Odwodnienie u dziecka w 1 roku życia

Transkrypt

1 Odwodnienie u dziecka w 1 roku życia Piotr Buda Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych Instytut Pomnik centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. Janusz Książyk Konferencja Pediatria przez przypadki, Warszawa

2 Ocena stopnia odwodnienia BADANIE PODMIOTOWE Masa ciała Diureza Biegunka, wymioty (rodzaj stolca, liczba) Objętość przyjętych płynów Objawy towarzyszące (gorączka, zaburzenia świadomości itd.) BADANIE PRZEDMIOTOWE Tętno, Ciśnienie tętnicze, Liczba oddechów Sprężystość skóry, Objętość moczu wydalanego, Powrót włośniczkowy

3

4

5 HIPONATREMIA HIPERNATREMIA HIPOKALIEMIA HIPERKALIEMIA Obrzęk mózgu (drgawki, wymioty, bóle głowy, zaburzenia świadomości, bradykardia, hipertensja, zaburzenia oddychania) Neurogenny obrzęk płuc OBRZĘK MÓZGU Objawy zagrażające życiu Objawy neurologiczne (odwodnienie neurocytów): objawy krwawienia do OUN, udary, objawy zakrzepicy naczyń OUN, Rabdomioliza Zakrzepica żył nerkowych, ostra niewydolność nerek Niewydolność lewokomorowa, obrzęk płuc NAJCZĘSTSZA PRZYCZYNA HIPERNATRERMII - ODWODNIENIE NAJCZĘSTSZA PRZYCZYNA UDARÓW - HIPERNATREMIA Mięsień sercowy: częstoskurcz, skurcze dodatkowe, migotanie komór Mięśnie poprzecznie prążkowane: osłabienie siły mięśniowej, kurcze łydek, brzucha, zaparcie, niedrożność porażenna jelit, niewydolność mięśni oddechowych, pęcherza moczowego, rabdomioliza Nerki: wielomocz, zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej Układ nerwowy: parestezje, apatia, splątanie, śpiączka Mięsień sercowy: bradykardia, asystolia, migotanie komór Mięśnie poprzecznie prążkowane: skurcze i wiotkie porażenie mięśni Układ nerwowy: drgawki, parestezje, apatia, splątanie

6 Badania laboratoryjne (w przypadku odwodnienia w stopniu ciężkim) morfologia, jonogram, gazometria, glukoza, mocznik, kreatynina, aminotransferazy, białko C-reaktywne +/- prokalcytonina, albuminy, badanie ogólne moczu Badania mikrobiologiczne (u większości dzieci bez niedoborów odporności chorych diagnostyka mikrobiologiczna nie jest konieczna) wirusologiczne stolca (rota/adeno/norowirusy) (u dziecka hospitalizowanego wykonanie badania ze względów epidemiologicznych) bakteriologiczne stolca (u większości dzieci bez niedoboru odporności chorych na ostrą biegunkę infekcyjną pogłębiona diagnostyka mikrobiologiczna nie jest konieczna, wykonuje się ją w przypadku biegunki krwistej, u chorych w ciężkim stanie ogólnym i odwodnieniu znacznego stopnia, hektycznie gorączkujących, ze znaczną liczbą stolców, ze względów epidemiologicznych) bakteriologiczne krwi (w przypadku wysokiej gorączki, podwyższonych parametrów zapalnych) Badania obrazowe: rutynowo nie są zlecane, wskazania indywidualne (np. w przypadku zmniejszenia diurezy USG jamy brzusznej z oceną przepływu przez naczynia nerkowe) W przypadku uogólnionej reakcji zapalnej obowiązuje septic work-up (posiewy krwi, moczu, płynu mózgowo-rdzeniowego, RTG klp, USG jb, ECHO serca itd.)

7 Leczenie CEL wyrównanie strat wody i elektrolitów, zaburzeń gazometrycznych poprawa stanu klinicznego

8 Odwodnienie w stopniu lekkim i umiarkowanym zwykle wystarczy nawadnianie przez przewód pokarmowy. jeżeli nie ma możliwości nawadniania doustnego, można zastosować nawadnianie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy, ale nie jest to rutynowo stosowane nieprawidłowy mechanizm opróżniania żołądka w kwasicy w przebiegu biegunki, ryzyko zachłyśnięcia dożylnie: gdy nawadnianie doustne jest nieskuteczne bądź przeciwwskazane (utrata przytomności, zaburzenia świadomości, wstrząs, niedrożność jelit, pacjenci z ryzykiem aspiracji płynów do dróg oddechowych).

9 Odwodnienie lekkie/umiarkowane Doustny płyn nawadniający (DPN): ml/kg/4-6 godz ml/kg po każdym biegunkowym stolcu i/lub wymiotach z uwzględnieniem (poza DPN) zapotrzebowania dobowego na płyny

10 Odwodnienie w stopniu ciężkim Pierwszą czynnością, jaką należy wykonać u chorych z odwodnieniem ciężkiego stopnia jest założenie dostępu dożylnego!

11 Odwodnienie w stopniu ciężkim Fazy leczenia: OSTRA szybka korekta hipowolemii aby uzupełnić płyn zewnątrzkomórkowy uzupełnienie strat płynów i elektrolitów PODTRZYMUJĄCA

12 Faza ostra Głównym celem leczenia odwodnienia jest przywrócenie objętości krwi krążącej. Krystaloidy czy koloidy? Czy leczenie zależne jest od stężenia sodu?

13 ALBUMINY KRYSTALOIDY ZALETY WADY ZALETY WADY Nie przechodzą przez światło naczyń Dłużej pozostają w świetle naczyń Szybsze zwiększenie objętości osocza (ciśnienie onkotyczne) Mogą być korzystne w u dzieci z niskim ciśnieniem tętniczym związanym z niskim ciśnieniem onkotycznym w zespole nerczycowym, ciężkiej sepsie czy w celu zachowania perfuzji (0,5-1 g/kg albumin) Reakcje alergiczne Wysoki koszt Hamowanie agregacji płytek krwi (działanie przeciwkrzepliwe) Możliwość dekompensacji krążenia przy szybkim wlewie (20%) Możliwość pogłębienia dysfunkcji nerek Zwiększenie śródmiąższowego obrzęku płuc i nasilenie hipoksemii przy podaży albuminy w stadium zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych Łatwa dostępność Niski koszt Brak wyższej skuteczności koloidów Ograniczone działania niepożądane Krócej pozostają w świetle naczyń Przechodzą szybciej do tkanek (2/3 krystaloidów przechodzi do tkanek)

14 Czy leczenie zależne jest od stężenia sodu? Izonatremia Hipernatremia Hiponatremia mmol/l ( mmol/l) >150 mmol/l (>145 mmol/l) < 130 mmol/l (< 135 mmol/l) Objętość do uzupełnienia- obliczenie strat wody i sodu Straty wody = utrata masy ciała Straty sodu deficyt sodu = [TBW (n) x 140 meq/l]- [TBW (akt) x Na (akt)] TBW (całkowita woda ustrojowa = 60% masy ciała) n- normalna, akt- aktualna Somers MJ. Treatment of hypovolemia (dehydration) in children, Up To Date; Feb 24,2015 Szybkość wyrównywania: Ostra hipo/hipernatremia: mmol/dobę tj. 0,5-1 mmol/godz. Zbyt szybkie wyrównywanie: Hiponatremii -> ryzyko mielinolizy mostu Hipernatremii -> ryzyko zatrucia wodnego (obrzęku mózgu) 14

15 Czy leczenie zależne jest od stężenia sodu? NIE! Deficyt płynowy jest pierwotnie zewnątrzkomórkowy, dlatego w pierwszej fazie odwodnienia, niezależnie od jego typu (hipo-, hiper- i izonatermiczne) stosuje się płyny IZOTONICZNE: roztwór Ringera PWE 0,9% roztwór NaCl Roztwór pediatryczny 2:1 (51 mmol Na/ml; 3,3% glc) Roztwór pediatryczny 1:1 (77 mmol Na/ml; 2,5% glc) To roztwory hipotoniczne!!! ml/kg m.c. przez 4 godz. dożylnie 15

16 Odwodnienie ciężkie zasady ogólne 1. Płyn Ringera / PWE (ew. 0,9% NaCl) niezależnie od typu odwodnienia masa ciała dziecka < 10 kg: ml/kg w ciągu pierwszych 4 godz. masa ciała dziecka > 10 kg: 20 ml/kg w ciągu pierwszych 2-4 godz. 2. Wczesna podaż potasu: 0,5-1 mmol/kg/8 godz. następnie w zależności od stężenia w surowicy 3. Podaż sodu: 7-14 mmol/kg/dobę

17 Kwasica Stężenie HCO3 < 17 meq/l- ciężkie odwodnienie W biegunce odzwierciedla : ucieczkę dwuwęglanów ze stolcem zwiększenie produkcji kwasów we wstrząsie (kwasica mleczanowa) lub ze zwiększenia rozpadu tłuszczów (przy jednoczesnym głodzeniu) zmniejszenie nerkowego wydalania kwasów (zmniejszenie perfuzji nerek w wyniku hipowolemii) Niedobór NaHCO3 [ml 8,4%NaHCO3] = 0,3 x mc x BE BE- niedobór zasad; mc masa ciała ½ - 2/3 deficytu podać w ciągu 12 godzin, resztę (gdy potrzeba) w ciągu kolejnych 12h Jeżeli nie można szybko oznaczyć gazometrii, można podać roztwór 8,4% NaHCO3 1 ml/kg w rozcieńczeniu 1:4 aqua pro iniectione

18 Faza podtrzymująca pokrycie codziennych strat wody i elektrolitów wynikających z procesów fizjologicznych w celu zachowania homeostazy zależne od stanu chorego i sytuacji klinicznej homeostaza wodna organizmu wynika z współdziałania: wydzielania ADH utraty wody przez nerki przyjmowania wody zależnego od pragnienia zapotrzebowanie na wodę i elektrolity zapotrzebowanie podstawowe straty niedobory Przy dobrym stanie ogólnym można stopniowo wprowadzać płyny przez przewód pokarmowy 18

19 Uzupełnianie strat płynów i elektrolitów Po szybkiej korekcie objętości dalsze uzupełnianie można prowadzić zarówno drogą doustną jak i dożylną Wskazania do dalszej terapii dożylnej: przeciwskazania do podaży doustnej- niedrożność, zaburzenia anatomiczne, upośledzenie umysłowe niezdolność opiekuna do podaży DPN niepowodzenie nawadniania DPN-em wymioty zaburzenia elektrolitowe, których nie można wyrównać DPN Rodzaj płynu dożylnego w tej fazie zależał będzie od zaburzeń elektrolitowych- tj. głównie stężenia Na Somers MJ. Treatment of hypovolemia (dehydration) in children, Up To Date; Feb 24,

20 Monitorowanie W trakcie leczenia pacjent wymaga wnikliwej obserwacji klinicznej, należy przeprowadzić: ponowną ocenę kliniczną stopnia odwodnienia, badania dodatkowe (jonogram, gazometria) 6-12 godz. od rozpoczęcia nawadniania, pomiar masy ciała, diurezy, ciśnienia tętniczego, częstotliwości rytmu serca. Zwykle nie ma potrzeby modyfikacji leczenia, w oparciu o utrzymujące się odchylenia w jonogramie w ciągu pierwszych 24 h, gdyż w trakcie odpowiedniego nawadniania zostają uruchomione mechanizmy homeostatyczne.

21 Schemat Polski Założenia Hirschorna nawadniania dożylnego szybkie wyrównanie kwasicy metabolicznej wczesna, nawet przed pierwszym oddaniem moczu, podaż potasu osiągnięcie nawodnienia po 6 12 h podaż płynów i pokarmu doustnie po powrocie łaknienia, jeżeli stan ogólny chorego na to pozwala Hirschhorn N. Am J Clin Nutr 1980;33: Zasady leczenia odwodnienia Jednoczesne leczenie: Cel: przywrócenie objętości przestrzeni zewnątrzkomórkowej Hipowolemii Hipokaliemii Kwasicy Buda P, Książyk J. Standardy Medyczne 2012; T.8:

22

23

24 Uwagi Niezależnie od typu odwodnienia (hipo-, hiper- izonatremiczne) podaż sodu w granicach 7-14 mmol/kg/dobę jest skuteczna i bezpieczna w pierwszej dobie leczenia. Wczesna podaż potasu (po pierwszych 2-4 godz.) ma związek z leczeniem kwasicy metabolicznej, powodującym ubytek jonów potasowych z przestrzeni pozakomórkowej Wydalanie moczu < 0,5 ml/kg/godz., po osiągnieciu nawodnienia chorego świadczy o nieprawidłowej funkcji nerek (przednerkowa niewydolność nerek? np. zakrzepica żył nerkowych, martwica rdzenia nerek?) i wymaga odrębnego postępowania Należy pamiętać o powikłaniach płynoterapii dożylnej jak np. jatrogenne przewodnienie (obrzęk płuc, mózgu), zaburzenia elektrolitowe (zbyt szybkie obniżenie/zwiększenie stężenia sodu.