Kiedy bezpiecznie mogę wypisać pacjenta do domu po znieczuleniu do zabiegu w trybie ambulatoryjnym?

Transkrypt

1 Kiedy bezpiecznie mogę wypisać pacjenta do domu po znieczuleniu do zabiegu w trybie ambulatoryjnym? Konrad Jarosz Lekarz Kierujący Kliniką Anestezjologii i Intensywnej Terapii SPSK nr 1 PUM w Szczecinie

2 Bezpieczne znieczulenie ambulatoryjne Podstawy prawne znieczulenia w trybie ambulatoryjnym Podstawy organizacyjne znieczulenia ambulatoryjnego Kryteria wypisu do domu Wpływ rodzaju znieczulenia na możliwość wypisu pacjenta

3 Regulacje prawne Dz.U Nr 112 poz. 654 USTAWA z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej Art. 8 Rodzajami działalności leczniczej są: 1) stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne: a) szpitalne, b) inne niż szpitalne; Zakład opiekuńczo-leczniczy, Zakład pielęgnacyjno-leczniczy Zakład rehabilitacji leczniczej Hospicjum 2) ambulatoryjne świadczenia zdrowotne.

4 Regulacje prawne Dz.U Nr 112 poz. 654 USTAWA z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej Art. 2 ust. 1 pkt. 11 Świadczenie szpitalne wykonywane całą dobę kompleksowe świadczenia zdrowotne polegające na diagnozowaniu, leczeniu, pielęgnacji i rehabilitacji, które nie mogą być realizowane w ramach innych stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych lub ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych; świadczeniami szpitalnymi są także świadczenia udzielane z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24 godzin.

5 Regulacje prawne Dz.U Nr 112 poz. 654 USTAWA z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej Art. 10 Ambulatoryjne świadczenia zdrowotne - obejmują świadczenia podstawowej lub specjalistycznej opieki zdrowotnej oraz świadczenia z zakresu rehabilitacji leczniczej, udzielane w warunkach niewymagających ich udzielania w trybie stacjonarnym i całodobowym w odpowiednio urządzonym, stałym pomieszczeniu. Udzielanie tych świadczeń może odbywać się w pomieszczeniach przedsiębiorstwa, w tym w pojez dzie przeznaczonym do udzielania tych świadczeń, lub w miejscu pobytu pacjenta. Art. 11 Działalność lecznicza w rodzaju ambulatoryjne świadczenia zdrowotne może obejmować także udzielanie świadczeń zdrowotnych, które obejmują swoim zakresem badania diagnostyczne wykonywane w celu rozpoznania stanu zdrowia i ustalenia dalszego postępowania leczniczego.

6 Regulacje prawne Dz.U Nr 112 poz. 654 USTAWA z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej Art Podmiot leczniczy jest obowiązany spełniać następujące warunki: 1) posiadać pomieszczenia lub urządzenia, odpowiadające wymaganiom określonym w art. 22; 2) stosować wyroby odpowiadające wymaganiom ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. Nr 107, poz. 679 oraz z 2011 r. Nr 102, poz. 586 i Nr 113, poz. 657); 3) zapewniać udzielanie świadczeń zdrowotnych wyłącznie przez osoby wykonujące zawód medyczny oraz spełniające wymagania zdrowotne określone w odrębnych przepisach; 4) zawrzeć w zakresie określonym w art. 25 ust. 1 umowę ubezpieczenia: a) odpowiedzialności cywilnej, b)na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych określonych w przepisach o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w przypadku podmiotu leczniczego prowadzącego szpital.

7 Regulacje prawne Dz.U Nr 112 poz. 654 USTAWA z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej Art Pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą odpowiadają wymaganiom odpowiednim do rodzaju wykonywanej działalności leczniczej oraz zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych. 2. Wymagania, o których mowa w ust. 1, dotyczą w szczególności warunków: 1) ogólnoprzestrzennych; 2) sanitarnych; 3) instalacyjnych. 3. Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, określi, w drodze rozporządzenia, szczegółowe wymagania, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, kierując się potrzebą zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów, a także rodzajem wykonywanej działalności i zakresem udzielanych świadczeń zdrowotnych. 5. Minister właściwy do spraw zdrowia może określić, w drodze rozporządzenia, standardy postępowania medycznego w wybranych dziedzinach medycyny lub w określonych podmiotach wykonujących działalność leczniczą, kierując się potrzebą zapewnienia odpowiedniej jakości świadczeń zdrowotnych.

8 Regulacje prawne ROZPORZA DZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą 5. Standardy określone w 9 pkt 5 i 7 15 oraz wymagania dotyczące wyposażenia stanowiska znieczulenia określone w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia stosuje się w: 1) ambulatorium lub przedsiębiorstwie, w którym są udzielane stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne inne niż świadczenia szpitalne, 2) pomieszczeniach, w których jest wykonywana praktyka zawodowa w których są udzielane świadczenia zdrowotne z zakresu anestezji.

9 Regulacje prawne Co wynika z 9 pkt 5 i 7 15 oraz z wymagania dotyczącego wyposażenia stanowiska znieczulenia określone w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia? 9 pkt 16 - w bezpośrednim okresie pooperacyjnym pacjenta umieszcza się w sali nadzoru poznieczuleniowego - ZATEM DOTYCZY TYLKO SZPITALI - art. 3 ust. 9 - W szpitalach, w których są udzielane świadczenia zdrowotne z zakresu anestezji, w obrębie bloku operacyjnego lub w bliskim sąsiedztwie bloku operacyjnego znajdują się sale nadzoru poznieczuleniowego. WYJA TEK - ROZPORZA DZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność lecznicza. Załącznik nr 1 - SZCZEGÓŁOWE WYMAGANIA, JAKIM POWINNY ODPOWIADAC POMIESZCZENIA I URZA DZENIA PRACOWNI BADAN ENDOSKOPOWYCH --- pkt 5) pokój z co najmniej jednym stanowiskiem wybudzeniowym dla pobytu pacjenta po badaniu, jeżeli są wykonywane znieczulenia.

10 Regulacje prawne - podsumowanie Sale poznieczuleniowe są konieczne

11 Aspekty organizacyjne - Sale poznieczuleniowe Załącznik nr 1 do RMZ z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą Sala nadzoru poznieczuleniowego odrębna dla pacjentów dorosłych oraz dzieci, która znajduje się w obrębie bloku operacyjnego lub bliskim sąsiedztwie bloku operacyjnego; Udzielanie świadczeń zdrowotnych w sali nadzoru poznieczuleniowego wymaga stałej obecności lekarza specjalisty anestezjologii i intensywnej terapii lub lekarza anestezjologa w oddziale (nie może być łączona ze stałą obecnością lekarza specjalisty anestezjologii i intensywnej terapii w oddziale przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych na stanowisku intensywnej terapii); Bezpośredni nadzór nad pacjentem w sali nadzoru poznieczuleniowego prowadzą pielęgniarki anestezjologiczne, którym należy zapewnić środki techniczne umożliwiające stały kontakt z lekarzem specjalistą anestezjologii i intensywnej terapii; Stosunek liczby pielęgniarek anestezjologicznych w sali nadzoru poznieczuleniowego na każdej zmianie do liczby faktycznie obłożonych stanowisk nadzoru poznieczuleniowego nie powinien być niższy niż 1:4;

12 Aspekty organizacyjne - Sale poznieczuleniowe Wyposażenie sali nadzoru poznieczuleniowego wózek reanimacyjny i zestaw do konikotomii; defibrylator z możliwością wykonania kardiowersji; respirator z możliwością regulacji stężenia tlenu w zakresie % co najmniej 1 na salę nadzoru poznieczuleniowego; Wyposażenie stanowiska nadzoru poznieczuleniowego: z ródło tlenu, powietrza i próżni, aparat do pomiaru ciśnienia krwi, monitor EKG, pulsoksymetr, termometr; elektryczne urządzenia do ssania co najmniej 1 na 3 stanowiska nadzoru poznieczuleniowego; Zapewnia się możliwość obserwacji bezpośredniej lub przy użyciu kamer wyposażonych w funkcje autostartu, w szczególności możliwość obserwacji twarzy

13 Bezpieczne znieczulenie ambulatoryjne - kryteria wypisu Właściwa kwalifikacja pacjenta ambulatoryjnego Kto? Tak Nie Chory bez żadnych niezdiagnozowanych problemów ani choroby przewlekłej Osoby z chorobami przewlekłymi powinni być pod stałą kontrolą Chorzy z ASA III i IV - jeżeli proces chorobowy jest ustabilizowany, a znieczulenie i operacja są dostosowane do ich zdrowotnych ograniczeń Chorzy niezdolni do wyrażenia świadomej zgody Zabieg wiążący się ze znaczną utratą krwi lub silnym bólem Chorzy ze z le wyrównaną lub niedostatecznie rozpoznaną choroba ogólnoustrojowa Niestabilny stan chorego Występowały powikłania lub reakcje niepożądane po wcześniejszych znieczuleniach

14 Bezpieczne znieczulenie ambulatoryjne - kryteria wypisu Wytyczne dotyczące możliwości bezpiecznego przekazania pacjenta z sali operacyjnej do sali nadzoru poznieczuleniowego, a następnie do domu Sprowadzają się do oceny parametrów życiowych, głównie aby osiągnąć: u pacjenta stabilne pooperacyjne parametry życiowe przynajmniej przez 1 godzinę, pacjent bez objawów niewydolności oddechowej, pacjent zorientowany co do czasu, miejsca i osoby pacjent zdolny do przyjmowania płynów doustnie, pacjent zdolny do oddawania moczu (zwłaszcza po znieczuleniu przewodowym), pacjent może sam się ubrać i/lub może chodzić pacjent nie zgłasza w ogóle lub sygnalizuje minimalny ból, pacjent nie zgłasza w ogóle lub sygnalizuje minimalne nudności i wymioty, u pacjenta nie występuje lub jest minimalne krwawienie chirurgiczne, pacjentowi towarzyszy odpowiednia osoba w drodze domu, a pacjent otrzymuje pisemne zalecenia opieki pooperacyjnej

15 Bezpieczne znieczulenie ambulatoryjne - kryteria wypisu

16 Bezpieczne znieczulenie ambulatoryjne - kryteria wypisu Aneshesiology 2013; V 118; No2

17 Bezpieczne znieczulenie ambulatoryjne - kryteria wypisu Skala Alderta i jej modyfikacje

18 Bezpieczne znieczulenie ambulatoryjne - kryteria wypisu

19 Bezpieczne znieczulenie ambulatoryjne - kryteria wypisu

20 Bezpieczne znieczulenie ambulatoryjne - kryteria wypisu 1. Wszystkie instytucje w Europie udzielające okołooperacyjnej opieki anestezjologicznej powinny spełniać minimalne zalecenia w zakresie monitorowania pacjentów zarówno na sali operacyjnej jak i pooperacyjnej. Wszystkie takie instytucje powinny mieć procedury oraz niezbędne wyposażenie umożliwiające:... opiekę pooperacyjną wraz z uśmierzaniem ból Mellin-Olsen J, O Sullivan E, Balogh D, Drobnik L, Knape JT, Petrini F, Vimlati L: Guidelines for safety and quality in anaesthesia practice in the European Union. Eur.J.Anaesthesiol. 2007; 24: World Federation of Societies of Anaesthesiologists International Standards for a Safe Practice of Anaesthesia. World Federation of Societies of Anaesthesiologists. Last accessed Vimlati L, Gilsanz F, Goldik Z: Quality and safety guidelines of postanaesthesia care: Working Party on Post Anaesthesia Care (approved by the European Board and Section of Anaesthesiology, Union Europeenne des Medecins Specialistes). Eur.J.Anaesthesiol. 2009; 26:

21 Bezpieczne znieczulenie ambulatoryjne - kryteria wypisu Konieczne jest opracowanie jasnych i czytelnych kryteriów wypisu pacjenta z odcinka poznieczuelniowego funkcjonujących w jednostce wykonującej znieczulenia w trybie ambulatoryjnym w oparciu o istniejące propozycje

22 Wpływ rodzaju znieczulenia na możliwość wypisu pacjenta Metody znieczulenia: znieczulenie całkowicie dożylne wziewną indukcję i podtrzymywanie znieczulenia znieczulenie wziewne indukowane dożylnie znieczulenie regionalne

23 Wpływ rodzaju znieczulenia na możliwość wypisu pacjenta

24

25 Wpływ rodzaju znieczulenia na możliwość wypisu pacjenta Nie znaleziono różnicy pod względem wczesnego wybudzenia pomiędzy znieczuleniem z zastosowaniem propofolu a znieczuleniem wziewnym z zastosowaniem izofluranu. Jednakże podczas znieczulenia wziewnego z zastosowaniem desluranu wczesne wybudzenie następowało szybciej w porównaniu do znieczuleń z zastosowaniem propofolu lub izofluranu, podobnie szybciej następowało wybudzanie podczas znieczulenia z zastosowaniem sewofluranu w porównaniu do izofluranu. Niezależnie od rodzaju znieczulenia: dożylne/wziewne, czas do wybudzenia pacjenta był porównywalny z niewielką korzyścią leżącą po stronie anestetyków wziewnych Przypadki działań niepożądanych, zwłaszcza incydenty nudności i wymiotów w okresie poopercyjnym były rzadsze w przypadku zastosowania anestezji dożylnej przy użyciu propfolu.

26 Wpływ rodzaju znieczulenia na możliwość wypisu pacjenta WYNIKI: Although the overall incidence of coughing during the perioperative period was higher in the desflurane group (60% versus 32% in the sevoflurane group, P <0.05), the incidences of coughing during the actual administration of the volatile anesthetics (i.e., the maintenance period) did not differ between the two groups. Emergence from anesthesia was more rapid after desflurane; however, all patients achieved fasttrack recovery criteria (fast-track score 12) before leaving the operating room. Finally, the time to discharge home (90 ± 31 min in sevoflurane and 98 ± 35 min in desflurane, respectively) and the percentage of patients able to resume normal activities on the first postoperative day (sevoflurane 48% and desflurane 60%) did not differ significantly between the two anesthetic groups

27 Wpływ rodzaju znieczulenia na możliwość wypisu pacjenta WNIOSKI: Use of desflurane for maintenance of anesthesia was associated with a faster emergence and a higher incidence of coughing. Despite the faster initial recovery with desflurane, no significant differences were found between the two volatile anesthetics in the later recovery period. Both volatile anesthetics should be available for ambulatory anesthesia.

28 Podsumowanie Istnieją jasne wymogi prawne i organizacyjne dotyczące znieczuleń ambulatoryjnych Sformalizowane kryteria wypisu podnoszą bezpieczeństwo znieczulanych pacjentów Rodzaj znieczulenia może mieć wpływ na czas wypisu pacjentów do domu

29