Rezultaty kompleksowej fizjoterapii w okresach zaostrzeń POChP opis przypadku

Transkrypt

1 Fizjoterapia 2008, 16, 3, ISSN DOI: /v Rezultaty kompleksowej fizjoterapii w okresach zaostrzeń POChP opis przypadku Zakład Fizjoterapii S.P. Zespołu Szpitali Pulmonologiczno-Reumatologicznych z siedzibą w Kup Department of Physiotherapy S.P. of the Association of Pulmological and Rheumatological Hospitals placed in Kup Streszczenie: W pracy przedstawiono rezultaty kompleksowej fi zjoterapii pacjenta w okresie zaostrzeń POChP w latach Omówiono możliwości i efekty stymulacji laserem niskiej energii wybranych, biologicznie aktywnych, punktów (BAP) oraz jej wpływ na przyrost parametrów FVC,, PEF, a także wpływ stymulacji na tolerancję wysiłku fi zycznego ocenioną na podstawie 6-minutowego testu marszu. Oceniono wydatek energetyczny pacjenta w METs i zmiany w subiektywnym odczuwaniu duszności na podstawie skali Borga. Uzyskane wyniki oraz poprawa parametrów spirometrycznych sugerują przydatność stymulacji laserem niskiej energii w fi zjoterapii zaostrzeń POChP. Słowa kluczowe: czynność wentylacyjna płuc, laseroterapia. Abstract: The article presents the effects of complex physiotherapy carried out in a group of patients during acute stages of COPD between 1997 and It discusses the effects and possibilities of application of low power laser stimulation on trigger points and its infl uence on the increase in FVC,, PEF parameters as well as on physical endurance levels assessed by means of the six-minute walking test. Energy expenditure was measured in METs, and Borg Scale was used to show changes in subjective perception of dyspnea. The obtained results as well as the improvement of spirometric test parameters indicate benefi cial effects of low power laser stimulation in cases of patients with acute stages of COPD. Key words: pulmonary ventilation, laser therapy. Wprowadzenie Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc (POChP) charakteryzuje się zmniejszonym maksymalnym przepływem wydechowym i wolnym natężonym opróżnianiem płuc z powietrza, nie ulegającym znacznym zmianom przez wiele miesięcy [1]. Ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe wyrażone jest zmniejszonym stosunkiem natężonej pierwszosekundowej objętości wydechowej do nasilonej pojemności życiowej ( /FVC < 70%) [1]. Postępujący przebieg choroby wikłany jest zaostrzeniami występującymi ze zwiększoną częstotliwością wraz z postępem choroby. W okresach zaostrzeń występuje: nasilenie duszności, zwiększona objętość i gęstość plwociny, nasilony kaszel. Mogą wystąpić również objawy ogólne, takie jak osłabienie, stan podgorączkowy, gorączka, osłabienie apetytu [2-4]. Pojawia się również zmniejszona tolerancja wysiłku fizycznego, ograniczająca możliwości zastosowania programów fizjoterapii oddechowej, doskonale sprawdzających się w stabilnym okresie POChP [5-7]. W okresie zaostrzeń postępowanie fizjoterapeutyczne skoncentrowane jest na ewakuacji zalegającej wydzieliny z dróg oddechowych, oklepywaniu klatki piersiowej i jej drenażu. Prowadzi się również indywidualnie dobrane ćwiczenia oddechowe oraz ćwiczenia ogólnousprawniające, ale niechęć pacjenta do podejmowania wysiłku oraz napady duszności stanowią czynnik napędza- Introduction Chronic Obturative Pulmonary Disease (COPD) is characterized by decreased maximal expiratory flow and slow intense emptying of the lungs which do not undergo any significant changes over several months [1]. Reduction of the air flowing through the respiratory tracks is expressed by a decreased ratio of intensified expiratory volume in the first second and intensified living capacity ( /FVC < 70%) [1]. As the disease progresses its acute stages occur more and more frequently. During the acute stages dyspnea as well as volume and density of the sputum increase and cough intensifies. Other co-existing general symptoms include: weakness, subfebrile body temperature, fever, decrease of appetite [2-4]. Another symptom is decreased effort tolerance which limits possibilities of application of respiratory physiotherapy programmes which prove extremely useful in stable stages of COPD [5-7]. During acute stages physiotherapeutic procedures focus mainly on removing residual secretion from the respiratory tracks, percussing of the chest and draining of the suputum. Individually adjusted breathing exercises and general rehabilitation exercises are also elements of the physiotherapy, yet reluctance of patients to undertake any physical effort and attacks of dyspnea contribute to creating of this circle of dyspnea. Fear of possible fits of dyspnea experienced by patients significantly limits 31

2 Rezultaty kompleksowej fi zjoterapii w okresach zaostrzeń POChP opis przypadku Fizjoterapia 2008, 16, 3 jący spirale duszności. Strach i lęk przed mogącymi wystąpić napadami duszności, którego doświadczają chorzy, poważnie ogranicza działania fizjoterapeutyczne, wciągając pacjenta w błędne koło bezruchu [5, 8]. any physiotherapeutic procedures pulling the patient into a vicious circle of lack of motion [5, 8]. Opis przypadku 66-letni pacjent został przyjęty do oddziału pulmonologicznego tutejszego szpitala po raz pierwszy w 1997 r. Został przekazany z oddziału wewnętrznego szpitala powiatowego z powodu silnej duszności w przebiegu POChP, powikłanej zakażeniem drzewa oskrzelowego, ze znacznie upośledzoną czynnością układu oddechowego ( 36,2% wartości należnej, /FVC 42,1%). W rozpoznaniu dodatkowo stwierdzono serce płucne oraz nadciśnienie tętnicze. Pacjent, wieloletni palacz papierosów (2-3 paczki dziennie), niepalący od 15 lat, w wywiadzie podaje występującą od kilkudziesięciu lat duszność wysiłkową, a od około 5 lat duszność spoczynkową, z nasilonym kaszlem oraz towarzyszącym odksztuszaniem wydzieliny, w okresie zaostrzeń nieprzejrzystej o żółtawym zabarwieniu. Poza zastosowaniem właściwego leczenia farmakologicznego zakwalifi kowano pacjenta do programu kompleksowej fi - zjoterapii pulmonologicznej. Zastosowano ćwiczenia oddechowe, indywidualne ćwiczenia ogólnousprawniające, trening marszowy, drenaż i oklepywanie klatki piersiowej po uprzednim podaniu leków rozszerzających oskrzela i rozrzedzających wydzielinę w drzewie oskrzelowym. Po cyklu rehabilitacji trwającym 4 tygodnie uzyskano znaczną poprawę kliniczną, ustąpienie duszności i zmian osłuchowych o charakterze spastycznym. Nastąpiła lepsza tolerancja wysiłku fi zycznego. W badaniu spirometrycznym uzyskano tylko niewielką poprawę parametrów, uznając zmiany w płucach za nieodwracalne. Jedynym parametrem, który uległ poprawie o 4% w stosunku do stanu wyjściowego, był. Kolejna hospitalizacja pacjenta z powodu zaostrzenia przebiegu POChP miała miejsce w 1999 r., a następne incydenty zaostrzeń choroby przebiegały z coraz większą częstotliwością: w latach dwukrotnie w ciągu roku, w 2003 r. czterokrotnie, w 2004 r. pięciokrotnie (tab. 1). W 2005 roku włączono do programu fi zjoterapii stymulację laserem niskiej energii biologicznie aktywnych punktów (BAP) odpowiedzialnych za odruchową regulację pracy płuc. W ciągu 12-dniowej hospitalizacji uzyskano poprawę parametrów spirometrycznych (tab. 2). Zanotowano również znaczną poprawę tolerancji wysiłku fi zycznego na podstawie oceny testu 6-minutowego marszu [9]. W teście przeprowadzonym przed przystąpieniem do fi zjoterapii pacjent przeszedł 121,6 m odpoczywając dwukrotnie w ciągu próby. Po cyklu fi zjoterapeutycznym uzyskał wynik 189,4 m odpoczywając raz. Czas odpoczynku doliczano do czasu próby. Na podstawie przeprowadzonych testów wyliczono wydatek energetyczny wyrażony w METs: przed rehabilitacją wynosił 1,58, a po 1,90. Subiektywne odczucie duszności spoczynkowej, oceniane w 10- -punktowej skali Borga, spadło z 5 (duszność silna) przed rehabilitacją do 3 (duszność umiarkowana) po rehabilitacji, a duszności wysiłkowej, ocenianej bezpośrednio po teście marszu: z 10 (duszność krańcowo silna) przed rehabilitacją do 7 (duszność bardzo silna) po rehabilitacji. Case description A 66 years old patient was admitted to the Pulmunological Depertment of a local hospital for the first time in He was transferred to the Internal Depertment of the County Hospital due to intensive dyspnea accompanying COPD, with a complication in the form of infection of the bronchial tree and with significantly impaired functioning of the respiratory system ( 36.2% of the standard value, /FVC 42.1%). The diagnosis also included cor pulmonale and arterial hypertension. The patient, a former heavy smoker (2-3 packs a day), who had not been smoking for 15 years reported effort dyspnea lasting several decades and dyspnea at rest lasting approximately five years with intensified cough and accompanying expectoration of the secretion, during acute stages non-transparent and yellowish in colour. Apart from including proper pharmacological treatment the patient was qualified for complex pulmonological physiotherapy. The programme consisted of breathing exercises, general rehabilitation exercises, marching, drainage and percussing of the chest after administering bronchodilating drugs and drugs diluting the secretion in the bronchial tree. After the rehabilitation programme lasting four weeks significant clinical improvement was observed together with reduction of dyspnea and spastic changes noticeable during auscultation. Better effort tolerance was also observed. The spirometric examination showed only minor improvement, which proved that the changes in the lungs were irreversible. The only parameter whose value improved by 4% in relation to the initial state was. Next hospitalisation of the patient due to acute stage of COPD took place in 1999 and consecutive acute stages were more and more frequent: the patient was hospitalized twice between 2000 and 2002, four times in 2003 and five times in 2004 (Tab. 1). In 2005 the physiotherapeutic programme was enriched by low power laser stimulation of the biologically active trigger points (BAP) responsible for refl ex regulation of functioning of the lungs. After the12-day-long hospitalization spirometic parameters improved (Tab. 2). Signifi cant improvement of effort tolerance was also noticed on the basis of 6-minut walking test [9]. During the fi rst test carried out before the rehabilitation programme the patient covered a distance of m, resting twice during the test. After the rehabilitation programme the covered distance increased to m with just one stop. Resting time was included in the time of the test. Basing on the carried out test, energy expenditure in METs was calculated: before the rehabilitation programme it was 1.58 and afterwards it was 1.9. Subjective evaluation of dyspnea while resting evaluated by means of the 10-point Borg scale decreased from 5 (severe dyspnea) before the rehabilitation programme to 3 (moderate dyspnea) after the programme, and of effort dyspnea, assessed directly after the walking test decreased from 10 (extreme dyspnea) before the rehabilitation programme to 7 (severe dyspnea) after rehabilitation. 32 Dyskusja W opisanym przypadku wyraźnie widać postępujący charakter choroby, objawiający się stopniowym zmniejszeniem parametrów spirometrycznych wraz z upływem czasu. Pomimo przeprowadzanej w latach Discussion The studied case clearly showed progressive character of the disease manifesting itself by gradual decreasing of spirometric parameters along with time. Despite the complex physiotherapy carried out during acute stages

3 Physiotheraphy 2008, 16, 3 Tabela 1. Wybrane parametry spirometryczne przed i po kompleksowej rehabilitacji pacjenta w latach Table 1. Chosen spirometric parameters before and after the complex rehabilitation of the patient between 1997 and 2005 Rok m-c (ilość dni) Year Month (days) FVC Przed rehabilitacją Before rehabilitation FVC Po rehabilitacji After rehabilitation Poprawa (%) Improvement (%) FVC PEF dni/days 2,37 67,2 36,2 1,60 21,2 2,24 63,9 38,0 1,39 18,5 4, dni/days 1,80 53,6 0,92 35,1 1,59 21,7 1,93 57,9 40,2 2,50 34,3 7,2 13,0 57, dni/days 1,84 55,1 0,84 32,4 2,39 32,8 2,04 60,7 38,6 2,84 38,9 10,9 19,0 18, dni/days 1,71 51,0 0,88 34,2 2,09 1,87 55,9 0,88 34,2 2,26 29,3 9,4 9, dni/days 1,47 44,0 28,0 1,82 25,0 1,91 57,3 0,84 32,6 1,93 26,5 29,9 16,7 6, ,73 52,3 31,4 0,97 13,4 1,77 53,3 31,4 1,67 23,1 2,3 72, ,69 51,0 29,9 1,85 25,6 1,63 49,0 29,9 2,32 32, ,36 41,3 1,50 20,8 1,54 46,7 31,8 1,26 17,5 13,2 11, dni/days 1,43 43,4 2,06 1,59 48,3 30,1 2,35 32,7 11,2 5,6 14, ,09 33,2 1,57 21,9 1,29 39,2 27,0 2,43 33,8 18,3 6,2 54, ,05 32,0 22,0 2,25 31,3 1,28 38,8 2,38 33,1 21,9 35,7 5, dni/days 1,11 33,7 2,06 1,27 38,6 2,23 31,0 14,4 8, ,22 37,2 27,3 1,84 25,8 1,27 38,8 27,3 2,15 30,1 4,1 16, dni/days 1,20 36,7 25,7 2,04 1,22 37,3 0,62 24,9 27,5 1, ,17 36,6 1,46 20,6 32,5 27,8 34, dni/days 31,1 1,58 22,3 1,02 31,7 0,60 24,6 27,7 2,0 7,1 24,0 * procent wartości należnej percentage of the standard/initial value s.d. Tabala 2. Wybrane parametry spirometryczne przed i po kompleksowej rehabilitacji pacjenta z zastosowaniem stymulacji laserem BAP w 2005 roku Table 2. Chosen spirometric parameters before and after the complex rehabilitation combined with laser stimulation of BAP in 2005 Rok m-c (ilość dni) Year Month (days) FVC Przed rehabilitacją Before rehabilitation FVC Po rehabilitacji After rehabilitation Poprawa (%) Improvement (%) FVC PEF dni/days 0,975 30,6 0,52 21,5 1,74 24,7 1,36 42,7 0,60 24,8 1,94 27,6 39,5 15,4 11,5 * procent wartości należnej percentage of the standard/initial value 33

4 Rezultaty kompleksowej fi zjoterapii w okresach zaostrzeń POChP opis przypadku Fizjoterapia 2008, 16, 3 kompleksowej fi zjoterapii w okresach zaostrzeń oraz rzucenia przez pacjenta palenia papierosów nie udało się zatrzymać postępu choroby. Wartość parametru FVC spadła z 67,2% wartości należnej w 1997 r. do 32,5% wartości należnej w 2004 r., a z 38,0% do % wartości należnej w tym samym okresie. Powodem takiego stanu rzeczy może być nieuczestniczenie pacjenta w programie rehabilitacji w okresie stabilnej POChP i nieprzestrzeganie zaleceń odnośnie do aktywności fi - zycznej pacjenta po wypisaniu ze szpitala. Należy również zauważyć, że efekty rehabilitacji chorego nie zawsze były zadowalające. W 2005 r., opierając się na doniesieniach literatury światowej o skutecznych efektach terapii z zastosowaniem lasera w takich schorzeniach, jak: astma oskrzelowa, zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc i inne [10-12], podjęto w tutejszym szpitalu pojedyncze próby zastosowania niskiej energii lasera biostymulującego w rehabilitacji chorych w okresie zaostrzenia POChP. W opisanym przypadku zastosowano w leczeniu fi zykalnym promieniowanie podczerwone lasera o mocy szczytowej: 40 mw, długości fali: 904 nm i dawce: 1 J/cm 2 [11, 12] na wybrane punkty akupunkturowe (biologicznie aktywne punkty BAP) dystalne, jak i lokalne, odpowiadające za odruchową regulację funkcjonowania płuc i oskrzeli: P1, P5, P6, P9, P11, Pm13, Pm17, Ex59, Ż36 [11-13]. Uzyskane efekty sugerują przydatność tego typu terapii w leczeniu zaostrzeń POChP. W przedstawionym przypadku uzyskano znaczny przyrost FVC o 39,49% (z 30,6 do 42,7% wartości należnej) i o 15,38% (z 21% do 24,8% wartości należnej), nie osiągnięty nigdy w poprzednich latach. Warto również zwrócić uwagę na skrócenie czasu potrzebnego do poprawy stanu klinicznego pacjenta, co bezpośrednio wiąże się ze skróceniem czasu jego hospitalizacji i co zrozumiałe ograniczeniem kosztów leczenia. Poza oddziaływaniem odruchowym na drodze łuku skórno-trzewnego być może pewien wpływ na tak znaczną poprawę stanu klinicznego pacjenta ma działanie promieniowania laserowego na lepszą dystrybucję i przyswajanie leków co sugerują niektórzy autorzy [11, 14]. W literaturze jednak badań potwierdzających skuteczność zastosowanej terapii oraz istnieją różnice zdań odnośnie do przydatności fi zykoterapii w leczeniu chorych na POChP. W świetle przedstawionych wyników wydaje się celowe włączenie stymulacji światłem laserowym niskiej energii do kompleksowego programu fi zjoterapii oddechowej u pacjentów z zaostrzeniami POChP. between 1997 and 2005 and giving up smoking it was impossible to prevent the disease from progressing. The value of FVC decreased from 67.2% in 1997 to 32.5% in 2004, and of from 38.0% to 22.9% in the same period of time. It may have resulted from the fact that the patient did not participate in the rehabilitation programme during stable stages of COPD and did not follow recommendations to maintain his physical activity after being discharged from hospital. It should also be mentioned that the effects of rehabilitation not always were satisfactory. In 2005 basing on world references concerning benefi cial effects of laser therapy in diseases such as: bronchial asthma, bronchitis, pneumonia and others [10-12], several attempts were made in the local hospital to use low power biostimulating laser in rehabilitation of patients with acute stages COPD. In the described case in physical treatment, the infrared laser radiation was applied with the following parameters: peak power of the laser was 40mW, the wave s length 904 cm and a dose of 1 J/cm [11, 12] on chosen distal and local acupuncture points (biologically active points BAP) being responsible for refl ex regulation of functioning of the lungs and bronchi: P1, P5, P6, P9, P11, Pm13, Pm17, Ex59, 36 [11-13]. The obtained results suggest usability of this kind of therapy in treating acute stages of COPD. In the studied case a signifi cant increase of FVC was observed: by 39.49% (from 30.6 to 42.7%) and of by 15.38% (from 21 to 24.8%) which had never been achieved in previous years. Shortening of the time needed for improving clinical condition of the patient is also worth emphasizing as it results in shortening of the time of hospitalization and what is understandable reduction of the cost of treatment. Apart from refl ex action on the course of the viscera-dermal arc, such a signifi cant improvement of the clinical condition of the patient may be a result of the laser radiation as it improves distribution and absorption of drugs which is suggested by various authors [11, 14]. The references lack, however, researches confi rming effectiveness of the applied therapy and there are different opinions concerning usability of physiotherapy in COPD treatment. On the grounds of the presented results it seems reasonable to include low power laser stimulation in the complex respiratory rehabilitation programme for patients with acute stages of COPD. 34 Wnioski 1. Zadowalające efekty terapii: poprawa stanu klinicznego, obserwowany u chorego spadek lęku przed napadami duszności, zmniejszenie niepokoju i subiektywnego odczuwania duszności, zwiększenie tolerancji wysiłku oraz poprawa parametrów spirometrycznych sugerują zasadność stosowania stymulacji promieniowaniem laserowym niskiej energii u pacjentów z zaostrzeniami POChP. 2. Włączenie stymulacji promieniowaniem laserowym do kompleksowej fi zjoterapii oddechowej skróciło czas hospitalizacji chorego ze średnio 21 dni w poprzednich latach do 12 dni. Zastosowanie opisanej terapii u innych chorych z zaostrzeniami POChP może wpłynąć na skrócenie czasu potrzebnego do uzyskania poprawy stanu klinicznego. Conclusions 1. Satisfactory effects of the therapy: improvement of clinical condition, reduction of the patient s fear of dyspnea attacks, reduction of anxiety and subjective dyspnea, increased effort tolerance and improvement of spirometric parameters suggest high usability of low power laser stimulation in patients with acute stages of COPD. 2. Including laser stimulation in the complex respiratory physiotherapy programme shortened the time of hospitalization from 21 days in previous years to 12 days on average. Application of the described therapy in other patients with COPD may also result in shortening of the time needed to achieve improvement of clinical condition.

5 Physiotheraphy 2008, 16, 3 Piśmiennictwo References [1] Grupa Robocza National Hart, Lung and Blood Instiute, World Health Organisation: Światowa Strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji POChP. Medycyna Praktyczna, 2003, 7, wyd. spec. [2] Wesołowski S. Postępowanie diagnostyczne i lecznicze w zaostrzeniu POChP. Nowa Klin., 2001, 8, 5-6, [3] Niżankowska-Mogilnicka E. Postępowanie w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc u dorosłych w podstawowej i specjalistycznej opiece zdrowotnej aktualne zalecenia brytyjskie. Medycyna Praktyczna, 2004, 4. [4] Mazór E. Rola infekcji w POChP. Neum. i Alergol. Pol., 2000, 68, 5-6, [5] Amerykańskie Stowarzyszenie Rehabilitacji Kardiologicznej i Pulmonologicznej. Zespół autorów. Planowanie i stosowanie programów rehabilitacji pulmonologicznej. Rehabilitacja Medyczna, 1999, 3, nr spec. [6] Szczegielniak J. Model usprawniania chorych na POChP. Prob. Lek., 1998, 37, 1, [7] Szczegielniak J., Bogacz K. Trening wydolnościowy w fi zjoterapii chorych na POChP. Fizjoterapia, 2002, 10, 1, [8] Prefaut C., Varray A., Vallet G. Pathophysiological basis of exercise training in patients with COPD. Eur. Respir. Rev., 1995, 5, 25, [9] Szczegielniak J., Szop R., Bogacz K. Przydatność 6- i 12-minutowego testu marszowego w kwalifi kacji do ćwiczeń chorych na POChP. Fizjoterapia Polska, 2003, 3, [10] Airaksinen O. Effect of infra-red laser irradiation at trigger points. Scand. J. of Acup. & Electrotherapy, 1988, 3, [11] Milojevic M., Kurnc V. Low power laser biostymulation in the treatment of bronchial asthma. Med. Pregl., Sept-Oct 2003, 56, 9-10, [12] Lutai A. V., Egorova L. A., Shuternova E. A. Laser therapy of eldery patients with pneumonia. Vopr. Kurortel. Fizjot. Lech. Fiz. Kult., May-June 2001, 3, [13] Bergsmann O. Acupuncture and thoraco-pulmonary function. Prax. Klin. Pneum., 1997, 33, 1, [14] Armirov N. B. Parameters of membrane permeability, microcirculation, external respiration and trace element levels in the drug-laser treatment of pneumonia. Ter. Arkh., 2002, 74, 3, Adres do korespondencji: Address for correspondence: ul. Kaliska 14/ Opole Wpłynęło/Submitted: XII 2006 Zatwierdzono/Accepted: IX