Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej

Transkrypt

1 Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej Sławomir Zmonarski, dr n. med., Kat. Nefrologii i Med. Transpl., Uniw. Medyczny Wrocław Kurs dla specjalizujących się w nefrologii i chor. wewn. 2010r. 1

2 Podział zaburzeń równowagi H + -OH -. Zaburzenia mieszane. Zaburzenia nieoddechowe pierwotna zmianą stężenia HCO3-. Zaburzenia oddechowe pierwotna zmiana PCO2. 2

3 Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej W zależności od stężenia HCO3 - rozróżniamy: kwasice nieoddechowe ( HCO3 - ), zasadowice nieoddechowe ( HCO3 - ). Przy odpow. zmianie pco2 zaburzenia te mogą być wyrównane. Zmiany ph krwi wywołane pierwotnym lub wtórnym obniżeniem pco2 określa się jako: Kwasice oddechowe - przy wzroście pco2, Zasadowice oddechowe spadek pco2. Przy odpowiedniej zmianie HCO3 - zaburzenia te mogą być wyrównane. 3

4 Zaburzenia równowagi H + -OH - 4

5 [ Na + ] + NA = niena + LA = [ Na LA [ Na + + niena nie( Cl = 11mEq / l ] [ Cl ] [ Cl + = Luka anionowa [ Cl + HCO ] HCO + HCO + HCO ] = ] ) = 23mEq / l niena + NA NA = 12mEq / l NA nielotne aniony; Σ suma stężeń; LA: ΣnieNa + lub ΣNA (kw. mlekowy, acetooctowy, β- hydroksymasłowy), LA: ΣnieNa + (K +, Ca 2+, Mg 2+, m-igg) lub ΣNA (np. albumin). Zastosowanie kliniczne: diagnostyka kwasic nieoddechowych, gammapatii, zatruć Li, Br, kontrola lab. 5

6 Kwasica oddechowa ostra Kwasica oddechowa ostra jest wywoływana przez hipowentylację lub odychanie powietrzem o dużym stężeniu CO 2. Hipowentylacja jest rozumiana jako niezdolność do eliminacji CO 2. Powoduje to wzrost P aco2, a akumulowany CO 2 powoduje obniżanie ph krwi. Dla każego mola wytworzonego HCO3 - musi zostać wyeliminowany 1 mol niebikarbonianowego buforu, co powoduje, że równowaga zasad (Base Excess BE) pozostaje neutralna. Każde zaburzenie regulacji oddechowej równowagi kwasowozasadowej jest kompensowane nerkowo na przestrzeni kilku dni. 6

7 Kwasica oddechowa ostra 7

8 Kwasica oddechowa Przyczyny Uszkodzenie nerwowej regulacji oddychania poziom centralny (leki, toksyny) lub obwodowy Ograniczenie ruchomości klatki piersiowej przyczyny kostne, mięśniowe, skórne, otyłość. Choroby płuc i opłucnej, w tym ALI (ostre uszkodzenie płuc), ARDS. Zespół bezdechu sennego, Ostra lub przewlekła niewydolność serca, Niewłaściwa regulacja sztucznego lub wspomaganego oddychania. 8

9 ALI, ARDS cechy wspólne: Zniszczenie nabłonków pęcherzyków płucnych i śródbłonków naczyń włosowatych około pęcherzykowych w przebiegu: Pierwotnych uszkodzeń płuc: wstrząśnienie, zator, zachłyśnięcie, czynniki toksyczne, reperfuzja po transplantacji, itd. Wtórnych uszkodzeń płuc: posocznica, wstrząs pourazowy, pomostowanie aortalno-wieńcowe, przedawkowanie leków (nitrofurantoina, cyklofosfamid, preparatów krwiopochodnych). ALI + ARDS zmniejszenie wentylacji i perfuzji pęcherzyków hiperkapnia i hipoksemia. Mechanizmy kompensacji nerkowej i oddechowej są zwykle wtedy mało skuteczne. Ewolucja choroby może prowadzić do przewlekłej niewydolności oddechowej. 9

10 ALI; ARDS. Różnicowanie ALI: iloraz po2/fio2 <=300; poprawa 48-96h. ARDS: iloraz po2/fio2 <=200 Rtg ALI plackowate zacienienia jak w obrzęku płuc. Rtg ARDS obustronne siateczkowe nacieki zapalne płuc. Obrzęk płuc pochodzenia sercowego: ciśnienie zaklinowania tętnicy płucnej (>18 mmhg). ARDS FiO2 - % O2 w mieszaninie gazów oddech. 10

11 ALI; ARDS. Klinika: Sinica, Przyspieszony oddech, Osłuchowo - trzeszczenia, rzężenia i świsty. W początkowym okresie ALI/ARDS może wystąpić zasadowica oddechowa przechodząca w kwasicę oddechową ze znaczną hipoksemią. Ciśnienie zaklinowania tętnicy płucnej < 18 (12) mmhg, prawidłowe ciśnienie w lewym przedsionku serca, ALI 11

12 ALI; ARDS leczenie:. Przyczynowe chorobę wywołującą. Wentylacja sztuczna lub wspomagana: objętość oddechowa ml/kg Ciśnienie w drogach oddechowych < 30 cmh 2 O, Tlen do 60% Parametry docelowe gazometrii: SatO 2 = 88-90%, po 2 > 60 mmhg, Brak danych o korzystnym działaniu tlenku azotu, prostacykliny oraz iv glikokortykoidów (możliwe korzystne działanie tych leków w inhalacji). 12

13 Przewlekła kwasica oddechowa (PKO) Przyczyny: Zaawansowane stadia POChP; Astma oskrzelowa; Choroba nowotworowa płuc; Gruźlica płuc; Polio; Przedawkowanie leków działających ośrodkowo lub uszkadzających płuca; Anestezja; Myasthenia gravis. 13

14 Przewlekła kwasica oddechowa Duszność, pco2 obkurcza naczynia żylne możl. obrzęk płuc. Rozszerzenie naczyń krwionośnych tętniczych żabie oczy, obrzęk mózgu (bóle głowy, tarcza zastoinowa dna oka, senność). Różny stopień kompensacji metabolicznej zawsze obecny pco2 > 45 mmhg i HCO3 (różny), SatO2 <70% i po2 < 60 mmhg. Przeciążenie prawej komory. pojemności życiowej płuc (VC) i 1 sek. objętości wydechowej. 14

15 Rozpoznanie różnicowe: Przewlekła kwasica oddechowa Wyrównana zasadowica nieoddechowa brak objawów niewydolności oddechowej Leczenie zwykle małe możliwości leczenia przyczynowego, objawowo powstrzymywanie czynników zaostrzających (infekcje) inhalacje mukolityków, sympatykolityków, GK, antybiotyki. W ciężkich przypadkach nasilonej retencji CO 2 konieczna może być sztuczna wentylacja. Ostrożna tlenoterapia szybkie po2 może spowodować bezdech. Częste oceny nawodnienia i natremii. Inhibitory anhydrozy węglanowej jedynie w obrzękach obwodowych. 15

16 Zasadowica oddechowa - ostra Wywołana hiperwentylacją. Intensywność oddychania jest nieproporcjonalnie wysoka w proporcji do wytwarzania CO 2. P aco2 spada i ph krwi wzrasta. Reakcja wysokościowa: Ciśnienie P IO2 spada ze wzrostem wysokości. Gdy P ao2 obniży się < 55 mmhg stymuluje to chemoreceptory do hyperwentylacji (CO 2 -wash-out). Dwukrotne zwiększenie wentylacji płuc w przybliżeniu redukuje P aco2 do połowy. Łagodna astma w połączeniu z silnym niepokojem, atak histerii, nagłe oziębienie. Możliwe objawy tężyczkowe. 16

17 Zasadowica oddechowa - ostra Hiperwentylacja mechaniczna (chorych sztucznie wentylowanych) lub hiperwentylacja przed nurkowaniem: Eliminacja stymulacji oddychania przez CO 2 ; pco 2 : skurcz naczyń mózgu + niedotlenienie + Ca 2+ : Przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny w lewo (silne wiązanie tlenu przez Hb); Gdy PaO 2 obniży się do < 30 mmhg może dojść do utraty przytomności i śmierci pod wodą. Pobudzenie ośrodka oddechowego przez: toksyny egzogenne (bakteryjne), endogenne (amoniak), leki lub gorączkę. Zmiany zapalne zwyrodnieniowe lub zmiany nowotworowe OUN, 17

18 Zasadowica oddechowa - ostra Zmiany biochemiczne (wtórne) to: Wzrost napływu Na + i K + do komórek i wypływu H + z komórek do przestrzeni pozakomórkowej co powoduje wtórnie zmniejszenie ph prowadzące do spadku stężenia Ca 2+ ; Wzrost glikolizy beztlenowej będącej przyczyną wzrostu stężenia kwasu mlekowego; Przesunięcie krzywej dysocjacji HbO 2 w lewo (łatwiejsze wiązanie 0 2 przez Hb, lecz gorsze oddawanie O 2 tkankom, prowadzące do upośledzenia generacji związków wysokoenergetycznych); Spadek regeneracji HCO3 w nerkach. Zmiany hemodynamiczne polegają na skurczu naczyń mózgowych, prowadzącym do niedokrwienia mózgu. 18

19 Zasadowica oddechowa - ostra Buforowanie tkankowe: dysocjacji HBO 2, metabolizmu beztlenowego (mleczany), Na + i K +, wydalania HCO - 3 z moczem ( regeneracji zasad) po 48h. 19

20 Zasadowica oddechowa - ostra Następstwa niedokrwienia mózgu (parestezje, stany zamroczenia, objawy piramidowe, halucynacje, płaczliwość i depresja, zawroty głowy; Objawy tężyczkowe z powodu uwalniania H + przez białka i wiązania Ca 2+. Ca2 + powoduje aktywację wymiennika Na + -Ca 2+ oraz kanałów Na + w komórkach nerwowych i mięśniowych. Ból w okol. serca + uczucie ucisku, Duszność. W ataku histerii wystarcza oddychanie przez papierową torebkę zwiekszenie przestrzeni martwej. 20

21 Zasadowica oddechowa ostra - Laboratoryjne cechy Niewyrównanej zasadowicy oddechowej to: wzrost ph krwi, zmniejszenie pco 2 i prawidłowe stężenie HCO 3. Wyrównanej zasadowicy oddechowej to: prawidłowe ph krwi, zmniejszone pco 2 i stężenie HCO3 oraz wzrost produktów glikolizy beztlenowej (kwasu pirogronowego i mlekowego). 21

22 Zasadowica oddechowa ostra Rozpoznanie różnicowe: Niedoczynność przytarczyc ; Choroby OUN przebiegające z napadami drgawek (padaczka, nowotwory, stany zapalne). Leczenie ostrej zasadowicy: Przyczynowe. Leki uspokajające u osób z napadami histerii. Oddychanie do szczelnego balonika. Stosowanie mieszanki gazowej o 5-10% zawartości CO 2 - u chorych z wyrównaną zasadowicą może nasilić hiperwentylację. 22

23 Zaburzenia nieoddechowe Nieoddechowe zaburzenia równowagi kwasowozasadowej spowodowane są pierwotnym zmniejszeniem (kwasice) lub zwiększeniem (zasadowicę) stężenia jonów HCO3. Kwasica nieoddechowa jest zaburzeniem równowagi kwasowo-zasadowej charakteryzującym się pierwotnym niedoborem zasad 23

24 Kwasice nieoddechowe Kwasice spowodowane nadmiernym wytwarzaniem endogennych nielotnych kwasów: kwasice ketonowe (np. w cukrzycy); kwasice mleczanowe; wrodzone kwasice metaboliczne (kwasica wywołana kwasem propionowym, kwasem metylomalonowym, kwasica ketonowa w przebiegu wrodzonego defektu przemiany leucyny, izoleucyny i waliny, kwasice wywołane innymi kwasami, np. kwasem α-ketoglutarowym. Kwasice spowodowane retencją nielotnych kwasów: kwasica mocznicowa. Kwasice spowodowane utratą zasad: z wydalinami (biegunki) lub wydzielinami przewodu pokarmowego (przetoki jelitowe, żółciowe, trzustkowe) z moczem (kwasice nerkowe kanalikowe). 24

25 kwasica po podaniu CaCI 2 lub NH 4 CI kwasica indukowana inhibitorami anhydrazy węglanowej kwasice spowodowane zatruciem: glikolem etylenowym etanolem metanolem salicylanami Kwasice o innej lub złożonej etiologii kwasica spowodowana rozcieńczeniem zasad w płynach ustrojowych lub przemieszczeniem H + z przestrzeni wodnej śródkomórkowej do pozakomórkowej kwasica u chorych z ureterosigmoidostomią lub ureteroileostomią wrodzone kwasice metaboliczne. 25

26 Kwasice metaboliczne cechy kliniczne kurczliwości mięśnia serca i m. naczyń, wrażliwość β-receptorów, Ciężka kwasica ph < 7,2: Oddech Kussmaula, RR i cechy niewydolności lewej komory. Postępujące odwapnienie kości. Laboratorium ph, pco 2, K +, ~ Cl - : gdy kwasica spowodowana retencją org. anionu kwasu, Cl - : po eliminacji org. anionu. Luka anionowa prawidłowa lub zwiększona. wydalanie z moczem: NH4 +, H 2 PO 4, K +, Ca 2+, 26

27 Kwasica cukrzycowa ketonowa Definicja: insuliny utylizacji glukozy glikemii+ lipolizy + ciał ketonowych + katabolizmu białkowego ph < 7,3, HCO - 3 < 15 mmol/l stężenia kwasów: acetooctowego i β- hydroksymasłowego. katabolizm białkowy, 27

28 Kwasica cukrzycowa ketonowa Przemieszczenie potasu do przestrzeni pozakomórkowej. Diureza osmotyczna + uporczywe wymioty kwasicze odwodnienie + Na + + zasobów K + (ale K + ) +fosforanów RR, ~ Cl -, Ketonemia i ketonuria. syntezy zw. osmotycznie czynnych w mózgu (tauryna) + sekrecja wazopresyny. Kompensacja nerkowa, oddechowa i kostna. 28

29 Kwasica cukrzycowa ketonowa: Postępujace osłabienie + brak łaknienia + pragnienie + senność do śpiączki. Silne bóle brzucha + wymioty. Zapach acetonu + hiperwentylacja, Odwodnienie. Leukocytoza + Ht + białka całk. + trójglicerydów. 29

30 Kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy - postępowanie Diagnostyka: Pobrać krew do oznaczenia glikemii, stężenia mocznika, kwasu moczowego, fosforu nieorganicznego, ph, po 2, HCO3, Na +, K +, Cl -, hematokrytu i leukocytozy. Wprowadzić cewnik do pęcherza moczowego na stałe. Glikemię kontrolować w odstępach półgodzinnych w pierwszych 4 h leczenia, a następnie w odstępach 2- godzinnych. Oznaczenie ph, pco 2, Na + i K + powtarzać w odstępach godzinnych przez 6-8 h. 30

31 Kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy - postępowanie Terapia: Domięśniowo lub dożylnie (u chorych ze wstrząsem) wstrzyknąć j. insuliny krótko działającej. Podłączyć wlew kroplowy z 0,9% roztworu NaCl. W ciągu pierwszych 6 h podać 2-6 I tego roztworu. Następnie podawać 0,9% roztwór NaCl rozcieńczony 5% roztworem glukozy w stosunku 1:4 (1 obj. 0,9% NaCl + 4 obj. 5% roztworu glukozy). Na każde 2-3 g podawanej glukozy wstrzyknąć i.m. lub i.v. dodatkowo 1 j. insuliny krótko działającej. Kontrolować: OCŻ, nawodnienie, diurezę, stan ogólny. 31

32 Kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy - postępowanie Przy stężeniu potasu w osoczu mniejszym od 5,5 mmol/l wraz z płynami infuzyjnymi wymienionymi w pkt 3 podawać chlorek potasu w ilości 15 mmol/h podczas pierwszych 6 h, a następnie 7 mmol/h przez kolejnych 18 h. W razie istnienia hiperkaliemii podawanie potasu rozpocząć dopiero przy stężeniu mniejszym niż 5,5 mmol/l. W odstępach godzinnych podawać 5-10 j. insuliny krótko działającej (domięśniowo), aż glikemia zmniejszy się do 13,8 mmol/l (250 mg%). Następnie dawkę insuliny uzależnić od aktualnej glikemii. Dawkowanie insuliny należy dostosować do szybkości zmniejszenia się glikemii. Należy dążyć do tego, aby spadek glikemii nie był większy od 5 mmol/h. W razie stwierdzenia hipofosfatemii < 0,7 mmol/l należy rozpocząć suplementację fosforanów. 32

33 Kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy - postępowanie Przy ph krwi mniejszym niż 7,10 podawać wodorowęglan sodu do chwili wzrostu ph do wymienionej wartości. W razie wystąpienia objawów atonii żołądkowej - założyć sondę żołądkową. Doustne nawadnianie rozpocząć dopiero po odzyskaniu świadomości przez chorego. Zwalczać współwystępujące infekcje. Autor zaleceń: Franciszek Kokot 33

34 Kwasica mleczanowa - przyczyny Kwasica mleczanowa - typ A wywołana bezwzględnym lub względnym niedotlenieniem tkanek (hipoksja) z powodu: niewydolności sercowo-naczyniowej (wstrząs kardiogenny, oligowolemiczny, anafilaktyczny, septyczny, endotoksyczny) upośledzone utlenowanie krwi w płucach (zaburzenia wentylacji, dyfuzji gazów, perfuzji płuc) niedokrwistość wysokiego stopnia (stężenie Hb < 3,72 mmol/l) nadmierny wydatek energetyczny (drgawki padaczkowe, hipertermia, duży wysiłek fizyczny) met-hb, CO-Hb, CN-Hb. 34

35 Kwasica mleczanowa - przyczyny Kwasica mleczanowa - typ B wywołana blokiem przemiany mleczanu (brak cech hipoksji lub anoksji tkankowej) Kwasica mleczanowa polekowa lub wywołana toksynami egzogennymi: fenformina, buformina, metformina Salicylany, metanol, glikol etylenowy, pozajelitowe odżywianie fruktozą, sorbitolem, ksylitolem, etanolem, infuzja NaHCO3. Kwasica mleczanowa spowodowana defektem enzymatycznym. 35

36 Kwasica mleczanowa - przyczyny Kwasica mleczanowa - typ B wywołana blokiem przemiany mleczanu (brak cech hipoksji lub anoksji tkankowej) Kwasica mleczanowa wywołana innymi przyczynami, takimi jak: cukrzyca, choroby miąższu wątrobowego, niewydolność nerek, Infekcje, białaczka, nadmierne wchłanianie kwasu D-mlekowego z przewodu pokarmowego u chorych z zespołem krótkiej pętli jelitowej, stany zapalne: trzustki, wsierdzia, otrzewnej, zapalenie nerek i inne, niedobór tiaminy u alkoholików obciążonych węglowodanami. 36

37 Kwasica mleczanowa stężenia mleczanów > 2 mmol/l Donatorem jonów wodorowych jest powstający w procesie glikolizy beztlenowej ATP. 37

38 Kwasica wywołane utratą zasad przez przewód pokarmowy kwasica subtrakcyjna Przyczyny: najczęściej biegunki; utrata soku trzustkowego, jelitowego i żółci przez przetoki. Utrata: HCO3 - i elektrolitów (głównie K+, mniej Na). Obraz kliniczny - suma skutków: kwasicy; odwodnienia (nawet ostra niewydolność nerek); utraty Na i K. Rozpoznanie: Anamneza; Profil zaburzeń elektrolitowych (Na, K, Mg) oraz zmian ph, pco 2 i HCO

39 Kwasica wywołane utratą zasad przez przewód pokarmowy kwasica subtrakcyjna Leczenie przyczynowe; wodorowęglan sodowy; Intensywne zwalczanie zaburzeń gospodarki wodnej i elektrolitowej. 39

40 Kwasica nieoddechową indukowana etanolem - poalkoholowa Spowodowana jest: głodzeniem, nadmierną lipolizą, aktywacją układu współczulnego, niedoborem insuliny; niedoborem fosforanów, nasilającym glikolizę beztlenową i powstawanie kwasu mlekowego; samym etanolem będącym prekursorem octanu, ulegającego kondensacji do kwasu acetooctowego, który ulegając redukcji, tworzy kwas P-hydroksymasłowy. Kwasica poalkoholowa jest zatem przede wszystkim kwasicą ketonową. Rozpoznanie: anamneza, stężenie alkoholu i ketonów we krwi. 40

41 Kwasica nieoddechową indukowana etanolem - poalkoholowa Rozpoznanie różnicowe: hipoglikemia (która może wystąpić po zażyciu etanolu), kwasica spowodowaną zatruciem: glikolem etylenowym, metanolem lub kwasem salicylowym. substytuty" etanolu. Leczenie: dożylnym podanie glukozy przy stałym monitorowaniu fosfatemii i kaliemii (w razie potrzeby należy uzupełnić niedobory tych substancji) podanie witaminy B 6 ( mg/d). 41

42 Kwasica nieoddechową indukowana metanolem - poalkoholowa Metanol, ulega przemianie do aldehydu i kwasu mrówkowego. W powstawaniu kwasicy ma też znaczenie wzrost stężenia kwasu mlekowego. Objawy : wczesne: silne bóle głowy, brzucha i kończyn, podwójne widzenie, brak łaknienia i wymioty. późne 12-18h: senność, utrata świadomości, utrata wzroku. 42

43 Kwasica nieoddechową indukowana metanolem - poalkoholowa Leczenie kwasicy indukowanej metanolem (minimum kilka dni): do 2h prowokuje się wymioty u osoby przytomnej (płukanie żołądka), podaje się węgiel aktywny. podawanie etanolu (p.o %: 2,0 0,2 ml/kg), NaHCO 3 (2 łyżeczki / szklankę wody); forsowna diureza; kwas foliowy; ochrona oczu przed światłem; wykonanie dializy otrzewnowej lub hemodializy. inhibitor dehydrogenazy etanolowej fomepizol 15 mg/kg iv. 43

44 Kwasica nieoddechową indukowana glikolem - poalkoholowa Glikol etylenowy, ulegając przemianie do kwasu glikolowego, glioksalowego i szczawiowego, może być przyczyną ciężkiej kwasicy nieoddechowej (stężenie HCO3 często spada < 5 mmol/l). Leczenie: podawanie etanolu w dawkach potrzebnych do uzyskania stężenia mg%, stosowaniu fomepizolu, Dializoterapia, płukanie żołądka jest uzasadnione tylko bezpośrednio po zażyciu trucizny. 44

45 Kwasica nieoddechową po zatruciu kwasem salicylowym lub związkami pochodnymi Charakteryzuje się początkowo zasadowicą oddechową (3-4 godziny po zatruciu, spowodowaną hiperwentylacją w wyniku pobudzenia ośrodka oddechowego), przechodzi w kwasicą nieoddechową, spowodowaną nasileniem glikolizy beztlenowej (której końcowym metabolitem jest kwas mlekowy) oraz wzrostem lipolizy i ketogenezy. Obraz kliniczny ostrego zatrucia: hiperwentylacja, hipertermia, zlewne poty, wielomocz. 45

46 Kwasica nieoddechową po zatruciu kwasem salicylowym lub związkami pochodnymi Ciężkie zatrucie - objawy uszkodzenia OUN (gwizdy w uszach, zamroczenie, śpiączka); wątroby (objawy skazy krwotocznej); nerek (białkomocz, krwiomocz). W drugiej fazie zatrucia w badaniach laboratoryjnych: kwasica nieoddechowa; możliwa hiperglikemia, ketonuria oraz glukozuria. Leczenie: podawaniu roztworu wodorowęglanów do osiągnięcia ph 7,15-7,20 ; intensywne nawadnianie; w ciężkich zatruciach dializoterapia. 46

47 Rola nerek w utrzymaniu równowagi H-OH Resorpcja zwrotna HCO 3 - (cewka bliższa 70-90% i dalsza): Cewka bliższa: Pompa wodorowa (V-ATP-aza) + przeciwwymieniacz Na-H (NHE-3), Cewka dalsza komórki wtrącone α. 47

48 Rola nerek w utrzymaniu równowagi H-OH Regeneracja HCO 3 - (kw. miareczkowa, amoniogeneza); substancje wiążące H + wydzielane w moczu: fosforany dwuzasadowe, kreatynina, kwas moczowy, ketokwasy. Kwaśność miareczkowa ilość H + wydalana z moczem w postaci H 2 PO 4 - i innych słabych kwasów. Amoniogeneza metabolizm glutaminy generacja NH 4 - w cewce proksymalnej + cyrkulacja w mechanizmie przeciwprądowym (50% podlega ostatecznemu wydaleniu). Wzrasta w kwasicy, nasilana przez PTH, insulinę. Generacja HCO 3 - z kw. cytrynowego wchłanianego w cewce proksymalnej. Wydalanie netto jonu H + z anionami nielotnych kwasów. 48

49 Nerkowa regulacja gospodarki kwasowo-zasadowej - cewka proksymalna. 49

50 Nerkowa regulacja gospodarki kwasowo-zasadowej - część dystalna nefronu. 50

51 Kwasica mocznicowa przewlekła Wytwarzanie H + = 1 mmol/kg m.c./24h 98% wydalania H + w nerkach w procesie regeneracji HCO 3-. Przewlekła niewydolność nerek powoduje najpierw generacji NH4 +, dostępność org. anionów w moczu i absorpcja ich z przewodu pokarmowego. Kompensacja oddechowa i metaboliczna ( zasobów K + przy umiarkowanym stężenia K + ). ph przy GFR < 20 ml/min (wyj. kanalikowe defekty wydalania H + z hiperkaliemią), resorpcji HCO 3 - w kanaliku bliższym (PTH) co sprzyja wymiany Na K w kanaliku dalszym, ale amoniogenezę. Rosnąca w miarę spadku GFR retencja kwasów, elektrolitów i toksyn. lipoliza, nietolerancja glukozy, niedobór D3, katabolizm białkowy. 51

52 Lecznie: Kwasica mocznicowa przewlekła podaży białka i katabolizmu białkowego, Wiązanie fosforanów nieorganicznych w przewodzie pokarmowym, Stosowanie akceptorów jonów wodorowych, Dializa. 52

53 Zasadowice nieoddechowe Zasadowicę nieoddechowe są wyrazem ujemnego bilansu jonów wodorowych; biochemicznie cechuje je wzrost stężenia wodorowęglanów w surowicy krwi. Zasadowice wywołane nadmierną utratą H + (zasadowica subtrakcyjna) lub utratą chlorków: wymioty, odsysanie treści żołądkowej, biegunki {chloridorrhoea congenita), nadmierna utrata H + lub chlorków z moczem (gastrocystoplastyka, saluretica, wrodzony defekt wchłaniania chlorków przez jelito - chloridorrhoea congenita uwarunkowany mutacją genu DRA), utrata chlorków przez skórę (fibrosis cystica), zmniejszona podaż chlorków z pokarmami. 53

54 Zasadowice nieoddechowe Zasadowicę wywołane nadmierną podażą zasad (zasadowica addycyjna) lub potencjalnych zasad, których przyczynami mogą być: NaHCO3, cytrynian sodu, mleczan sodu, węglan wapnia, zasadowica kontrakcyjna, zasadowicę po stosowaniu tlenu u chorych z wyrównaną kwasicą oddechową. 54

55 Zasadowice nieoddechowe Zasadowicę wywołane niedostatecznym poborem potasu lub nadmierną utratą potasu, których przyczynami mogą być: Hiperaldosteronizm pierwotny i wtórny Wzmożone wydzielanie glikokortykosteroidów Niedostateczna podaż K + w pokarmach Utrata potasu przez przewód pokarmowy: wymioty, biegunki, utrata soków trawiennych przez przetoki, zespół wadliwego wchłaniania, nadużywanie środków przeczyszczających, rak kosmkowy jelita grubego. 55

56 Utrata potasu z moczem: Zasadowice nieoddechowe zapalenie nerek z utratą potasu, stosowanie saluretyków, wyciągów lukrecji, aldosteronu, glikokortykosteroidów, zespół Barttera - typ I, II, III, IV, zespół Liddle'a, zespół Gitelmana, niedobór dehydrogenazy 11 p-hydroksysteroidowej lub obecność jej inhibitorów (AME - zespół pozornego nadmiaru mineralokortykosteroidów), nadciśnienie tętnicze podatne na podawanie glikokortykosteroidów, niedobór magnezu, mutacja aktywująca receptora mineralokortykosteroidowego. 56

57 Zasadowice nieoddechowe 57

58 Zasadowice nieoddechowe - objawy Przesunięcie krzywej dysocjacji HbO 2 w lewo, jest przyczyną upośledzonego oddawania tlenu tkankom, co powoduje objawy niedokrwienia OUN i serca. Zwężenie naczyń krwionośnych pogłębia niedotlenienie tkanek. Może powodować stężenia Ca 2+ i wystąpienie tężyczki, Mogą występować objawy niedoboru potasu. Może ulec kompensacji oddechowej ( wentylacji płuc, pco 2 ), nerkowej ( regeneracji zasad w procesie amoniogenezy i wytwarzania kwaśności miareczkowej, po uprzednim wyrównaniu kwasicy wewnątrzkomórkowej), metabolicznej ( glikolizy tlenowej i glikolizy beztlenowej i ketogenezy). 58

59 Zasadowica nieoddechową wywołana nadmierną utratą jonów H + (zasadowica subtrakcyjna) lub Cl -. U chorych wymiotujących dochodzi do utraty H + i Cl -, natomiast nie zachodzi proces wzajemnej neutralizacji kwasu solnego z soku żołądkowego przez HCO3 z soku trzustkowego. Zasadowica pogłębia się w następstwie utraty jonów K +, zawartych w soku żołądkowym, oraz utraty jonów K + z moczem, spowodowanej hiperaldosteronizmem wtórnym (indukowanym hipowolemią). Utrata Cl - przez przewód pokarmowy Utrata Cl - nerki (diuretyki) tracony jest też potas (hiperaldosteronizm wtórny). 59

60 Zasadowica nieoddechową wywołana nadmierną utratą jonów H + (zasadowica subtrakcyjna) lub Cl - objawy: Zależne od hipokaliemii należą zaburzenia czynności : OUN (psychoza, depresja, stany lękowe, senność), obwodowego układu nerwowego (parestezje, zanik odruchów ścięgnistych), zaburzenia czynności mięśni szkieletowych (osłabienie siły mięśniowej, porażenie mięśni), zaburzenia czynności układu krążenia (skurcze dodatkowe, częstoskurcz), przewodu pokarmowego (objawy niedrożności porażennej). Objawy odwodnienia izotonicznego oraz tężyczki lub jej równoważników. Przyczyną zgonu mogą być zaburzenia rytmu serca lub wstrząs hipowolemiczny. 60

61 Zasadowica nieoddechową wywołana nadmierną utratą jonów H + (zasadowica subtrakcyjna) lub Cl - : Diagnostyka: Hipokaliemia i hipochloremia, Wzrost ph, pco 2 i stężenia HCO3, Podwyższenie wartości wskaźników wydalniczej czynności nerek (wzrost stężenia kreatyniny i mocznika) Wzrost stężenia kwasów: pirogronowego i mlekowego, a także substancji ketonowych. W EKG mogą występować cechy hipokaliemii. Leczenie Przyczynowe (jeśli to możliwe). U chorych wymiotujących lekiem z wyboru jest 0,9% roztwór NaCl podany dożylnie razem z KCl (w niedoborze potasu). Wielkość niedoboru chlorków (QCl) oblicza się wg wzoru: QCI = 0,2 x masa ciała (w kg) x zamierzony niedobór chloremii 61

62 Zasadowica nieoddechową wywołana nadmiarną podażą zasad (zasadowica addycyjna): Przyczyny: Nadmierna podaż zasad lub ich prekursorów; Nadmierna regeneracja zasad przez nerki; Odwodnienie (zasadowica kontrakcyjna) powoduje wtórny hiperaldosteronizm; Zbyt intensywna tlenoterapią u chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową (przebiega z hipochloremią). Sprawnie działające nerki mogą wydalić mmol NaHCO3 na dobę. Zasadowica rozwija się w razie przekroczenia tej dawki NaHCO3 lub jego prekursorów. Nadmierne wydalanie NaHCO3 wtórnie zwiększa wydalanie potasu przez kanalik dalszy nefronu. 62

63 Zasadowica nieoddechową wywołana nadmiarną podażą zasad (zasadowica addycyjna) obraz kliniczny: Zasadowica addycyjna uruchamia kompensację płucną (hipowentylacja), nerkową (zmniejszenie resorpcji zwrotnej HCO3 - w kanalikach nerkowych), metaboliczną (wzrost glikolizy beztlenowej i ketogenezy). Obraz kliniczny: zależy głównie od choroby podstawowej, tężyczka lub jej równoważniki, w zespole Burnetta dominują objawy hiperkalcemii i(lub) hipokaliemii, w zasadowicy kontrakcyjnej - odwodnienie hipertoniczne. u chorych z przewlekłą wyrównaną kwasicą oddechową poddanych intensywnej tlenoterapii może wystąpić utrata przytomności, spowodowana niedotlenieniem OUN. 63

64 Zasadowica nieoddechową wywołana nadmiarną podażą zasad (zasadowica addycyjna) leczenie: Leczenie: Zespół Burnetta: odstawienie leków alkalizujących. Zasadowica kontrakcyjna: nawadnianie chorych. Zespół płucno-sercowy wyrównany: stosowaniu mieszaniny tlenu i CO 2 (5-7% CO 2 ) wraz z inhibitorami anhydrazy węglanowej. 64

65 Zasadowica nieoddechową wywołana niedoborem potasu: Niedobór potasu wywołuje kwasicę wewnątrzkomórkową, która jest przyczyną zwiększonego wydalania H + z moczem. Niedobór K + w przestrzeni pozakomórkowej jest wyrównywany przemieszczeniem do niej K + wewnątrzkomórkowego (na 2 jony Na + i 1 jon H + wchodzące do komórki, 3 jony K + opuszczają komórkę). W ten sposób rozwija się kwasica wewnątrzkomórkowa i zasadowica pozakomórkowa. W nerkach kwasica wewnątrzkomórkowa jest przyczyną wzrostu wymiany H + (wydalanego do płynu cewkowego) na Na + (resorbowany do krwi przez komórki cewkowe) kosztem zmniejszenia wymiany Na + na K +. Wzmożone wydalanie H + z moczem (aciduria paradoxa) jest związane ze wzrostem generacji jonów HCO3. W następstwie tych procesów wzrasta stężenie HCO3 w osoczu krwi, prowadzące do rozwoju zasadowicy nieoddechowej 65

66 Zasadowica nieoddechową wywołana niedoborem potasu obraz kliniczny: Objawy niedoboru potasu. W badaniach laboratoryjnych: Hipokaliemia; Zasadowica nieoddechowa (wzrost stężenia HCO3, wzrost ph), Hipochloremia Wzrost stężenia kwasu mlekowego i substancji ketonowych. Inne zaburzenia biochemiczne zależne są od przyczyny niedoboru potasu. Leczenie przyczynowe. 66

67 Zasadowice metaboliczne algorytm diagnostyczny 67

68 Zasadowice metaboliczne algorytm terapeutyczny 68

69 Zagadka diagnostyczna 1 69

70 Zagadka diagnostyczna 2 70

71 Zagadka diagnostyczna 3 71

72 Zagadka diagnostyczna 4 72

73 Zagadka diagnostyczna 5 Parametr wartość PaO 2 75 mmhg Sat O 2 94 % pco 2 40 mmhg HCO 3 st 28 mmol/l ph 7,43 BE + 4 K+ 3,8 mmo/l 73