WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO"

Bożena Chmielewska
7 lat temu
Przeglądów:

1 Proszę o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Gustawa Eugeniusza Potworowskiego w Goli od 1 września 2017 r. 1. Dane osobowe dziecka PESEL Imię Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres zameldowania dziecka Miejscowość Ulica Nr domu / lokalu Województwo Powiat Gmina Adres zamieszkania dziecka ( jeśli inny niż zameldowania) Miejscowość Ulica Nr domu / lokalu Województwo Powiat Gmina 2. Dane dotyczące rodziców / opiekunów MATKA Imię Nazwisko OJCIEC Imię Nazwisko Adres zamieszkania Miejscowość Ulica Nr domu Adres zamieszkania Miejscowość Ulica Nr domu Adres poczty elektronicznej Adres poczty elektronicznej Numer telefonu kontaktowego Numer telefonu kontaktowego

2 3. Rodzeństwo imię brata / siostry, rok urodzenia imię brata / siostry, rok urodzenia imię brata / siostry, rok urodzenia / 4. Zajęcia dodatkowe. Deklaruję, że moje dziecko będzie korzystać z następujących zajęć dodatkowych: język angielski zajęcia ruchowe/ 5. Dodatkowe ważne informacje o dziecku np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie: 6. Podczas dojazdu do oddziału przedszkolnego i odjazdu, dziecko korzystać będzie z autobusu szkolnego: Proszę wpisać TAK lub NIE 7. Informacje związane z rekrutacją Kryteria w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego (proszę wpisać TAK lub NIE ): 1) wielodzietność rodziny kandydata 2) niepełnosprawność kandydata 3) niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4) niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5) niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6) samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 7) objęcie kandydata pieczą zastępczą Dokumenty i oświadczenia potwierdzające spełnienie przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych, dołączane do wniosku: 1) oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata, 2) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/ów, opiekuna/ów kandydata), 3) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu (kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/ów, opiekuna/ów kandydata) oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka lub niewychowywaniu dziecka wspólnie z jego rodzicem (oświadczenie rodzica/ów, opiekuna/ów kandydata), 4) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/ów, opiekuna/ów kandydata).

3 Kryteria w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego (proszę wpisać TAK lub NIE ) 1) Pozostawanie obojga rodziców/opiekunów prawnych kandydata albo rodzica/opiekuna prawnego samotnie wychowującego kandydata w zatrudnieniu lub prowadzeniu przez nich działalności gospodarczej lub gospodarstwa rolnego lub pobieranie przez nich nauki w systemie dziennym 20 pkt ( zał.1) 2) Zadeklarowanie przez rodzica/prawnego opiekuna korzystania przez kandydata z pełnej oferty przedszkola 10 pkt ( zał.2) 3) Uczęszczanie rodzeństwa kandydata do tego samego oddziału przedszkolnego 5 pkt 4) Objęcie rodziny nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny 4 pkt (zał.3) 5) Uczęszczanie rodzeństwa kandydata w poprzednich latach do oddziału przedszkolnego, do którego został złożony wniosek 1 pkt ( zał.4) W celu potwierdzenia spełnienia kryteriów, przedłożyć należy następujące dokumenty: 1) Oświadczenie o zatrudnieniu, prowadzeniu działalności gospodarczej, prowadzeniu gospodarstwa rolnego, pobieraniu nauki w systemie dziennym; 2) Oświadczenie dotyczące deklarowanego czasu pobytu kandydata w oddziale przedszkolnym; 3) Oświadczenie o objęciu rodziny kandydata nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny; 4) Oświadczenie o uczęszczaniu rodzeństwa kandydata w poprzednich latach oddziału przedszkolnego, do którego został złożony wniosek; 8. Wybór przedszkola. Jeżeli wnioskodawca skorzysta z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwę przedszkola, oddziału przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanej. pierwszy wybór drugi wybór trzeci wybór nazwa przedszkola / oddziału przedszkolnego nazwa przedszkola / oddziału przedszkolnego nazwa przedszkola / oddziału przedszkolnego Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji. W przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym wyrażam zgodę na wykorzystywanie danych w celach statystycznych, edukacyjnych oraz w sprawach związanych z realizacją zadań statutowych szkoły. Przetwarzanie danych osobowych odbywać się będzie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz i 1662). Podpis rodzica / opiekuna

4 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXV/335/17 Oświadczenie o zatrudnieniu, prowadzeniu działalności gospodarczej, prowadzeniu gospodarstwa rolnego, pobieraniu nauki w systemie dziennym Ja niżej podpisana/y (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)... zamieszkała/y... legitymująca/y się dowodem osobistym nr... wydanym przez. oświadczam, że jestem zatrudniona/y (nazwa i adres zakładu pracy) lub oświadczam, że prowadzę działalność gospodarczą/gospodarstwo rolne (nazwa prowadzonej działalności, REGON, siedziba gospodarstwa rolnego).... lub oświadczam, ze pobieram naukę w systemie dziennym (nazwa i adres uczelni)... (data i czytelny podpis)

5 Załącznik Nr2 do Uchwały Nr XXV/335/17 Oświadczenie dotyczące deklarowanego czasu pobytu kandydata w przedszkolu publicznym Ja niżej podpisana/y (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego) zamieszkała/y... legitymująca/y się dowodem osobistym nr... wydanym przez... oświadczam, że moje dziecko ( imię i nazwisko dziecka, data urodzenia) będzie korzystać z pełnej oferty przedszkola w godzinach od...do... w każdym dniu tygodnia.... data i czytelny podpis

6 Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr XXV/335/17 Oświadczenie o objęciu rodziny kandydata nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny Ja niżej podpisana/y (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego) zamieszkała/y legitymująca/y się dowodem osobistym nr... wydanym przez. oświadczam, że moja rodzina jest objęta nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny. (data i czytelny podpis)

7 Załącznik Nr 4do Uchwały Nr XXV/335/17 Oświadczenie o uczęszczaniu rodzeństwa kandydata w poprzednich latach do przedszkola/oddziału przedszkolnego, do którego został złożony wniosek Ja niżej podpisany (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego) zamieszkała/y.. legitymująca/y się dowodem osobistym nr wydanym przez... oświadczam, że rodzeństwo kandydata (imię i nazwisko dziecka, data urodzenia)... uczęszczało w poprzednich latach do przedszkola/oddziału przedszkolnego, do którego został złożony wniosek. (data i czytelny podpis)

Podobne dokumenty

Dyrektor Szkoły Podstawowej Nr 4 Im. kpt. Józefa Rejdycha w Grodzisku Wielkopolskim

Wniosek należy wypełnić pismem drukowanym... data złożenia wniosku- wypełnia szkoła Dyrektor Szkoły Podstawowej Nr 4 Im. kpt. Józefa Rejdycha w Grodzisku Wielkopolskim WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU