA III. DANE DOTYCZĄCE ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE IV. PRZEDMIOT WNIOSKOWANIA WYBRANE POLA DO WYPEŁNIENIA Pola obowiązkowe, jeśli zgłaszający roszczenie nie jest ubezpieczonym. Nazwisko JeŜeli osobą zgłaszającą roszczenie jest pełnomocnik uprawnionego naleŝy wpisać dane pełnomocnika (w systemie teŝ rejestrujemy dane pełnomocnika). Jest wymagany w związku z raportowaniem do Generalnego Inspektora Kraj stałego zamieszkania Informacji Finansowej (GIIF). NaleŜy wpisać kraj, jeśli jest inny niŝ Polska. Wykup ubezpieczenia NaleŜy podstawić znak, jeśli klient zgłasza wykup w indywidualnych kapitałowego na Ŝycie ubezpieczeniach kapitałowych (JOTY, typ Firma). Wykup częściowy (wypłata częściowa) W przypadku postawienia znaku w tych polach obowiązkowe jest wypełnienie części V. INFORMACJE DOTYCZĄCE CZĘŚCIOWEGO Wypłata częściowa z rachunku WYKUPU/CZĘŚCIOWEJ WYPŁATY. dodatkowego w IKE PZU śycie Wykup całkowity (wypłata całkowita) Wypłata w całości z rachunku dodatkowego w IKE PZU śycie Osiągnięcie wieku emerytalnego Przeniesienie środków z rachunku dodatkowego na rachunek IKE Wypłata transferowa Wypłata Zwrot W przypadku postawienia znaku w tych polach nie naleŝy wypełniać innych pól w kolejnych sekcjach dotyczących wypłat w formularzu. JeŜeli mimo zaznaczenia tych pól w dalszej części formularza zostaną wypełnione pola z wnioskowaną wartością wykupu/wypłaty, wypłata zostanie zrealizowana po poprawieniu danych przez klienta. Osiągnięcie wieku emerytalnego nie jest równoznaczne z wykupem całkowitym albo doŝyciem. W przypadku wypłaty związanej z osiągnięciem wieku emerytalnego wymagane jest postawienie znaku wyłącznie w tym polu (nie naleŝy wypełniać innych pól w tej części formularza). Wyjątkiem jest sytuacja, gdy wypłata z tytułu osiągnięcia wieku emerytalnego następuje w związku z obniŝeniem wieku. Wówczas dodatkowo naleŝy postawić znak w polu inne i wpisać - obniŝenie wieku. W przypadku przeniesienia środków w ramach ubezpieczenia IKE PZU śycie wymagane jest postawienie znaku wyłącznie w tym polu oraz wskazanie sposobu przeniesienia środków: corocznie albo jednorazowo (nie naleŝy wypełniać innych pól w tej części formularza). Dodatkowo naleŝy poinformować klienta, Ŝe wpłaty dokonywane na rachunek IKE w danym roku kalendarzowym nie mogą przekroczyć kwoty odpowiadającej półtorakrotności prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego w gospodarce narodowej na dany rok, określonego w ustawie budŝetowej lub ustawie o prowizorium budŝetowym. Kwota limitu wpłat na IKE na dany rok jest określana w zarządzeniach PZU śycie SA. W przypadku przeniesienia środków z rachunku dodatkowego na rachunek IKE nie ma obowiązku załączania druku Dyspozycja wypłaty. W celu potwierdzenia danych zgłaszającego roszczenie naleŝy obok czytelnego podpisu zgłaszającego roszczenie złoŝyć podpis i przystawić imienną pieczątkę osoby upowaŝnionej przez PZU śycie SA. W przypadku postawienia znaku w tym polu obowiązkowe jest wypełnienie części VI. WYPŁATA TRANSFEROWA. Jeśli w przypadku wypłaty transferowej nie był prowadzony rachunek dodatkowy w ubezpieczeniu IKE PZU śycie lub wypłata transferowa dotyczy PPE, nie ma obowiązku załączania druku Dyspozycja wypłaty. W celu potwierdzenia danych zgłaszającego roszczenie naleŝy obok czytelnego podpisu zgłaszającego roszczenie wpisać dane z dokumentu toŝsamości (rodzaj, seria, nr, przez kogo i kiedy wydany), złoŝyć podpis i przystawić imienną pieczątkę osoby upowaŝnionej przez PZU śycie SA. Dane z dokumentu toŝsamości są niezbędne do rejestracji wypłaty w rejestratorze PPPP (przeciwdziałanie praniu pieniędzy ). JeŜeli wypłata jest dokonywana z PPE (Pogodna przyszłość) wymagane jest postawienie znaku wyłącznie w tym polu (nie naleŝy wypełniać innych pól w tej części formularza). JeŜeli wypłata dotyczy IKE PZU śycie wymagane jest postawienie znaku w tym polu oraz obowiązkowe jest wypełnienie części VII. WYPŁATA. W przypadku postawienia znaku w tym polu nie naleŝy wypełniać innych pól w kolejnych sekcjach dotyczących wypłat w formularzu. Nazwa pliku: Wytyczne - druki zgłoszeń roszczeń.doc strona 12 z 18

13 SEKCJA V. INFORMACJE DOTYCZĄCE CZĘŚCIOWEGO WYKUPU/CZĘŚCIOWEJ WYPŁATY VI. WYPŁATA TRANSFEROWA VII. WYPŁATA VIII. DOKUMENTY ZŁOśONE W CELU ROZPATRZENIA ROSZCZENIA WYBRANE POLA DO WYPEŁNIENIA W tabeli wskazano sposoby wyliczenia wartości wykupu częściowego (wypłaty częściowej) dostępne w poszczególnych ubezpieczeniach (posłuŝono się numeracją sekcji stosowaną na druku). Pogodna Jesień Fundusz Gotówka IPI Strefa Zysku IKE PZU śycie Mocna Przyszłość A1 A2 B1 A2 A1 A2 B2 B1 A3 B3 B1 i B2 B1 i B3 NaleŜy postawić znak przy jednym wybranym sposobie wypłaty środków oraz wpisać wartość wypłaty w złotych lub jako % wartości zgromadzonych środków. A1. % wartości rachunku udziałów A2. w kwocie (zł) Sekcja A JeŜeli nie postawiono znaku a wpisano wartość to pole jest poprawne pod warunkiem, Ŝe nie ma zaznaczonych lub wypełnionych innych sekcji w części V. formularza. JeŜeli postawiono znak a nie wpisano wartości albo wpisano wartość w sekcji B lub C wypłata zostanie zrealizowana po poprawieniu danych przez klienta. JeŜeli nie postawiono znaku a wpisano wartość to pole jest poprawne pod warunkiem, Ŝe nie ma zaznaczonych lub wypełnionych innych sekcji w części V. formularza. A3. w kwocie maksymalnie W przypadku postawienia znaku w tym polu nie naleŝy wypełniać innych moŝliwej pól w formularzu. B1. w kwocie (zł) B2. % wypłaty z funduszu B3. kwota wypłaty z funduszu Sekcja B JeŜeli nie postawiono znaku a wpisano wartość to pole jest poprawne pod warunkiem, Ŝe nie ma zaznaczonych lub wypełnionych danych w sekcji A części V. formularza. JeŜeli podział środków między poszczególne fundusze nie zostanie wskazany (w części B2 albo B3) środki ze wszystkich funduszy zostaną umorzone proporcjonalnie. Wskazując procent wypłaty częściowej obowiązkowo naleŝy wpisać kod funduszu. JeŜeli kod funduszu nie zostanie podany albo zostanie wpisany tylko kod funduszy bez wpisania wartości procentowej w części B2 wypłata zostanie zrealizowana po poprawieniu danych przez klienta. Wskazując kwotę wypłaty częściowej obowiązkowo naleŝy wpisać kod funduszu. JeŜeli kod funduszu nie zostanie podany albo zostanie wpisany tylko kod funduszy bez wpisania kwoty w części B3 wypłata zostanie zrealizowana po poprawieniu danych przez klienta. Sekcja C Sekcja C dotyczy wypłaty częściowej z ubezpieczeń, w których klienci posiadają rachunek podstawowy oraz uprawnienia do dysponowania środkami z tego rachunku. Sekcja będzie stosowana po wprowadzeniu do oferty PZU śycie SA ubezpieczenia zawierającego ww. moŝliwość wypłaty. Poprzez postawienie znaku wskazujemy, czy wypłata transferowa jest dokonywana na IKE czy do innego PPE. JeŜeli istnieje rachunek dodatkowy, aby dokonać wypłaty z tego rachunku na IKE naleŝy obowiązkowo wypełnić druk Dyspozycja wypłaty i wskazać tam sposób wypłaty środków. JeŜeli nie postawiono znaku w polu określającym instytucję przyjmującą Nazwa produktu wypłatę transferową a wpisano nazwę produktu to pole poprawne. W przypadku wypłaty transferowej w ramach Grupy PZU (tzn. do PZU śycie SA albo TFI PZU SA) wpisanie nazwy produktu nie jest obowiązkowe. Pole obowiązkowe tylko w przypadku wypłaty z IKE PZU śycie. Dane adresowe NaleŜy wpisać dane urzędu skarbowego oszczędzającego właściwego dla podatku dochodowego od osób fizycznych. Dokumenty, przy których nie ma Przy dokumentach załączonych do zgłoszenia naleŝy postawić znak. pola wymagane są Obowiązkowym załącznikiem do druku Zgłoszenie zdarzenia kapitałowoinwestycyjnego obowiązkowo. jest druk Dyspozycja wypłaty. Nazwa pliku: Wytyczne - druki zgłoszeń roszczeń.doc strona 13 z 18

14 SEKCJA CZYTELNY PODPIS ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE WYBRANE POLA DO WYPEŁNIENIA Dodatkowe potwierdzenie danych przez pracownika PZU śycie SA W przypadku: wypłaty transferowej, jeśli nie był prowadzony rachunek dodatkowy w ubezpieczeniu IKE PZU śycie, przeniesienia środków z rachunku dodatkowego na rachunek IKE, gdy nie załącza się druku Dyspozycja wypłat obok podpisu zgłaszającego roszczenie złoŝyć podpis i przystawić imienną pieczątkę osoby upowaŝnionej przez PZU śycie SA. Nazwa pliku: Wytyczne - druki zgłoszeń roszczeń.doc strona 14 z 18

15 DYSPOZYCJA WYPŁATY Druk jest obowiązkowym załącznikiem w przypadku zgłoszenia: zdarzenia śmierci, zdarzenia medycznego, zdarzenia kapitałowo-inwestycyjnego. Jako jedyny druk jest wymagany do zgłoszenia: zakończenia okresu ubezpieczenia (doŝycia). Dyspozycji wypłaty nie składa się w przypadku: wypłaty transferowej, jeśli nie był prowadzony rachunek dodatkowy w ubezpieczeniu IKE PZU śycie, przeniesienia środków z rachunku dodatkowego na rachunek IKE, zgłoszenia urodzenia dziecka, jeśli dyspozycję wypłaty wskazano na druku Zgłoszenie urodzenia dziecka, wypłaty transferowej z PPE. JeŜeli zakończenie okresu ubezpieczenia w indywidualnych ubezpieczeniach kapitałowych (JOTY) jest związane: - z zawarciem związku małŝeńskiego, - z nabyciem praw właściciela mieszkania, - z rozpoczęciem studiów wyŝszych, dodatkowo naleŝy załączyć dokumenty potwierdzające ww. zdarzenia, tj. akt małŝeństwa, akt notarialny zakupu mieszkania, zaświadczenie z uczelni o rozpoczęciu studiów wyŝszych oraz pisemną zgodę ubezpieczonego na skrócenie okresu ubezpieczenia. SEKCJA I. DANE DOTYCZĄCE ZGŁOSZENIA WYBRANE POLA DO WYPEŁNIENIA Nazwa ubezpieczenia Umowa nr Nr rachunku Imię i nazwisko ubezpieczonego/oszczędzającego NaleŜy wpisać skróconą nazwę ubezpieczenia, np..pogodna Jesień, Optima, IPI Strefa Zysku. Jeśli klient wpisze kod warunków, druk równieŝ naleŝy przyjąć. NaleŜy wpisać numer identyfikujący ubezpieczenie, np. numer polisy, numer indywidualnego potwierdzenia, numer potwierdzenia zawarcia umowy (w IKE PZU śycie). Pole obowiązkowe, jeśli klient zgłasza zdarzenie w indywidualnych ubezpieczeniach kapitałowych (np. JOTY). Pole nieobowiązkowe: - w ubezpieczeniach grupowych, - jeśli klient wpisał numer rachunku udziałów. NaleŜy wpisać nr rachunku udziałów w ubezpieczeniach inwestycyjnych: - Pogodna Jesień, - Mocna Przyszłość, - IPI Strefa Zysku, - Fundusz Gotówka - Pogodna Przyszłość. W przypadku zgłoszenia dyspozycji w ubezpieczeniu IKE PZU śycie naleŝy wpisać numer rachunku IKE. Pole obowiązkowe. W ubezpieczeniu IKE PZU śycie dane te dotyczą oszczędzającego. W ubezpieczeniach typu JUś w przypadku występowania dwóch ubezpieczonych dane drugiego ubezpieczonego naleŝy dopisać odręcznie w wolnym miejscu na druku. Dane uprawnionego do świadczenia zostaną zidentyfikowane w systemie lub ustalone przez pracownika PZU śycie SA. Nazwa pliku: Wytyczne - druki zgłoszeń roszczeń.doc strona 15 z 18

16 SEKCJA II. DYSPOZYCJA WYPŁATY WYBRANE POLA DO WYPEŁNIENIA Nr sprawy Zakończenie okresu ubezpieczenia Pole wypełnia pracownik jednostki PZU śycie SA obsługującej ubezpieczenie. NaleŜy wpisać nr sprawy, pod którym zgłoszenie jest zarejestrowane w systemie ROS (nie dotyczy spraw obsługiwanych przez COUW). MoŜna wpisać kilka numerów spraw, jeŝeli sposób wypłaty świadczenia jest taki sam dla kilku zgłoszonych zdarzeń. JeŜeli zgłaszając kilka zdarzeń na jednym druku zgłoszenia dla kaŝdego świadczenia klient wskaŝe inną dyspozycję wypłaty, dla kaŝdego świadczenia naleŝy wypełnić odrębny druk Dyspozycja wypłaty. Przykład: Klient zgłasza leczenie szpitalne i operację chirurgiczną na jednym druku Zgłoszenie zdarzenia medycznego : 1) jeŝeli klient chce, aby oba świadczenia zostały przekazane w ten sam sposób, np. na ten sam numer rachunku bankowego, wypełnia jeden druk Dyspozycja wypłaty. Pracownik jednostki obsługującej ubezpieczenie ma obowiązek wpisania obu numerów spraw. 2) jeŝeli klient wyda róŝne dyspozycje wypłaty kaŝdego ze świadczeń (np. świadczenie z LS ma być zrealizowane przekazem pocztowym a świadczenie z OP na rachunek bankowy), wypełnia dwa druki Dyspozycja wypłaty. Pracownik jednostki obsługującej ubezpieczenie ma obowiązek wpisania na druku dyspozycji wypłaty z LS numeru sprawy LS a na druku dyspozycji wypłaty z OP numeru sprawy OP. Pracownik jednostki przyjmującej zgłoszenie ma obowiązek wpisania na druku, w miejscu pod czytelnym podpisem zgłaszającego roszczenie, danych osobowych uprawnionego: imię i nazwisko uprawnionego PESEL, adres uprawnionego. Sekcja A. Sposób wypłaty świadczenia Wypełnienie sekcji A jest obowiązkowe. W tej sekcji naleŝy wpisać dyspozycję wypłaty świadczenia z tytułu: śmierci w dowolnym ubezpieczeniu (takŝe w IKE PZU śycie), zdarzenia medycznego, wypłat kapitałowo-inwestycyjnych (np. wykupy/wypłaty częściowe albo całkowite, wypłaty z rachunku dodatkowego w IKE PZU śycie, wypłaty z PPE). Przekazanie całości świadczenia na inne ubezpieczenie Obowiązkowo trzeba wpisać: nazwę produktu (ubezpieczenia lub funduszu TFI PZU SA), numer wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, numer rachunku bankowego (w celu wpłaty składki). NaleŜy pamiętać o minimalnej wysokości wpłaty na poczet pierwszej składki na ubezpieczenie. Wskazując przekazanie świadczenia w całości na inne ubezpieczenie lub TFI PZU SA nie naleŝy wypełniać innych pól wskazujących dyspozycję wypłaty w formularzu. PZU śycie SA moŝe odmówić przyjęcia klienta do ubezpieczenia. Wówczas pracownik PZU śycie SA powinien skontaktować się z osobą składającą dyspozycję i uzgodnić inny sposób wypłaty świadczenia (rachunek bankowy, przekaz pocztowy). Nazwa pliku: Wytyczne - druki zgłoszeń roszczeń.doc strona 16 z 18

17 SEKCJA WYBRANE POLA DO WYPEŁNIENIA Przekazanie części świadczenia na inne ubezpieczenie Wypłata świadczenia na rachunek bankowy, przekazem pocztowym lub w inny sposób Obowiązkowo trzeba wpisać: nazwę produktu (ubezpieczenia lub funduszu TFI PZU SA), numer wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, numer rachunku bankowego (w celu wpłaty składki). NaleŜy pamiętać o minimalnej wysokości wpłaty na poczet pierwszej składki na ubezpieczenie. Wskazując przekazanie świadczenia w części na inne ubezpieczenie naleŝy stawiając znak określić część świadczenia w kwocie albo w procencie oraz wpisać kwotę albo procent świadczenia. NaleŜy takŝe określić sposób wypłaty pozostałej części świadczenia (rachunek bankowy, przekaz pocztowy, inny). PZU śycie SA moŝe odmówić przyjęcia klienta do ubezpieczenia. Wówczas pracownik PZU śycie SA powinien skontaktować się z osobą składającą dyspozycję i uzgodnić sposób wypłaty świadczenia (rachunek bankowy, przekaz pocztowy). JeŜeli dyspozycja wypłaty obejmuje kilka świadczeń (z jednego zgłoszenia) naleŝy wpisać numer sprawy (numer świadczenia) z systemu ROS w celu identyfikacji świadczenia, z którego kwota ma być przekazana na inne ubezpieczenie lub fundusz TFI PZU SA. Rachunek bankowy 1) numer rachunku bankowego naleŝy wpisać czytelnie; 2) w przypadku podania rachunku bankowego innej osoby niŝ zgłaszająca roszczenie naleŝy wpisać imię i nazwisko oraz adres zamieszkania właściciela tego rachunku, np. gdy zgłaszającym wypłatę świadczenia jest ojciec i wypłata ma być zrealizowana na rachunek bankowy dziecka naleŝy podać dane osobowo-adresowe dziecka. JeŜeli klient wskaŝe zagraniczny numer rachunku bankowego naleŝy podać dodatkowe dane: kod beneficjenta, dane banku: nazwa i adres, informacja o walucie, w jakiej będzie dokonany transfer, przy czym świadczenie naliczane jest w złotówkach, a bank dokonuje przewalutowania. KaŜdorazowo naleŝy sprawdzić poprawność wypełnienia pól zawartych na druku przelewu bankowego. Przekaz pocztowy W przypadku wypłaty świadczenia na rzecz osoby małoletniej naleŝy wskazać adres przekazu pocztowego tej osoby albo jej rodzica/opiekuna prawnego. Jeśli klient chce otrzymać świadczenie przekazem pocztowym naleŝy postawić znak w polu inne i wpisać - przekaz pocztowy. Adres przekazu pocztowego oraz dane odbiorcy świadczenia (imię i nazwisko) wpisujemy tylko, jeśli jest inny niŝ adres korespondencyjny wskazany przez zgłaszającego roszczenie w formularzu zgłoszenia zdarzenia. Jeśli klient chce odebrać świadczenie w kasie, naleŝy postawić znak w polu inne i wpisać - gotówką w kasie. Zdarza się, Ŝe klient wskazuje odbiór świadczenia w kasie i nie zgłasza się. W takiej sytuacji naleŝy telefonicznie uzgodnić z klientem sposób wypłaty. JeŜeli klient podtrzymuje odbiór świadczenia w kasie, wypłata oczekuje na realizację maksymalnie 2 dni od dnia kontaktu z klientem. JeŜeli podczas rozmowy telefonicznej klient zmieni dyspozycje wypłaty, dane numeru rachunku bankowego/adresu przekazu pocztowego mogą zostać przesłane przez klienta faksem (w celu jak najszybszej realizacji wypłaty). W tym przypadku nie jest konieczna osobista wizyta klienta w POK i potwierdzenie danych z dokumentu toŝsamości. JeŜeli nie ma moŝliwości kontaktu telefonicznego naleŝy pisemnie poinformować klienta, Ŝe wypłata oczekuje na realizację z prośbą o kontakt z POK i wskazanie sposobu wypłaty świadczenia. II. DYSPOZYCJA WYPŁATY Tylko na Ŝyczenie klienta moŝliwe jest podzielnie kwoty świadczenia i wskazanie odrębnych sposobów wypłaty dla tych kwot. Wtedy naleŝy sprawdzić czy dane podane przez klienta jednoznacznie określają sposób wypłaty świadczeń. Sekcja B. Sposób wypłaty zobowiązania Nazwa pliku: Wytyczne - druki zgłoszeń roszczeń.doc strona 17 z 18

18 SEKCJA II. DYSPOZYCJA WYPŁATY III. POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA PRZEZ PZU śycie SA WYBRANE POLA DO WYPEŁNIENIA Sekcję B dotyczy tylko IKE PZU śycie i naleŝy ją wypełnić, gdy zgłoszenie dotyczy: - śmierci oszczędzającego i jeśli klient chce wskazać inny niŝ w przypadku sumy ubezpieczenia sposób wypłaty z rachunku IKE lub z rachunku dodatkowego. Sposób wypłaty sumy ubezpieczenia klient wskazuje w sekcji A. Jeśli w sekcji B1 lub B2 nie zostanie wskazany sposób wypłaty to wszelkie zobowiązania z ubezpieczenia IKE PZU śycie zostaną przekazane zgodnie ze wskazaniem w sekcji A. W kaŝdej z sekcji B1 lub B2 moŝliwe jest wskazanie trzech sposobów dokonania wypłaty: - w całości na poczet składki z tytułu innego produktu, - na rachunek bankowy, - przekazem pocztowym. W przypadku wskazania rachunku bankowego lub przekazu pocztowego wypłata dotyczy całości świadczenia. Tylko na Ŝyczenie klienta moŝliwe jest podzielnie kwoty świadczenia i wskazanie odrębnych sposobów wypłaty dla tych kwot. Wtedy naleŝy sprawdzić czy dane podane przez klienta jednoznacznie określają sposób wypłaty świadczeń. B1. Wypłata z rachunku IKE Jeśli z rachunku IKE ma być dokonana wypłata transferowa, konieczne jest załączenie druku Zgłoszenie zdarzenia kapitałowo-inwestycyjnego. Sekcja C. Sposób wypłaty świadczenia (PPE) Sekcja C dotyczy tylko PPE i naleŝy ją wypełnić w przypadku wypłaty wartości rachunku udziałów w formie ratalnej Liczba rat ustalona jest w umowie ubezpieczenia. Forma wypłaty wartości rachunku NaleŜy wskazać numer rachunku bankowego lub inną dyspozycję wypłaty udziałów w ratach (przekaz pocztowy), zgodnie z którą będą przekazywane raty zobowiązania. NIK, NEPU, podpis pracownika Pracownik Punktu Obsługi Klienta przyjmujący dyspozycję wypłaty ma obowiązek wpisać jeden z numerów, które posiada: NIK lub NEPU. NEPU jest obowiązkowy, jeśli osoba upowaŝniona przez PZU śycie SA przyjmująca dyspozycję posiada ten numer, a nie posiada numeru NIK. Dodatkowo naleŝy sprawdzić, czy podpis osoby zgłaszającej roszczenie jest czytelny. Obowiązkowo trzeba wypełnić wszystkie pola przeznaczone na dane z dokumentu toŝsamości zgłaszającego roszczenie. W przypadku złoŝenia druków zgłoszenia zdarzenia oraz dyspozycji wypłaty, gdy zgłaszającym roszczenie jest pełnomocnik, potwierdzenie toŝsamości zgłaszającego roszczenie jest moŝliwe po udokumentowaniu pełnomocnictwa. JeŜeli dokumenty są dostarczane do Punktu Obsługi Klienta przez osobę inną niŝ zgłaszająca roszczenie wpisaną na druku zgłoszenia, zgłoszenie naleŝy przyjąć bez potwierdzenia toŝsamości tej osoby. W tym przypadku naleŝy skontaktować się z osobą występującą na druku jako zgłaszająca roszczenie z prośbą o zgłoszenie się do PZU śycie SA z dokumentem toŝsamości. Uwaga - podpis osoby zgłaszającej roszczenie powinien być czytelny (imię i nazwisko) tak, aby w sposób jednoznaczny moŝliwe było zidentyfikowanie osoby składającej dyspozycję wypłaty. Jeśli zgłoszenie zostanie przekazane do innych jednostek terenowych PZU śycie SA lub COUW, naleŝy w szczególności sprawdzić czytelność podpisu osoby zgłaszającej roszczenie. Przede wszystkim dotyczy to zgłoszenia zakończenia okresu ubezpieczenia oraz wypłaty premii za ukończenie szkoły w ubezpieczeniach JUś. Nazwa pliku: Wytyczne - druki zgłoszeń roszczeń.doc strona 18 z 18