Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV rok OAM Konspekty wykładów i ćwiczeń

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV rok OAM Konspekty wykładów i ćwiczeń"

Edyta Tomczak
8 lat temu
Przeglądów:

1 Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV rok OAM Konspekty wykładów i ćwiczeń Paulina Dumnicka 1. GOSPODARKA WODNO-ELEKTROLITOWA Woda stanowi ok. 60% masy ciała dorosłego mężczyzny i ok. 50% masy ciała dorosłej kobiety. przestrzeń pozakomórkowa: 1/3 wody organizmu przestrzeń wewnątrzkomórkowa ok. 40% m.c. 2/3 wody organizmu przestrzeń pozanaczyniowa ok. 15% m.c. przestrzeń wewnątrznaczyniowa ok. 5% m.c. trzecia przestrzeń substancje stałe ok. 40% m.c. Bilans wodny ustroju zyski: + ok ml pokarmy, napoje (duża zmiennośd) ml woda oksydacyjna straty: - ok ml mocz (regulacja) ml kał ml pot* ml powietrze wydychane* * parowanie niewyczuwalne Luka anionowa (LA, AG): [Na + ] ([Cl - ]+[HCO 3 - ]) ([Na + ]+[K + ]) ([Cl - ]+[HCO 3 - ]) Osmolalnośd Osm = x n x c Osm osmolalnośd roztworu *mosmol/kgh 2 O] współczynnik aktywności osmotycznej danej substancji n liczba osmotycznie czynnych cząsteczek (jonów) powstających w roztworze z jednej cząsteczki substancji rozpuszczonej c stężenie danej substancji *mmol/kgh 2 O] 1

5% m.c. trzecia przestrzeń substancje stałe ok. 40% m.c. Bilans wodny ustroju zyski: + ok. 2200 ml pokarmy, napoje (duża zmiennośd) + 300 ml woda oksydacyjna straty: - ok.

2 Diagram Gamble a surowica płyn wewnątrzkomórkowy Na + Cl 12-4 HCO 3-12 Cl białczany 65 Na K K + 4,5 Ca 2+ 2,5 Mg meq/l HCO 3-26 białczany 16 resztkowe meq/l zasady buforujące Ca 2+ 2 Mg meq/l HPO SO meq/l Luka osmolalna osmolalnośd zmierzona osmolalnośd wyliczona: 2x[Na + ] + [mocznik] + [glukoza] [mmol/l] Osmolalnośd efektywna ( tonicznośd ) płynu zewnątrzkomórkowego związana ze stopniem nawodnienia komórek 2 x [Na + ] + [Glc] Regulacja gospodarki wodno-elektrolitowej (podstawowe układy): wazopresyna (ADH) układ renina-angiotensyna-aldosteron peptydy natriuretyczne Utrata wody i jonów z płynami biologicznymi w sytuacjach patologicznych objętość [ml] Na + [mmol/l] K + [mmol/l] Cl - [mmol/l] - HCO 3 [mmol/l] ślina sok żołądkowy żółć sok trzustkowy jelito czcze jelito kręte jelito grube pot

tonicznośd ) płynu zewnątrzkomórkowego związana ze stopniem nawodnienia komórek 2 x [Na + ] + [Glc] Regulacja gospodarki wodno-elektrolitowej (podstawowe układy): wazopresyna (ADH) układ

3 Patologia odwodnienie przewodnienie (objętośd płynu zewnątrzkomórkowego) hipotoniczne izotoniczne hipertoniczne (wpływ na objętośd płynu wewnątrzkomórkowego) hipotoniczne: osmolalnośd płynu zewnątrzkomórkowego mniejsza niż osmolalnośd płynu wewnątrzkomórkowego (= obniżona osmolalnośd efektywna) przewodnienie (obrzęk) komórek hipertoniczne: osmolalnośd płynu zewnątrzkomórkowego większa niż osmolalnośd płynu wewnątrzkomórkowego (= podwyższona osmolalnośd efektywna) odwodnienie komórek Sód mmol/l hiponatremia z normowolemią SIADH hipernatremia z normowolemią moczówka prosta hiponatremia z hipowolemią (odwodnieniem) wymioty, diuretyki tiazydowe hipernatremia z hipowolemią (odwodnieniem) biegunki, diureza osmotyczna hiponatremia z hiperwolemią (przewodnieniem) niewydolnośd serca, wątroby, nerek (obrzęki) hipernatremia z hiperwolemią (przewodnieniem) jatrogenne (leczenie NaHCO 3 ) Potas 3,5-5,2 mmol/l hipokalemia hiperkalemia dieta niedobór nadmiar przy upośledzonym wydalaniu nerki diuretyki tiazydowe i pętlowe, hiperaldosteronizm diuretyki oszczędzające potas, blokada odpływu moczu, niewydolnośd nerek transmineralizacja (przemieszczenie do/z komórek zasadowica, pobudzenie receptorów β 2 -adrenergicznych, insulina, gwałtowna proliferacja komórek kwasica, blokada receptorów β 2 - adrenergicznych, pobudzenie α- adrenergicznych, niedobór insuliny uszkodzenie komórek (rabdomioliza) inne utrata przez p. pokarmowy lub skórę Aspekty przedanalityczne elektrolity surowica lub osocze heparynowe (heparyna litowa) sposób pobrania próbki ma znaczenie (hemoliza in vitro, rozcieoczenie płynami iv) aktywnośd pompy sodowo-potasowej niska w temperaturze lodówki, wysoka w o C hiperlipidemia, znaczna hiperproteinemia wpływ zależy od metody oznaczania elektrolitów Pseudohiperkalemia: leukocytoza (>15 tys/µl), trombocytoza (>700 tys/µl), defekty krwinek czerwonych (u takich pacjentów lepiej oznaczad K + w osoczu heparynowym) hemoliza in vitro zbyt długo utrzymywana staza trudności w nakłuciu żyły i pobraniu próbki; wysiłek mięśni (np. zaciskanie pięści) tuż przed pobraniem próbki zanieczyszczenie próbki wersenianem potasu (K 2 EDTA) zbyt długi transport/przechowywanie próbki (zwłaszcza w lodówce) 3

niż osmolalnośd płynu wewnątrzkomórkowego (= podwyższona osmolalnośd efektywna) odwodnienie komórek Sód 135-145 mmol/l hiponatremia z normowolemią SIADH hipernatremia z normowolemią moczówka prosta

4 2. RÓWNOWAGA KWASOWO-ZASADOWA H + + HCO 3 - H 2 CO 3 H 2 O + CO 2 ph ~ HCO 3 /CO 2 Regulacja ph krwi chemoreceptory centralne (OUN) i obwodowe układ oddechowy ( pco 2 ) nerki ( HCO 3 ) Patologia kwasica zasadowica oddechowa metaboliczna nieskompensowana (niewyrównana) skompensowana (wyrównana) (ostra przewlekła) mechanizmy kompensacyjne: zaburzenia metaboliczne kompensacja oddechowa szybka (minuty, godziny) zaburzenia oddechowe kompensacja metaboliczna powolna (dni) Gazometria krwi tętniczej ph 7,35-7,45 paco mm Hg HCO mmol/l BE -2,5 2,5 mmol/l pao 2 >80 mmhg (oddychanie powietrzem atmosferycznym) Interpretacja wyników gazometrii 1. kwasica czy zasadowica? ph 2. metaboliczna czy oddechowa? pco 2 i HCO 3 3. nieskompensowana czy częściowo / całkowicie skompensowana? 4. efektywnośd wymiany tlenowej Pierwotne zaburzenia oddechowe paco 2 >45 i ph <7,35 kwasica oddechowa paco 2 <35 i ph >7,45 zasadowica oddechowa ph o 0,08 przy paco 2 o 10 mmhg i odwrotnie Pierwotne zaburzenia metaboliczne HCO 3 <21 i ph <7,35 kwasica metaboliczna HCO 3 >27 i ph >7,45 zasadowica metaboliczna ph, HCO 3 i paco 2 lub odwrotnie 4

(minuty, godziny) zaburzenia oddechowe kompensacja metaboliczna powolna (dni) Gazometria krwi tętniczej ph 7,35-7,45 paco 2 35-45 mm Hg HCO 3 21-27 mmol/l BE -2,5 2,5 mmol/l pao 2 >80 mmhg

5 Kompensacja zaburzeo oddechowych kwasica resorpcji i wytwarzania HCO 3 w nerkach zasadowica resorpcji i wytwarzania HCO 3 w nerkach Kompensacja zaburzeo metabolicznych kwasica hiperwentylacja zasadowica retencja CO 2 Spodziewana kompensacja kwasica oddechowa ostra - HCO 3 o 1-2 mmol/l przy paco 2 o 10 mmhg przewlekła - HCO 3 o 3-4 mmol/l przy paco 2 o 10 mmhg zasadowica oddechowa ostra - HCO 3 o 1-2 mmol/l przy paco 2 o 10 mmhg przewlekła - HCO 3 o 3-4 mmol/l przy paco 2 o 10 mmhg kwasica metaboliczna paco 2 o 1-1,5 mmhg przy HCO 3 - o 1 meq/l paco 2 = 1,5 [HCO 3 - ] + 8 ( 2) paco 2 = [HCO 3 - ] + 15 paco 2 : dwie ostatnie cyfry ph x 100 zasadowica metaboliczna paco 2 o 0,5-1,0 przy HCO 3 - o 1 meq/l ale nie powyżej 55 mmhg paco 2 = 0,7 [HCO 3 ] + 20 ( 1,5) Wymiana tlenowa 1% O 2 w mieszance oddechowej ciśnienie parcjalne 7,6 mmhg ciśnienie w pęcherzykach płucnych i pao 2 - niższe o ok. 60 mmhg (nie więcej niż 76 mmhg) powietrze atmosferyczne (ok.21% O 2 ): po mmhg min. pao 2 84 mmhg 50% O 2 w mieszance oddechowej: 380 mmhg min. pao 2 : =304 mmhg FiO 2 zawartośd O 2 w mieszance oddechowej; stosunek PaO 2 /FiO 2 powinien wynosid >400 S O2 saturacja O 2 : HbO 2 /(Hb+HbO 2 ) x 100% Niewydolnośd oddechowa I. częściowa niewydolnośd oddechowa (typ I): pao 2 <60 mmhg (PaO 2 /FiO 2 <300) paco 2 <45 mmhg (możliwa zasadowica oddechowa: paco 2 <35 mmhg, ph >7,45) II. całkowita niewydolnośd oddechowa (typ II): pao 2 <60 mmhg paco 2 >45 mmhg (+ kwasica mleczanowa - metaboliczna - z niedotlenienia tkanek) paco 2 >150 mmhg hamuje ośrodek oddechowy, wtedy jedynym bodźcem stymulującym oddychanie jest niskie pao 2. Podobnie jest u chorych z przewlekłą hiperkapnią. pao zaburzenia oddechowe typu I lub II 5

HCO 3 o 1-2 mmol/l przy paco 2 o 10 mmhg przewlekła - HCO 3 o 3-4 mmol/l przy paco 2 o 10 mmhg kwasica metaboliczna paco 2 o 1-1,5 mmhg przy HCO 3 - o 1 meq/l paco 2 = 1,5 [HCO 3 - ] + 8 ( 2) paco 2

6 Kwasica oddechowa (zaburzenia wentylacji płuc) ostra patologia dróg oddechowych / płuc (zachłyśnięcie, ciężkie zapalenie płuc, uraz kl. piersiowej z odmą prężną ) ostre zatrucia (leki uspokajające, znieczulające) leki zwiotczające uszkodzenie OUN przewlekła POChP choroby neurologiczne i choroby mięśni znaczna otyłośd deformacja kl. piersiowej Zasadowica oddechowa ból, niepokój hipoksemia (choroby płuc, zatorowośd płucna, sepsa, ARDS) gorączka nadczynnośd tarczycy nadmierna wentylacja mechaniczna niewydolnośd wątroby ciąża Kwasica metaboliczna ze zwiększoną LA ketonowa (cukrzyca, alkohol, głodzenie) mleczanowa - niedotlenienie tkanek (hipoksja) metanol, glikol etylenowy, etanol, alkohol izopropylowy, paraldehyd, toluen, salicylany mocznica (toksyny mocznicowe) Kwasica metaboliczna z prawidłową LA kwasica cewkowa hipoaldosteronizm diuretyki oszczędzające potas biegunka inhibitory anhydrazy węglanowej NH 4 Cl Zasadowica metaboliczna wymioty Aspekty przedanalityczne badania gazometrii rodzaj próbki (krew tętnicza, krew włośniczkowa arterializowana) sposób pobrania próbki (kontakt z powietrzem atmosferycznym) czas transportu (do 30min. w temp. pokojowej, do 2 godz. w wodzie z lodem) komórki zużywają tlen 6

piersiowej Zasadowica oddechowa ból, niepokój hipoksemia (choroby płuc, zatorowośd płucna, sepsa, ARDS) gorączka nadczynnośd tarczycy nadmierna wentylacja mechaniczna niewydolnośd wątroby ciąża

7 Nomogramy 7

8 8

Podobne dokumenty

Fizjologia. Zaburzenia równowagi kwasowo - zasadowej. Fizjologia. Fizjologia. Fizjologia. Fizjologia. lek. Grzegorz Szewczyk

Fizjologia. Zaburzenia równowagi kwasowo - zasadowej. Fizjologia. Fizjologia. Fizjologia. Fizjologia. lek. Grzegorz Szewczyk Zaburzenia równowagi kwasowo zasadowej lek. Grzegorz Szewczyk Katedra i Zakład Patologii Ogólnej i Doświadczalnej Akademia Medyczna w Warszawie ph 7.5 7.5 (log [ ]) [ ] 5 5 nmol/l Kluczowe dla prawidłowej