DERMATOLOGIA STRESZCZENIE PODRĄCZNIKA JABŁOŃSKA, MAJEWSKI CHOROBY SKÓRY I CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ

Transkrypt

1 DERMATOLOGIA STRESZCZENIE PODRĄCZNIKA JABŁOŃSKA, MAJEWSKI CHOROBY SKÓRY I CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ Spis treści 1. Budowa i funkcje skóry 2. Symptomatologia ogólna chorób skóry (semiotyka) 3. Objawy spotykane w chorobach skóry 4. Podstawowe pojęcia histologii skóry 5. ZakaŜenia bakteryjne skóry 6. Gruźlica skóry 7. ZakaŜenia grzybicze skóry 8. Choroby pasoŝytnicze skóry 9. Choroby wirusowe skóry 10. Dermatozy rumieniowe, rumieniowo złuszczające i grudkowe 11. Fotodermatozy 12. Uszkodzenie skóry czynnikami fizykalnymi 13. Choroby alergiczne skóry 14. Łuszczyca i dermatozy łuszczycopodobne 15. Autoimmunologiczne dermatozy pęcherzowe 16. Choroby tkanki łącznej 17. Zmiany zapalne i zanikowe tkanki podskórnej 18. Choroby naczyniowe skóry 19. Ziarniniaki i zmiany odczynowe 20. Choroby związane z zaburzeniami metabolicznymi 21. Genodermatozy 22. Znamiona i nowotwory łagodne 23. Stany przedrakowe i CAIS 24. Nowotwory złośliwe skóry 25. Chłoniaki skóry i stany poprzedzające 26. Zespoły paraneoplastyczne 27. Zaburzenia barwnikowe 28. Choroby gruczołów łojowych i potowych 29. Choroby włosów 30. Chorobyprzenoszone drogą płciową

2 I BUDOWA I FUNKCJE SKÓRY funkcje skóry: osłona narządów wewnętrznych przed wpływem środowiska zewnętrznego, ochrona przed czynnikami mechanicznymi, fizycznymi, chemicznymi i bakteryjnymi, termoregulacja, regulacja równowagi wodno elektrolitowej i czynność zewnątrzwydzielnicza, funkcje resorpcyjne (wchłanianie przez skórę), narząd czucia i percepcji, metabolizm białek, lipdów, węglowodanów i witamin, funkcja immunologiczna warstwy skóra składa się z naskórka, skóry właściwej oraz tkanki podskórnej naskórek (epidermis) jest strukturą pochodzenia ektodermalnego; ma budowę pięciowarstwową: warstwa podstawna (stratum basale) komórki wydłuŝone, o silnie zasadochłonnych jądrach; zawierają prekursory keratyny: tonofibryle i cytokeratyny; w warstwie tej znajdują się: keratynocyty, melanocyty, komórki Langerhansa (APC), komórki Merkela (neuroendokrynne); komórki łączą się ze sobą i z wyŝej połoŝonymi warstwami przez desmosomy i kadheryny E (epitelalne, nabłonkowe), natomiast z niŝej leŝącą błoną podstawną przez hemidesmosomy i integryny warstwa kolczysta (stratum spinosum) komórki wieloboczne, ulegające spłaszczeniu w kierunku powierzchni; pomiędzy nimi występują przestrzenie z desmogleiną, cementującą przylegające desmosomy warstwa podstawna i kolczysta noszą wspólną nazwę warstwy Malpighiego (stratum Malpighi) warstwa ziarnista (stratum granulosum) wrzecionowate komórki o spłaszczonych jądrach, wypełnione ziarnami keratohialiny strefa (warstwa) pośrednia (zona intermedia) rozróŝnialna tylko specjalnymi metodami (histochemia, mikroskopia elektronowa), ma duŝe znaczenie w zaburzeniach rogowacenia warstwa rogowa (stratum corneum) spłaszczone bezjądrzaste komórki, początkowo przylegające, ku górze coraz luźniej ułoŝone i złuszczające się (korneocyty); zawiera keratyny wiąŝące wodę i nadające przez to elastyczność; korneocyty zawierają fosfolipidy błonowe, w skład których wchodzi kwas arachidonowy; na zewnątrz obecny płaszcz lipidowy złoŝony z zawiesiny wodno olejowej i złuszczonej keratyny chroni przed czynnikami mechanicznymi, chemicznymi (kwasy) i UV okres przejścia keratynocytu z warstwy podstawnej do rogowej to tzw. TOT (turnover time) wynoszący średnio dni, przy czym połowę tego czasu komórka spędza w warstwie Malpighiego, a połowę w warstwie rogowej; wskaźnik ten jest obniŝony w parakeratozie (występuje np. w łuszczycy) róŝnicowanie keratynocytów zaleŝne jest od filamentów pośrednich cytokeratyn; fizjologicznie w naskórku występują cytokeratyny: 1, 5, 10, 11, 14 i 15 (5 w warstwie podstawnej, 1 i 10 w wyŝszych); przy łagodnych procesach proliferacyjnych obecne są 6 i 16; kontrolę nad proliferacją i róŝnicowaniem pełni TGF-β; w terminalnym róŝnicowaniu się keratynocytów bierze udział zjawisko apoptozy keratyna składa się z cytokeratyn oraz białek wiąŝących filamenty pośrednie (np. filargyny); markery korneocytów: filagryna ( profilagryna; rdzeń), inwolukryna (prekursor koperty), lorikryna (składnik koperty) skóra jako organ immunologiczny komórki Langerhansa, keratynocyty, limfocyty T komórki Langerhansa (LC, dendrytyczne) makrofagi pochodzenia szpikowego prezentujące antygeny limfocytom T i niezbędne do ich aktywacji (nadwraŝliwość typu IV); posiadają receptory dla Fcγ i C3 oraz antygeny MHC-II (HLA-DR, DP, DQ) UV, RTG (-) LC + ag prezentacja (skóra, węzeł) + pobudzenie IL-1 T h IL-2 proliferacja T + róŝnicowanie T c udział keratynocytów IL-1, 3, 6, 8, TNF, INF-α, β, TGF-α, β, FGF, PDGF IL-1, TNF-α, IFN-γ keratynocyty wtórne cytokiny (chemokiny): IL-8, MCP-1, IP-10 chemotaksja granulocytów, limfocytów i monocytów patologiczna ekspresja HLA-DR na powierzchni keratynocytów funkcja APC ekspresja cząstek adhezyjnych: ICAM-1, LFA-3, BB7 ligandy LFA-1, CD-2, CD-28 na naciekających komórkach, np. LE, LP, łuszczyca, kontaktowe zap. skóry melanogeneza melanocyty poch. z grzebienia nerwowego; synteza melaniny: Phe Tyr DOPA dopachinon melanina; marker immunologiczny: ag S-100; posiada wypustki ze zmienna liczbą melanosomów

3 ziarnistości zawierających melaninę; nie posiadają desmosomów, posiadają filamenty aktywnowe i mikrotubule; degradacja melanocytów pozostawia melanosomy, fagocytowane przez keratynocyty i makrofagi skóry właściwej (melanofory); barwa skóry zaleŝna od aktywności melanocytów, a nie od ich ilości nasilenie melanogenezy: # UV i stany zapalne (przez ilości grup sulfhydrylowych inhibitorów melanogenezy) # metale i metaloidy (Cu, Fe, Ag, Au, As) # MSH cz. pośrednia przysadki, keratynocyt, melanocyty; T 3/4 ; estrogeny hamowanie melanogenezy: # hormony, gł. glikosteroidy # witaminy, gł. wit. C strefa błony podstanej błona podstawna zlok. pod naskórkiem, złoŝona z białek i proteoglikanów produkowanych przez naskórek i tkankę łączną skóry właściwej; dzieli się na 2 blaszki # blaszka jasna (lamina lucida) zaw. kompleks białkowy związany z hemidesmosomami (antygen pemfigoidu); obecna laminina GP o budowie A 3 B, wiąŝąca COL4, proteoglikany i komórki # blaszka ciemna / gęsta (lamina densa): COL4, antygen kolagenowy KF-1, proteoglikany (gł. HS) # strefa pod blaszką ciemną (sublamina densa) włókna kotwiczące, złoŝone z COL7 (utrzymywanie łączności naskórka ze skórą właściwą) przyleganie keratynocytów: integryny (gł. z grupy VLA) będące receptorami dla składników matriksu: kolagenu (VLA2), lamininy (VLA6), fibronektyny (VLA5), epiligryny (VLA3); poprzez integryny keratynocyty odbierają sygnały ze składników matriksu, co moduluje ich proliferację i róŝnicowanie (istotne dla procesów regeneracyjnych) skóra właściwa (dermis, corium) poch. mezodermalnego falisty przebieg granicy skórno naskórkowej: brodawki skórne (papillae) i sople naskórkowe # warstwa brodawkowata (stratum papillare) obejmuje brodawki i liczne drobne naczynia krwionośne # warstwa siateczkowata (stratum reticulare) obejmuje warstwy głębsze aŝ do tkanki podskórnej podścielisko łącznotkankowe: włókna + istota podstawowa (CS, HA) # włókna kolagenowe: podstawa podścieliska (I, III), błony podstawne (IV, laminina) # włókna retikulinowe: obecne w większej ilości w brodawkach skórnych # włókna elastyczne: nadają skórze spręŝystość i rozciągliwość; ulegają degeneracji z wiekiem komórki tkanki łącznej w skórze właściwej: fibroblasty i fibrocyty, histiocyty (makrofagi poch. z monocytów krwi), mastocyty (komórki tuczne), limfocyty tkanka podskórna (subcutis) złoŝona ze zrazików tłuszczowych przedzielonych tkanką łączną zbitą włóknistą; zawiera części wydzielnicze gruczołów potowych, naczynia krwionośne, włókna, upostaciowione zakończenia nerwowe unaczynienie skóry splot głęboki na granicy skóry właściwej i tkanki podskórnej oddzielne sploty w otoczeniu przydatków (mieszków włosowych i gruczołów potowych) splot powierzchowny podbrodawkowy zaopatruje brodawki (odŝywianie naskórka przez krąŝenie limfy); naczynia Ŝylne odgrywają role w procesach zapalnych unerwienie skóry przeplatanie włókien somatycznych z autonomicznymi # wolne zakończenia nerwowe wnikają do naskórka, oplatają przydatki, wnikają do mięśniówki naczyń # zakończenie upostaciowione pełnią funkcje receptorowe: ciałka Vatera Pacciniego ucisk ciałka Meissnera dotyk ciałka Krausego zimno ciałka Ruffniego ciepło włókna czuciowe neuropeptydy (PS, somatostatyna, MSH-γ): regulacja nocyceptywna, naczynioruchowa, wydzielanie potu, uwalnianie histaminy z mastocytów świąd zw. z wolnymi zakończeniami nerwowymi na granicy skórno naskórkowej (szczególnie bogate)

4 śluzówki otworów naturalnych cechują się brakiem przydatków skóry, mniejszą liczbą komórek barwnikowych, fizjologicznym skróceniem TOT (5 dni bardzo szybkie gojenie ran; wzmoŝona ekspresja EGF) gruczoły łojowe (holokrynowe całe komórki niszczone podczas wydzielania) większość związana jest z mieszkami włosowymi, nieliczne uchodzą bezpośrednio na powierzchnię skóry, brzeg czerwieni wargowej, brzeg powiek (gruczoły Meiboma) wydzielanie wspomagane przez skurcz mięśni przywłośnych rola łoju: ochrona przed czynnikami mechanicznymi, chemicznymi i bakteryjnymi skład łoju: skwalen, cholesterol, TG, FFA regulacja wydzielania łoju: (+): dihydrotestosteron (DHT), progesteron, GKS (-): estrogeny, antyandrogeny (octan cyproteronu = Diane ) gruczoły potowe składają się z części wydzielniczej (w tkance podskórnej), przewodu wyprowadzającego (w skórze właściwej i naskórku) oraz ujścia gruczoły ekrynowe gruczoły apokrynowe występują w całej skórze wyst. gł. w okolicach pachowych, płciowych, odbytu, brodawek płciowych, powiek rola termoregulacji nie pełnią funkcji termoregulacji skład potu: H 2 O, NaCl, K +, Ca 2+, Mg 2+, Fe 2+, mocznik, związane z mieszkami włosowymi mleczan, węglowodany, lipidy reg. nerwowa (PS + ): (+): ACh, pilokarpina, OUN (emocje) funkcjonują po okresie pokwitania (-): atropina, sympatektomia reg. nerwowa (S + ) hormony, OUN (emocje) włosy mieszek włosowy: # cz. nabłonkowa macierz (łodyga i pochewka) # cz. łącznotkankowa brodawka (naczynia, nerwy) okresy ewolucji włosa cykl włosowy: # okres wzrostu (anagen) % włosów na głowie, 3 6 lat; dobrze wykształcona opuszka # okres inwolucji (katagen) 0,5 1 % włosów, kilka dni 2 tygodnie; opuszka kolba # okres spoczynku (telogen) %, 2 4 miesiące; kolba zrogowaciały korzeń trichogram ocena stanu mieszków włosowych mikroskopowy wygląd korzenia: odsetek włosów rosnących i spoczynkowych pozwala określić stopień uszkodzenia mieszka rodzaje włosów: meszkowe (vellus; cienkie i krótkie, obecne na całym ciele), brwi i rzęsy, włosy okolic płciowych, włosy skóry owłosionej głowy regulacja wzrostu: hormony (androgeny hirsutyzm) i czynniki genetyczne paznokcie skład: macierz (matrix; miejsce wzrostu płytki, dosiebna część łoŝyska leŝąca pod wałem), zrogowaciała płytka paznokciowa, łoŝysko łącznotkankowe, hyponychium, wał (fałd naskórkowy pokrywający tylne i boczne części płytek), obrąbek naskórkowy (cuticula, eponychium, skórka ), zbielenie półksięŝycowate (lunula) tempo wzrostu płytek: ok. 2 mm / m-c; kilkakrotnie wolniej w obrębie palców nóg II SYMPTOMATOLOGIA OGÓLNA CHORÓB SKÓRY (SEMIOTYKA) podstawowe wykwity chorobowe zmiany skórne, na podstawie których ustalamy rozpoznanie wykwity pierwotne pojawiają się na skórze w początkowym okresie ujawniania zmian chorobowych plama (macula) wykwit leŝący w poziomie skóry, niewyczuwalny przy dotyku, róŝniący się od otaczającej skóry wyłącznie zabarwieniem plamy barwnikowe znamiona, piegi, przebarwienia w rumieniu trwałym, tatuaŝu, odbarwienia (np. bielactwo) plamy zapalne rumień (erythema) palmy naczyniowe wynaczynienia (petechiae), trwałe rozszerzenia (teleangiektazje), łagodne nowotworzenie drobnych naczyń (naczyniaki płaskie) plamy złogowe srebrzyca, rtęcica

5 bąbel pokrzywkowy (urtica) wykwit wyniosły ponad powierzchnię skóry, barwy porcelanowo-białej lub róŝowej, szybko powstający i szybko ustępujący bez śladu; obrzęk skóry właściwej; pokrzywka, oparzenie pokrzywą, obrzęk naczynioruchowy Quinckego grudka (papula) wykwit wyniosły ponad powierzchnię skóry, o rozmaitych wymiarach, dość wyraźnie odgraniczony, róŝniący się od otaczającej skóry spoistością i ustępujący bez śladu grudki naskórkowe zw. z przerostem naskórka np. brodawki zwykłe (przerosłe duŝe rozmiary) grudki mieszane = skórno naskórkowe np. łuszczyca, LP guzek (nodulus) wykwit wyniosły ponad powierzchnię skóry, zw. ze zmianami w skórze właściwej, często ulegający rozpadowi i ustępujący z pozostawieniem blizny; np. guzki gruźlicze w gruźlicy toczniowej (tbc luposa) guz (nodus, tumor) większe wykwity grudkowe, zajmujące tkankę podskórną guzy zapalne np. rumień guzowaty, czyrak guzy nowotworowe łagodne (włókniak) lub złośliwe (postać guzowata mycosis fungoides) pęcherzyk (vesicula), pęcherz (bulla) wykwity wyniosłe ponad powierzchnię skóry, wypełnione płynem i ustępujące bez śladu płyn w przestrzeniach międzykomórkowych naskórka stan gąbczasty (status spongiosus) wyprysk płyn w keratynocytach zwyrodnienie wodniczkowe (balonowate) HSV, VZV pęcherze podrogowe szczególnie nietrwałe; np. liszajec, pęcherzyca liściasta pęcherze śródnaskórkowe np. akantolityczne; np. pęcherzyca zwykła pęcherze podnaskórkowe np. pemfigoid dermolityczne pęcherz poniŝej błony podstawnej w skórze; np. dystroficzna postać EBA, ~ EBA krosta (pustula) wykwit pęcherzykowy lub pęcherzowy zawierający od początku treść ropną (np. łuszczyca krostkowa) albo przekształcający się z pęcherzyków lub pęcherzy w wyniku wtórnego zakaŝenia bakteryjnego wykwity wtórne zajście wykwitów pierwotnych w dalszych fazach rozwoju choroby łuska (squama) złuszczająca się warstwa rogowa jako zejście stanu zapalnego w następstwie hiperkeratozy (np. rybia łuska) lub parakeratozy (np. łuszczyca) blaszka (plag) wynik zlania się grudek na duŝym obszarze; np. w łuszczycy strup (crusta) efekt zasychania na powierzchni skóry płynu wysiękowego albo treści ropnej pęcherzyków lub pęcherzy albo na podłoŝu nadŝerek lub owrzodzeń; np. strupienie w wyniku wtórnej infekcji zliszajowacenia nadŝerka (erosio) ubytek naskórka powstający w wyniku jego zniszczenia (np. maceracja w fałdach skórnych, po przerwaniu pokrywy pęcherzyków lub pęcherzy), ustępujący bez blizny przeczos (excoriatio) nadŝerka powstająca w skórze uprzednio nie zmienionej, najczęściej pod wpływem drapania się; np. świerzb, wszawica, świerzbiączka pęknięcie (fissura), rozpadlina (rhagas) linijne ubytki dotyczące głębszych warstw skóry właściwej, w wyniku czego mogą powstawać blizny; np. pobrudowania w rogowcu dłoni i stóp, hiperkeratotyczny wyprysk dłoni i stóp owrzodzenie (ulcus) ubytek skóry właściwej ustępujący z pozostawieniem blizny; powstaje wtórnie (z guzków, guzów, krost) lub pierwotnie pod wpływem czynników chemicznych (kwasy), fizycznych (oparzenia i dmroŝenia), mechanicznych (odleŝyna), w wyniku zmian naczyniowych (tt. np. miaŝdŝyca lub ŜŜ. np. owrzodzenia podudzi) blizna (cicatrix) efekt uszkodzenia skóry właściwej i zastąpienia jej tkanką włóknistą; zmiana wtórna do owrzodzeń, czasem do nie rozpadających się guzków np. sarkoidoza, tbc toczniowa płaska blizny przerostowe np. keloid pooparzeniowy blizny zanikowe np. DLE, liszaj twardzinowy stany narzucone skóry nie dają się morfologicznie włączyć ani do wykwitów pierwotnych ani wtórnych lichenizacja przerost naskórka ze wzmoŝonym poletkowaniem powierzchni; char. dla świerzbiączki, równieŝ w nasilonym i przewlekłym AZS zliszajowacenie (impetiginisatio) wtórne zakaŝenie bakteryjne nałoŝone na wcześniej istniejące zmiany; w chorobach świądowych pogrubiały, suchy, szorstki naskórek o wzmoŝonym poletkowaniu III OBJAWY SPOTYKANE W CHOROBACH SKÓRY objaw Asboe Hansena wynik niepełnej akantolizy skóry otaczającej pęcherz poszerzanie się obwodu pęcherza w wyniku ucisku na pokrywę

6 objaw Auspitza charakterystyczny, choć nieswoisty dla łuszczycy objaw, polegający na wystąpieniu punktowego krwawienia w miejscu zdrapania chorobowych łusek, spowodowany płytszym niŝ w skórze zdrowej połoŝeniem naczyń krwionośnych objaw brudnych kolan występuje w przebiegu niedoczynności tarczycy, charakterystyczny zwłaszcza dla obrzęku śluzowatego, polega na ograniczonym, nadmiernym rogowaceniu naskórka (hyperkeratosis hypothyreotoxica), dotyczącym zwłaszcza kolan i łokci, rzadko takŝe wewnętrznych kostek i grzbietów stóp; naskórek w obrębie zmian jest szorstki, pomarszczony, łuszczy się i ulega zabrudzeniu łatwiej niŝ naskórek zdrowy, dając wraŝenie brudnych plam, szczególnie na tle bladej w niedoczynności tarczycy skóry objaw bruzdy pow. węzłów powyŝej i poniŝej więzadła pachwinowego, występujące w róŝnych chorobach zakaźnych (zazwyczaj wenerycznych) i nowotworach; dawniej niesłusznie uwaŝany za swoisty dla ziarnicy wenerycznej (występuje w najwyŝej 15% przypadków) objaw Köbnera powstawanie zmian charakterystycznych dla choroby w nowych miejscach, jako wynik drobnych, miejscowych urazów naskórka, np. zadrapań (po ok dniach); występuje w: aktywnej łuszczycy (nie w remisjach), LP, MOC, brodawkach płaskich objaw Nikolskiego wynik niepełnej akantolizy w skórze pozornie niezmienionej powstawanie pęcherzy i spełzanie naskórka w wyniku pocierania skóry palcem; występuje w pęcherzycy zwykłej i liściastej, zespole Lyella (TEN) oraz Stevensa-Johnsona objaw świecy stearynowej charakterystyczny dla łuszczycy objaw, polegający na tym, Ŝe po zdrapaniu charakterystycznych dla tej choroby, a występujących w obrębie ogniska grudek, łusek, powierzchnia pod nimi wygląda jakby pokryta warstewką stearyny objaw diaskopii po ucisku zmiany płytką szklaną znika zaczerwienienie, a pojawia się barwa palonego cukru; występuje np. w sarkoidozie, tbc toczniowej, lupoid prosówowy rozsiany twarzy objaw Argyll Robertsona obustronny brak reakcji źrenic na światło przy zachowanej reakcji na zbieŝność; świadczy o uszkodzeniu dośrodkowej drogi odruchowej (włókien PS + ) przed osiągnięciem jądra nerwu III, przebiegającej w pokrywie śródmózgowia; występuje w: kile III rz., stwardnieniu rozsianym, guzach szyszynki oraz encefalopatii cukrzycowej objaw Cullena występowanie brunatno-sinych plam w okolicy pępka, będących ogniskami martwicy tkanki tłuszczowej; towarzyszy schorzeniom trzustki (stanom zapalnym i npl) objaw Grey-Turnera brunatno-sine plamy podskórnej martwicy tkanki tłuszczowej, zlok. w okolicy lędźwiowej, zwykle lewostronnie; występowanie j. w. objaw Halsteadta marmurkowatość kończyn i brzucha; jeden z objawów rozwijającego się wstrząsu, dawniej uwaŝany za swoisty dla OZT objawy wciągania zespół objawów chorobowych pozwalających podejrzewać wystąpienie raka sutka: wciąganie brodawki sutka, ewentualnie jej sterczenie, pępek rakowy: - wciągnięcie fragmentu skóry, - trudna przesuwalność wciągniętego fragmentu względem tkanki podskórnej, - zgrubienie skóry w obrębie pępka rakowego, skóra zmieniona na podobieństwo "skórki pomarańczowej", zmiana ta dotyczy ograniczonego obszaru, rzadko stwierdzane pomniejszenie całego sutka, będące na ogół wynikiem jego zwłóknienia IV PODSTAWOWE POJĘCIA HISTOLOGII SKÓRY hiperkeratoza (hyperkeratosis) znaczne pogrubienie warstwy rogowej naskórka związane z nadmiernym rogowaceniem; wyst. w: nagniotek, brodawka, rogowacenie mieszkowe; mogą doń prowadzić: wyprysk, LP, kilka typów rybiej łuski parakeratoza (parakeratosis) patologiczne rogowacenie polegające na obecności jąder komórkowych w keratynocytach warstwy rogowej (gdzie fizjologicznie komórki bezjądrzaste), co związane jest ze skróceniem TOT; jest charakterystyczna dla chorób skóry przebiegających z nadmierną proliferacją naskórka np. dla łuszczycy. akantoza (acanthosis) pogrubienie warstwy kolczystej akantoliza (acantholysis) utrata łączności między komórkami warstwy kolczystej poprzez zanikanie mostków międzykomórkowych; komórki leŝą luźno w powstałych wolnych przestrzeniach, mają okrągły kształt oraz duŝe, często nieprawidłowe jądra; barwią się metodą Maya-Grünwalda-Giemsy w charakterystyczny sposób (obrąbek cytoplazmy wybarwia się na ciemnoniebiesko); moŝna ją wykryć w wymazie z dna pęcherza testem cytologicznym Tzancka; objaw Nikolskiego, objaw Asboe-Hansena dyskeratoza (dyskeratosis) patologiczne rogowacenie pojedynczych komórek w warstwach nabłonka wielowarstwowego płaskiego, w których fizjologicznie rogowacenie nie występuje (w warstwach poniŝej warstwy rogowej); wyst. np. w chorobie Dariera

7 spongioza inaczej stan gąbczasty naskórka, spowodowany obrzękiem międzykomórkowym z następowym napręŝeniem i rozrywaniem połączeń między keratynocytami; char. dla wyprysku V ZAKAśENIA BAKTERYJNE SKÓRY zakaŝenia bakteryjne to inaczej choroby ropne (piodermie) w zaleŝności od czynnika etiologicznego dzielimy je na gronkowcowe (stafylodermie), paciorkowcowe (streptodermie), G(-) oraz inne flora fizjologiczna skóry dzieli się na stałą (rezydentną) oraz przejściową w miejscach odsłoniętych występują gł.: S. epidermidis, Micrococcus i G(-) w fałdach skórnych i mieszkach pałki G(-) patogeneza czynniki ochraniające: defenzyny (naturalne antybiotyki), nienasycone KT czynniki sprzyjające zakaŝeniom: wilgotność, przerwanie ciągłości skóry, obniŝenie odporności, choroby ogólnoustrojowe (np. cukrzyca, mocznica) zakaŝenia gronkowcowe zapalenie mieszka włosowego (folliculitis) df.: stan zapalny ujścia mieszka (ostiofolliculitis), przechodzący w dalszym przebiegu na cały mieszek i otoczenie (folliculitis, perifolliculitis) objawy i przebieg: wykwit pierwotny: Ŝółtawy pęcherzyk ropny o trwałej i napiętej pokrywie, często przebity włosem, otoczony rąbkiem zapalnym zmiany rozsiane lub zgrupowane, tworzą się w ciągu kilkunastu godzin lokalizacja: twarz, tułów, kończyny obecność wykwitów krostkowych związanych z mieszkami włosowymi osutki przymieszkowe jodowe i bromowe wykwity pęcherzowe (I) lub brodawkowate (Br); wywiad przymieszkowe wykwity krostkowe poch. zawodowego słabiej nasilony stan zap., umiejscowienie na wyprostnych powierzchniach kończyn; wywiad trądzik pospolity zaskórniki, przewlekły przebieg trądzik posterydowy przewlekły przebieg, głębsze zmiany na twarzy i tułowiu zm. nieliczne: antybiotyki w aerozolach (neomycyna, tetracyklina, bacytracyna) zm. rozległe: kotrimoksazol lub zgodnie z antybiogramam figówka i przewlekłe ropne zapalenie mieszków włosowych (sycosis staphylogenes et folliculitis chronica) df.: szczególnie przewlekła odmiana ropnego zapalenia mieszków włosowych w obrębie owłosionej skóry twarzy objawy i przebieg: wykwity krostkowe, grudkowe, rozmiękające guzy ropne; włosy bez zmian, ale łatwo dają się usunąć, zazwyczaj odrastają; mogą powstawać blizny zanikowe przebieg przewlekły: wielomiesięczny wieloletni lokalizacja: owłosiona skora twarzy, rzadziej skóra głowy przewlekłe ropne zmiany zapalne w otoczeniu mieszków włosowych występowanie u męŝczyzn na owłosionej skórze twarzy grzybica z odczynem zapalnym (tinea profunda) zmiany we włosach, szybszy przebieg, większe nasilenie stanu zapalnego odmiany: folliculitis scleroticans nuchae stwardnienia, przerosłe blizny keloidowate i przetoki na karku folliculitis capitis abscedens et suffodiens blizny, przetoki, zmiany typu trądziku skupionego, z nieregularnym wyłysieniem antybiotyki ogólnie i miejscowo (posiew); czasem kotrimoksazol ze względu na oporność szczepionki bakteryjne witaminy: gr. B, C

8 G(-) zap. mieszka włosowego (folliculitis Gram-negativa) df.: przewlekłe zap. mieszków włosowych w obrębie twarzy cz. etiologiczne: gł. pałki G(-) (EC, Klebsiella, Proteus, inne) objawy: zmiany nie róŝniące się makroskopowo od gronkowcowych antybiotyki: cefalosporyny, ciprofloksacyna, izotretinoina 1 mg/kg przez kilka m-cy zewn.: środki odkaŝające czyrak i czyraczność (furunculus et frunculosis) df.: czyrak to ropne zap. okołomieszkowe z wytworzeniem czopa martwiczego; czyraczność to liczne czyraki w rozmaitym okresie rozwoju; powstawaniu sprzyjają zab. metaboliczne (cukrzyca, ch. nerek, zab. odporności, kacheksja) objawy i przebieg: wykwit pierwotny: naciek zap. w otoczeniu mieszka drobny, czerwony, Ŝywo bolesny guzek 4 6 dni krosta przebita włosem na szczycie guzka, pod spodem martwica usuwana przez wyciśnięcie lub samooddzielenie w postaci czopa martwiczego kraterowaty ubytek zagojenie w ciągu kilkunastu dni niewielka blizna objawy podmiotowe: duŝa bolesność lokalizacja: rozmaita; warga górna, oczodół, skroń zat. jamiste opony mnogie czyraki często przewlekłe powiększenie węzłów chłonnych ropowica (phlegmone) czyrak gromadny (carbunculus) okołomieszkowy naciek zapalny z czopem martwiczym, bolesność, szybki przebieg grzybica z odczynem zapalnym (tinea profunda), zwł. na skórze brody skupianie i zlewanie mnogich czyraków czyrak gromadny liczne czopy martwicze w zlewnym i nacieczonym ognisku predyspozycja: osoby charłacze i niedoŝywione, współistnienie cięŝkich schorzeń ogólnych przewlekły przebieg; duŝa bolesność; zróŝnicowany stan ogólny chorego antybiotyki wg posiewu kompres ichtiolowy środki ogólnie wzmacniające chir. nacięcie czopa i karbunkułu ropnie mnogie pach (hidradenitis suppurativa) df.: głębokie guzy zapalne ze skłonnością do rozmiękania i bliznowacenia, zlokalizowane gł. w okolicy pach etiopatogeneza: zakaŝenie dotyczy gruczołów apokrynowych (począwszy od okresu pokwitania); sprzyjają zab. hormonalne (hiperandrogenizm) i nadmierna potliwość objawy i przebieg: wykwit pierwotny: guz / guzek rozmiękanie jama ropna przebicie przetoki bliznowacenie ew. przy znacznym nasileniu trądzik odwrócony (acne adversa) lokalizacja: pachy > genitalia, odbyt, brodawki sutkowe niekiedy znaczna bolesność przebieg przewlekły: kilku kilkunastomiesięczny przewlekle obecne głębokie guzy, jamy ropne, przetoki, bliznowacenie lokalizacja w okolicach gruczołów apokrynowych czyraki bez przetok i jam ropnych, obecny czop martwiczy, szybszy przebieg tbc rozpływna mniejsza bolesność, bardziej przewlekły przebieg przetoki w LC przy umiejscowieniu anogenitalnym antybiotyki wg posiewu maść ichtiolowa szczepionki bakteryjne preparaty p/androgenowe (cyproteron, finasteryd) 5 mg/d 3 9 m-cy

9 pod. do trądziku skupionego izotretinoina zabiegi chir. liszajec pęcherzowy noworodków (impetigo bullosa neonatorum) df.: zmiany pęcherzowe i pęcherzowo ropne w pierwszych tygodniach Ŝycia bez objawów ogólnych etiopatogeneza: zakaŝenie od personelu medycznego pielęgnującego noworodki prawdopodobnie jest to łagodna odmiana zespołu 4S objawy i przebieg: pęcherz wypełniony treścią surowiczą, następnie surowiczo ropną zap. pęcherzowe i złuszczające skóry noworodków poch. gronkowcowego (dermatitis bullosa et exfoliativa neonatorum Ritteri, necrolysis toxica staphylogenes, ang. staphylococcal scalded skin syndrome = 4S) df.: uogólnione zap. skóry o cięŝkim przebiegu poronne pęcherze i spełzanie naskórka, pod. jak w oparzeniu II o czy z. Lyella na ogół. wyst. pierwszych 3 m-cach Ŝycia, rzadziej u starszych, wyjątkowo u dorosłych etiopatogeneza: SA (fag gr. 2, na ogół 71) produkujący epidermolizynę objawy i przebieg: płaskie pęcherze, b. wiotkie i łatwo przerywalne, obecne na całej skórze przebieg kilkunastodniowy moŝliwy cięŝki stan ogólny uogólnione złuszczające i wysiękowe zmiany zap. płatowe oddzielanie się naskórka płaskie i wiotkie pęcherze wczesny początek choroby i szybki przebieg złuszczające zap. skóry Leinera (erythrodermia desquamativa Leiner) zab. fagocytozy i defekt inhibitora C5; łojotokowe strupy na głowie i twarzy, powolny przebieg, brak pęcherzy TEN zajęcie śluzówek, dłuŝszy przebieg, podnaskórkowy poziom oddzielania antybiotyki: penicyliny i cefalosporyny postępowanie jak w oparzeniach (PWE i. v.) przeciwwskazane KS zakaŝenia paciorkowcowe róŝa (eryspielas) df.: ostry stan zap. skóry i tkanki podskórnej, cechujący się szybkim i gorączkowym przebiegiem etiopatogeneza: uraz mech., upośledzenie krąŝenia Ŝylnego lub chłonnego (róŝa nawrotowa), zak. krwiopochodne cz. etiologiczne: paciorkowce gr. A > G, C objawy i przebieg: obrzęk i zap. skóry i tkanki podsk., b. wyraźnie i stromo odgr. od otoczenia, jakby obwałowane; ognisko niereg. ze smugowatymi wypustkami, o znacznej spoistości skóra wygładzona, napięta i lśniąca; z reguły ustępuje bez bliznowacenia lokalizacja: twarz ( śluzówka nosa i jamy ustnej), kończyny dolne objawy podmiotowe: ból i pieczenie zaostrzony stan ogólny: wysoka gorączka, dreszcze, objawy ogólnego rozbicia odmiany: gromadzenie wysięku w warstwie brodawkowatej pęcherze (eryspielas bullosum) objawy krwotoczne (eryspielas haemorrhagicum) cięŝkie przypadki martwica i zgorzel (eryspilas gangrenosum) tu moŝliwe bliznowacenie szerzenie drogami chłonnymi odmiana pełzająca (eryspielas migrans) powikłania: nawroty w miejscach uprzednio zajętych (eryspielas recidivans) trwały obrzęk, gł. twarzy, genitaliów i kończyn słoniowacizna (elephantiasis) zmiany ropne w tkance podskórnej ropowica (phlegmone) zap. naczyń Ŝylnych i chłonnych (thrombophlebitis, lymphangiitis) ostry stan zap. wyraźnie odgr. od otoczenia nagły początek i szybki przebieg gorączka i dreszcze

10 kończyny: zakrzepowe zap. Ŝył z Ŝywym odczynem zap. skóry (peri- / thrombophlebitis) stwardnienie, bolesność, mniej wyraźne odgr. ostre kontaktowe zap. skóry (contact dermatitis) brak gorączki i dreszczy rumień guzowaty mniej wyr. odgr., mniejsze objawy ogólne, wolniejszy przebieg twarz: SLE zazwyczaj mniej gwałtowny przebieg róŝa nowotworowa (eryspielas carcinomatosum) zw. z naczyniami, brak objawów ogólnych antybiotyki dni: penicyliny, cefalosporyny maści i kompresy ichtiolowe zakaŝenia gronkowcowo paciorkowcowe martwicze zap. powięzi (faciitis nacroticans, ang. necrotizing fasciitis) cz. etiologiczne: paciorkowce, beztlenowce objawy: obrzęk i zap. głęboka martwica brak wyraźnego odgr. (choroba dot. tkanek głębszych) cięŝki stan ogólny i wysoka gorączka usunięcie chir. martwych tkanek liszajec zakaźny (impetigo contagiosa) df.: powierzchowne wykwity pęcherzowo ropne, zasychające w miodowo-ŝółte strupy, o krótkim okresie trwania etiopatogeneza: paciorkowce hemolizujące, czasem dod. gronkowce; zakaŝenie zewn. lub wewnątrzpochodne; bardzo znaczna zakaźność, zwł. w środowiskach dziecięcych objawy i przebieg: wykwit pierwotny: pęcherz o b. wiotkiej pokrywie przerwanie miękkie miodowe strupy lokalizacja: cz. odsłonięte gł. twarz w otoczeniu jamy ustnej (zajady (angulus infectiosus)) i nosa, okolice płytek paznokciowych nagły początek i szybki przebieg (kilku kilkunastodniowy) brak objawów podmiotowych zliszajowacenie (impetiginisatio) ma wygląd liszajca, stanowi powikłanie wtórne do innych stanów (wyprysk, świerzb, świerzbiączka) w wyniku zakaŝenia bakteryjnego leczenie aerozole i maści z antybiotykami i środkami odkaŝającymi (Vioform, bacytracyna, mupirocyna, ew. penicyliny (uczulenia erytromycyna), cefalosporyny) niesztowica (ecthyma) df.: wykwit pęcherzowo ropny, przekształcający się w owrzodzenie pokryte uwarstwionym strupem etiopatogeneza: j. w.; predysponują zaniedbania hig., niedoŝywienie, kacheksja objawy i przebieg: wykwit pierwotny: wiotki pęcherz wypełniony treścią ropną rozpad dna owrzodzenie blizna z obwodowymi przebarwieniami przebieg kilkutygodniowy lokalizacja: kończyny dolne podudzia, tułów, pośladki czyrak czop martwiczy, większa bolesność, szybszy przebieg, brak owrzodzeń i blizn piodermia zgorzelinowa szybszy i głębszy rozpad, obwodowe szerzenie się zmian antybiotyki środki ogólnie wzmacniające chir. oczyszczenie aerozole i kremy z antybiotykami i środkami odkaŝającymi przewlekła piodermia bujająca i wrzodziejąca (pyodermia chronica vegetans et exulcerans) df.: przewlekłe ropne zak. skóry o róŝnorodnym obrazie klinicznym, z obecnością owrzodzeń i przetok oraz bujającej ziarniny lokalizacja: rozmaita, często: pośladki, pachwiny, kończyny dolne szczególnie długi okres trwania

11 tbc rozpływna grzybica głęboka (blastomykoza, chromomykoza) piodermia zgorzelinowa inne zakaŝenia róŝyca (eryspieloid) df.: dobrze odgr. zmiany zapalno obrzękowe, gł. w obrębie rąk, bez objawów ogólnych, występujące u osób stykających się z zakaŝonym materiałem zwierzęcym (weterynarze, rzeźnicy, kucharze, gospodynie domowe) cz. etiologiczny: włosowiec róŝycy (Eryspielothrix rhusopathiae) objawy i przebieg: ostro odgraniczony rumień na grzbietowych powierzchniach jednego lub kilku palców, z oszczędzeniem paliczków przejście na grzbiet ręki początkowo swędzenie, ból i pieczenie inkubacja 2 7 dni przebieg kilkutygodniowy róŝa większy stan zapalny i objawy ogólne rumień wielopostaciowy inna lokalizacja i liczniejsze wykwity rumień przewlekły pełzający inna lokalizacja i dłuŝszy przebieg (wielomiesięczny) penicylina prokainowa 2,4 4,8 MU/d 6 8 dni erytromycyna 1 1,5 g/d 6 8 dni r-r ichtiolowy łupieŝ rumieniowy (erythrasma) df.: dobrze odgr. złuszczające ogniska rumieniowe, gł. w okolicy pachwin etiopatogeneza: Propionibacterium (Corynebacterium) minutissimum predyspozycja: wilgotność i draŝnienie objawy i przebieg: plamy rumieniowe barwy róŝowej Ŝółtawej ciemnobrunatnej, z otrębiastym złuszczaniem powierzchni, lepiej widocznym po zadrapaniu lokalizacja: gł. uda, doły pachowe, przestrzenie międzypalcowe stóp przebieg przewlekły (wielomiesięczny wieloletni) pomarańczowo-czerwona fluorescencja w lampie Wooda grzybica pachwin większe zap., grudki, pęcherzyki, świąd wyprzenie droŝdŝakowe lub w przebiegu wyprysku bardziej nasilone zapalenie erytromycyna 1 1,5 g/d 10 dni msc. erytromycyna w maści, imidazole (ketokonazol, mikonazol) choroba kociego pazura (cat scratch disease) cz. etiologiczny: G(-) z rodzaju Bartonella objawy: grudka zap. w miejscu zadrapania pow. regionalnych węzłów rozmiękanie i przebiecie + gorączka samoistne ustąpienie po kilku tygodniach brak skutecznego leczenia, ew. przy nasilonych objawach erytromycyna promienica (actinomycosis) df.: zap. skóry i tkanki podskórnej z deskowato twardymi guzowymi naciekami, mającymi tendencję do rozmiękania, przebijania i przetok etiopatogeneza: Actinomyces israeli predyspozycja: próchnica, zakaŝenia i urazy objawy i przebieg: naciek zapalny o nierównej powierzchni guzy rozmiękanie przebicie wydzielina z Ŝółtymi ziarenkami brak owrzodzeń lokalizacja: okolica podszczękowa (postać szyjno twarzowa), klatka, brzuch dobry stan ogólny, czasem gorączka; ~ szczękościsk nie zajmuje węzłów chłonnych; moŝe obejmować płuca i inne narządy nokardioza zmiany na kończynach, ew. w płucach i mózgu ca z ozębnej lub śluzówki jamy ustnej hist.-pat.

12 ropień i ropowica odzębowa ostrzejszy przebieg, miękki naciek, rzadziej szczękościsk tbc rozpływna bardziej miękki naciek, zajęte węzły, bardziej przewlekła, mniejszy ból, (+) odczyny serologiczne penicylina prokainowa 4,8 MU/d kilkanaście dni 2,4 MU/d 3 6 m-cy inne antybiotyki: cefoksytyna, klindamycyna, tetracyklina, erytromycyna chir. nacinanie i opróŝnianie ropni, wycinanie zwłóknień borelioza = choroba z Lyme grupa schorzeń, w których cz. etiologicznym jest Borrelia burgdorferi epidemiologia: przenoszenie przez kleszcze, gł. Ixodes ricinus 5 podtypów krętków: zmiany stawowe, objawy neurologiczne, sercowo naczyniowe, skórne badania serologiczne: IIF, western-blot, ELISA; IgM 3 6 tyg. / IgG wyniki nieswoiście (+): kiła, inne ch. bakt., RF wyniki (-): I okres choroby, późna borelioza skórna inne badania: hodowle krętków, impregnacja Ag, MAB, PCR okresy choroby: I ograniczone zmiany skórne typu ECM lub lymphocytoma II zmiany rozsiane: układ kostno mięśniowy, serce, UN, inne narządy III zmiany skórne typu zanikowego zap. skóry kończyn, o cechach morphea / lichen sclerosus et atrophicans postaci kliniczne: rumień przewlekły pełzający (erythema chronicum migrans = ECM) I > II lymphocytoma (lymphadenitis benigna cutis = LABC) II > I, III przewlekłe zanikowe zap. skóry kończyn (acrodermatitis chronica atrohphicans = ACA) III ECM df.: rumień powstający nagle i szerzący się obwodowo w miejscu ukłucia przez kleszcza objawy i przebieg: obwodowe szerzenie się obrączkowate ogniska w poziomie skóry lub nieznacznie wyniosłe rozmaite umiejscowienie (tułów, kończyny) b. rzadko zajęcie OUN meningitis, encephalitis rumień trwały twardzina pierwotnie zanikowa (atrophodermia Passini Pierini) postać zap. granuloma annulare penicylina 4,8 MU/d 2 3 tyg. erytromycyna 1,2-1,6g /d tetracyklina 1,5 g/d amoksycylina 1,5 d/g doksycyklina 200 mg/d objawy ogólne cefotaksim 2 6 g/d i.m. / i.v. LABC df.: zmiana guzowata w miejscu ukłucia przez kleszcza o cechach rzekomego chłoniaka (pseudolymphoma) objawy i przebieg: guzek zwykle poj., barwy sinoczerwonej, o miękkiej konsystencji, dobrze odgr., ustępujący bez rozpadu rozmaite umiejscowienie: często twarz, płatek uszny przebieg przewlekły (wielomiesięczny) z moŝliwym powiększeniem węzłów hist.-pat., serologia, wykrywanie krętków w tkankach chłoniaki złośliwe sarkoidoza tbc luposa DLE tumidus j. w., ew. ceftriakson 4 tyg. ACA df.: zapalne zanikowe zmiany skóry kończyn o przewlekłym przebiegu

13 objawy i przebieg: nacieczone czerwone plamy ścieńczenie i bibułkowate pomarszczenie, przeświecanie naczyń lokalizacja: kończyny (jedna... wszystkie); dystalny układ zmian rzadko: smugowate zwłóknienia (ulnar streaks), ogniska twardzinopodobne (pseudosclerodermia) przebieg wieloletni zmiany twardzinopodobne j. w. do 6 8 tyg. zmiany twardzinopodobne: KS mg/d VI GRUŹLICA SKÓRY rozprzestrzenianie się HIV powoduje ogólny spadek odporności, w tym na gruźlicę etiopatogeneza: cz. etiologiczny: prątki kwasooporne ludzkie (M. tuberculosis), rzadziej bydlęce (M. bovis), ptasie (M. avium), atypowe (M. marinum) w porównaniu do gruźlicy narządowej, gruźlica skóry przebieg łagodniej i bardziej przewlekle drogi zakaŝenia: zewn.- (ogr. do skóry) lub wewnątrzpochodna (przez śluzówki, drogami chłonnymi rozpływna bądź krwionośnymi prosowata) diagnostyka: hodowle (wielotygodniowe), PCR (DNA prątków) rozpoznanie: hist.-pat.: ziarnina z komórkami Langerhansa, limfocyty, martwica nieserowaciejąca nadwraŝliwość na tuberkulinę (PPD) klasyfikacja: gruźlica właściwa: toczniowa, węzłowa, rozpływna, brodawkująca, wrzodziejąca tuberkulidy odczyn alergiczny na ag w postaci prątków lub ich składowych leczenie gruźlicy skóry w farmakoterapii tbc stosuje się: INH 5 mg/kg < 300 mg SM 15 mg/kg RMP 10 mg/kg <600 mg PZA 30 mg/kg EMB mg/kg etionamid 25 mg/kg najczęściej w tbc skóry uŝywa się skojarzenia: INH + RMP + EMB + SM w przypadku stwierdzenia tbc narządowej stosuje się schematy ftyzjatryczne w tbc właściwej toczniowej, rozpływnej i wrzodziejącej leczenie powinno trwać kilkanaście miesięcy, podczas gdy w tbc brodawkującej moŝna je przerwać po ustąpieniu zmian skórnych tuberkulidy leczy się wielomiesięczną terapią INH + RMP kontrole powinny być prowadzone przez co najmniej 2 lata po leczeniu gruźlica właściwa gruźlica toczniowa (tbc luposa) df.: bardzo przewlekła postać gruźlicy skóry, cechująca się zmianami guzkowymi ze skłonnością do bliznowacenia oraz znaczną alergią na tuberkulinę patogeneza: zak. zewn.- / wewnątrzpochodne u osób o duŝej odporności p/gruźliczej objawy i przebieg: wykwit pierwotny: Ŝółto- / czerwonobrunatny guzek o miękkiej spoistości czasem przerost, rozpad i bliznowacenie obwodowe szerzenie się ognisk lokalizacja: rozmaita, czasem twarz (przez ciągłość) przebieg b. przewlekły (wieloletni) odmiany kliniczne: płaska (plana) samoistne bliznowacenie, guzki w niedost. bliźnie, bez wrzodzenia przerosła i wrzodziejąca (hypertrophica et exulcerans) przerost i rozpad, zniszczenie nosa i uszu brodawkująca (verrucosa) nawarstwianie hiperkeratotycznych strupów; dot. kończyn (+) objaw diskopii wybitnie (+) odczyny tuberkulinowe hist.-pat., wykazanie obecności prątków DLE brak guzków i owrzodzeń

14 sarkoidoza bez rozpadu i odczynów tbc znamię komórkowe kiła guzkowo pełzakowata (lues tuberculo-serpiginosa) szybszy przebieg, ostateczna blizna powikłania: SCC gruźlicze zap. węzłów chłonnych (lymphadenitis tuberculosa) df.: przewlekła (z zaostrzeniami) i stosunkowo łagodna postać, dot. gł. węzłów podŝuchwowych, które tworzą pakiety i mają skłonność do rozmiękania i przebijania patogeneza: np. od migdałków podniebiennych; u osób z duŝą odpornością p/gruźliczą i (+++) odczynami objawy i przebieg: węzły twarde zaczerwienienie skóry rozmiękanie przebicie przetoki lokalizacja: równieŝ inne węzły poza podŝuchwowymi pakiety rozmiękających węzłów w char. lokalizacji przewlekły przebieg (+++) odczyny; hist.-pat.; wykazanie obecności prątków ch. Hodgkina i LL mniejsza skłonność do rozmiękania oraz inny obraz krwi i szpiku nieswoiste powiększenie węzłów szybszy przebieg i większy ból meta npl większa spoistość i mniejsza skłonność do rozpadu promienica nie dotyczy węzłów, w wydzielinie obecność Ŝółtawych ziarenek gruźlica rozpływna (tbc colliquativa) df.: rozmiękające nacieki z przetokami i owrzodzeniami, w okolicy węzłów lub stawów, pozostawiające nierówne blizny patogeneza: znaczna odporność p/gruźlicza objawy i przebieg: wykwit pierwotny: guz / guzek w tkance podskórnej, zrośnięty ze skórą, rozmiękający i przebijający na zewnątrz, dając przetoki i owrzodzenia nierównomierne gojenie pozaciągane blizny lokalizacja: najcz. podŝuchwowo, nadobojczykowo, mostkowo, na twarzy powyŝej kącików ust rozmiękająca nacieki, przetoki, niereg. owrzodzenia, nierówne blizny typowe umiejscowienie / przetoki kostne lub stawowe przewlekły przebieg hist.-pat.; (+++) alergia na tuberkulinę ropień szybszy przebieg i większa bolesność promienica nie dot. węzłów, deskowaty naciek, ~ szczękościsk, większa bolesność sporotrichoza badanie mikrobiologiczne gruźlica brodawkująca (tbc verrucosa) df.: hiperkeratotyczne brodawkowate ogniska o nacieczonej podstawie, najczęściej na rękach > stopach patogeneza: zewnątrzpoch. bydło objawy i przebieg: wykwit pierwotny: grudka hiperkeratotyczna obwodowy wzrost i bliznowacenie, ogniska zazwyczaj poj. duŝa odporność p/gruźlicza; (+++) alergia na tuberkulinę; hist.-pat.: tbc podobna ziarnina brodawki zwykłe brak nacieku i zap., samoistne przeszczepianie i ustępowanie LP brodawkujący świąd, grudki, inna lokalizacja tbc toczniowa brodawkująca guzki toczniowe, większe bliznowacenie i rozpad gruźlica wrzodziejąca błon śluzowych (tbc ulcersa mucosae s. propria) df.: zmiany wrzodziejące w obrębie śluzówek w gruźlicy narządowej z załamaną odpornością objawy i przebieg: owrzodzenia o miękkiej, nie nacieczonej podstawie, z b. drobnymi guzkami na dnie i b. bolesne lokalizacja: śluzówki lub ich granica ze skórą; jama ustna, ok. urogenitalna bolesne owrzodzenia o miękkiej podstawie na śluzówkach lub ich granicy wynik posiewów / hist.-pat. / PCR z zeskrobin

15 czynne zmiany gruźlicze w narządach wewnętrznych SCC wargi pierwotne owrzodzenie kiłowe afty tuberkulidy tuberkulid guzkowo zgorzelinowy (tuberculid papulo-necroticans) df.: drobne guzki z martwicą i bliznowaceniem w części środkowej, gł. w okolicach wyprostnych kończyn, u osób w dobrym stanie ogólnym z czynną lub przebytą gruźlicą patogeneza: hiperergiczne odczyny naczyniowe na produkty rozpadu prątków objawy i przebieg: liczne symetryczne guzki bez grupowania i zlewania martwica drobne owrzodzenia o ostro ściętych brzegach okrągłe porcelanowo-białe blizenki lokalizacja: wyprostne pow. kończyn (łokcie, kolana), pośladki, twarz (tuberculid acneiformis) guzki pozostawiające char. blizenki w char. lokalizacji (+++) odczyn odczyn upodabniania hist.-pat. plamica hiperergiczna pierwotne wykwity wybroczynowe PLEVA grudki złuszczające lupoid prosówkowy rozsiany twarzy (lupoid miliaris disseminatus faciei) df.: drobne zmiany guzkowe rozsiane na skórze twarzy objawy i przebieg: drobne guzki z (+) objawem diaskopii, bez skłonności do skupiania i zlewania niekiedy wciągnięte blizenki przebieg przewlekły i bezobjawowy trądzik róŝowaty teleangiektazje, krostki, bez rozpadu i bliznowacenia sarkoidoza twarzy zmiany narządowe i kostne rumień stwardniały (erythema induratum) df.: guzowate zmiany zapalne o przewlekłym przebiegu, gł. na poudziach u kobiet z czynną lub przebytą gruźlicą objawy i przebieg: guz zap. w tkance podskórnej pokryty sino-czerwoną skórą wchłonięcie ( zagłębienie) bądź rozpad ( owrzodzenia) lokalizacja: podudzia gł. po stronie zginaczy, rzadko równieŝ uda (+++) odczyny tbc guzowate zap. naczyń inna lokalizacja, bardziej nasilone zap., (-) odczyny guzkowe zap. tętnic zw. z naczyniami, zmiany narządowe zap. zakrzepowe ŜŜ. pow. zw. z naczyniami, takŝe na rękach, współistnienie zakrzepów lub ca rumień guzowaty charakter ostro zapalny, brak rozpadu, krótszy przebieg VII ZAKAśENIA GRZYBICZE SKÓRY epidemiologia grzybica stóp (ogólnie dotyczą % osób, w niektórych grupach aŝ 70 %) grzybice głębokie i zakaŝenia układowe spotyka się w Polsce bardzo rzadko predyspozycja: cz. miejscowe: wilgoć, skład lipidów skóry cz. ogólne: stan odporności (farmakoterapia antybiotykami, KS, imm.-supr., zakaŝenia HIV) zakaŝenia dermatofitami mogą hamować miejscowe mechanizmy immunologiczne, powodując selektywną anergię w stosunku do grzyba, który wywołał zakaŝenie etiologia klasyfikacja cz. etiologicznych: geofilne, zoofilne, antropofilne podział medyczny: dermatofity, grzyby droŝdŝakopodobne, pleśniowce cz. etiologiczny choroby

16 dermatofity droŝdŝaki i podobne pleśniowce grzybice właściwe (tineae), dot. naskórka, włosów i paznokci (trichophytiasis, microsporiasis) droŝdŝyca śluzówek, skóry i paznokci; łupieŝ pstry (pityriasis vesicolor) zakaŝenia skóry i śluzówek grzybice właściwe = dermatofitozy (tineae) zakaŝenia wywoływane przez dermatofity, naleŝące do grzybów niedoskonałych (wykazują one epidermotropizm przez powinowactwo do keratyny) część mycelialna = grzybnia wrasta w głąb podłoŝa i pobiera pokarm zarodniki = konidia rozmnaŝanie grzyba podział ze względu na lokalizację i cechy kliniczne grzybice skóry owłosionej głowy (tineae capitis) odmiana powierzchowna wywoływana przez grzyby antropofilne (tinea capitis superficialis) grupa schorzeń dotycząca gł. dzieci, z wyjątkiem grzybicy woszczynowej grzybica strzygąca powierzchowna owłosionej skóry głowy (tinea trichophytica capitis superficialis) df.: ogniska złuszczające z jakby przystrzyŝonymi włosami i nieznacznym stanem zapalnym, ustępujące bez bliznowacenia i trwałego wyłysienia cz. etiologiczny: grzyb strzygący wewnątrzwłosowy (Trichophyton endothrix) obraz woreczka wypełnionego orzechami objawy i przebieg: liczne drobne ogniska o złuszczającej się otrębiasto powierzchni, z nierówno ułamanymi szarymi włosami i licznymi czarnymi punkcikami (pieńki włosów) przebieg przewlekły samowyleczenie bez blizn, włosy całkowicie odrastają ogniska złuszczające zawierające ułamane i jakby ostrzyŝone włosy nieznaczne nasilenie zap. brak blizn i miejsc całkowitego wyłysienia występowanie u dzieci przed okresem pokwitania badanie mikroskopowe włosów i łusek łupieŝ zwykły ogniska nie odgr., brak zmian we włosach łuszczyca uwarstwione strupy i łuski, brak ułamanych i zmienionych włosów wyprysk łojotokowy nawarstwienie tłustych strupów, bardziej nasilone zap., bez zmian włosów łysienie plackowate bez złuszczania i zmian we włosach grzybica drobnozarodnikowa powierzchowna owłosionej skóry głowy (tinea microsporica capitis superficialis) df.: ogniska złuszczające o nieznacznie nasilonym zap., z równo ułamanymi włosami cz. etiologiczny: grzyb drobnozarodnikowy poch. ludzkiego (Microsporum andonini) obraz patyczka z klejem i piaskiem; największa zakaźność w grupie objawy i przebieg: ogniska mniej liczne i większe niŝ w grzybicy strzygącej; włosy równo ułamane na wysokości kilku mm nad poziomem skóry, otoczone biało-szarawą pochewką przebieg przewlekły, z samoistnym ustępowaniem w okresie pokwitania zielonkawa fluorescencja w lampie Wooda grzybica strzygąca niejednakowe ułamanie, liczniejsze ogniska, brak fluorescencji łupieŝ zwykły zmiany rozprzestrzenione (nie odgr.), włosy niezmienione, brak fluorescencji grzybica woszczynowa owłosionej skóry głowy (tinea favosa capitis) df.: ogniska z tarczkami woszczynowymi, bliznowaceniem i wyłysieniem objawy i przebieg: tarczki (zagłębione Ŝółte strupy stanowiące kolonię; Φ kilka kilkanaście mm) usunięcie blizny trwałe wyłysienie matowo-zielona fluorescencja w lampie Wooda mikroskopowy obraz bezładnych zarodników z pęcherzykami gazu nietypowe zmiany bez tarczek: łupieŝo- i łuszczycopodobne odmiana z odczynem zapalnym wywołana przez grzyby zoofilne (tinea capitis et barbae profunda)

17 df.: głębokie zap. nacieki guzowate, ze zmianami ropnymi w ujściach mieszków, zazwyczaj o ostrym przebiegu etiopatogeneza: Trichophyton ectothrix zewnątrzwłosowy układ zarodników Microsporum canis zewnątrz- i wewnątrzwłosowy układ zarodników dzieci zajęcie skóry owłosionej głowy; dorośli dodatkowo broda objawy i przebieg: guzy zap. o nierównej powierzchni wyraźnie odgr. od otoczenia, ze skłonnością do skupiania się i zlewania; z ujść mieszków sączy się treść ropna, zasychająca na powierzchni w strupy; włosy łatwo jest usunąć, przez co czasem dochodzi do samowyleczenia; zmiany ustępują bez bliznowacenia i trwałego wyłysienia figówka bardziej przewlekła, bardziej powierzchowne wykwity, bez zmian włosów czyraczność bolesne czopy martwicze, bez zmian włosów ziarniniak droŝdŝakowaty defekt odporności, zmiany paznokci i śluzówek, bez zmian włosów grzybice skóry gładkiej (tineae cutis glabrae) ostra grzybica skóry gładkiej (tinea cutis glabrae) df.: zmiany rumieniowo złuszczające z obecnością gł. obwodowych wykwitów pęcherzykowych i krostkowych, o nagłym powstaniu i szybkim przebiegu, ustępujące bez bliznowacenia etiopatogeneza: wszystkie dermatofity: antropofilne (mniej zap.) i zoofilne (wyniosłe, zap., zmiany na całej powierzchni ogniska) dotyczy zarówno dzieci, jak i dorosłych objawy i przebieg: dobrze odgr. ogniska z obwodowymi grudkami, pęcherzykami i krostkami oraz rozmaicie nasilonym stanem zapalnym rozmaite umiejscowienie, często: twarz, ręce, szyja rozmaicie nasilony świąd obecność grzyba w łuskach i pokrywach pęcherzyków (poplątane nici > zarodniki) wyprysk pieniąŝkowaty oraz łojotokowy zmiany wysiękowe bez pęcherzyków i krostek, mniej wyraźnie odgr. łupieŝ róŝowy bardziej liczne i rozsiane zmiany, samoustępujące, bez pęcherzyków i krostek łuszczyca przewlekła, o typowej lokalizacji, wyraźne złuszczanie, brak pęcherzyków przewlekła grzybica skóry gładkiej (tinea chronica cutis) df.: przewlekłe zmiany rumieniowo złuszczające, występujące u dorosłych ( ) etiopatogeneza: Trichophyton rubrum predyspozycja: zab. odporności, hormonalne i naczynioruchowe objawy i przebieg: sino-czerwone ogniska rumieniowe, złuszczające się otrębiasto na powierzchni, niekiedy niewyraźnie odgr., szerzące się obwodowo i ustępujące bez blizn; ~ zab. czucia i grzybica paznokci lokalizacja: kończyny dolne i pośladki łuszczyca, wyprysk przewlekły grzybica pachwin (tinea inguinalis) df.: dobrze odgr. zmiany rumieniowe w obrębie pachwin, dające róŝnie nasilony świąd; gł. etiopatogeneza: Epidermophyton floccosum predyspozycja: wilgoć, pocenie, draŝnienie, grzybica stóp objawy i przebieg: dobrze odgr., nieco wyniosłe czerwone plamy o niereg., wielokolistym kształcie, szerzące się obwodowo, z obwodowymi grudkami i pęcherzykami przebieg przewlekły łupieŝ rumieniowy bez grudek i pęcherzyków, bez świądu, mniej nasilone zap. wyprzenie droŝdŝakowe większe nasilenie wysięku w fałdach łuszczyca fałdów bez pęcherzyków, typowe wykwity w innej lokalizacji grzybica stóp (tinea pedum) df.: ogniska rumieniowo złuszczające z pęcherzykami i objawami wysiękowymi

18 etiopatogeneza: T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale zak. przez: buty, skarpety, wyściółki drewniane; sportowcy; praca w cieple i wilgoci przebieg przewlekły z okresami zaostrzeń klasyfikacja: odmiana międzypalcowa (var. interdigitalis) ogniska wyprzeniowe niekiedy z maceracją naskórka, zajęcie przestrzeni III/IV i IV/V odmiana potnicowa (var. dyshidroitica) liczne pęcherzyki i zlewne ogniska wysiękowe odmiana złuszczająca (var. hyperkeratotica) ogniska hiperkeratotyczne z licznymi popękaniami odmiana międzypalcowa i potnicowa zmiany wyprzeniowe w char. lokalizacji pęcherzyki i zlewne ogniska wysiękowe na stopie przewlekły przebieg odczynowa potnica (dyshidrosis) na dłoniach odmiana złuszczająca zlewne zmiany rumieniowo złuszczające nadmierne rogowacenie przewlekły przebieg zajęcie płytek paznokciowych badania mikologiczne odczynowe wykwity na rękach w przebiegu grzybicy stóp są manifestacją odczynu alergicznego na antygeny grzybowe (tzw. idy) wyprzenie międzypalcowe zajęcie i nasilenie w głębi fałdu, mniejsze odgr. wyprysk potnicowy mniejsze odgr., rzadziej zajęte przestrzenie wyprysk modzelowaty bardziej sym. układ, bez zmian paznokciowych łuszczyca dłoni i stóp rzadziej między pacami, bez świądu, char. zmiany w innej lokalizacji grzybica paznokci (tinea unguium s. onychomycosis) df.: zgrubienie, przebarwienie, łamliwość, nadmierne rogowacenie i pobruzdowanie płytek etiopatogeneza: grzyb strzygący (T. endothrix) predyspozycja: ucisk mechaniczny, zab. odporności i hormonalne objawy i przebieg: zmiany na brzegu wolnym lub z boku wałów płytki Ŝółtobrunatne lub zielonkawe, łamliwe, zgrubiałe, rozwarstwiające, wykruszone przebieg wieloletni i nawrotowy łuszczyca paznokci zajęcie wszystkich płytek, naparstkowe wgłębienia, hiperkeratoza podpaznokciowa, zmiany w innych okolicach droŝdŝyca paznokci zapalenie wałów z ropieniem i bolesnością zmiany troficzne (onychodystrophia) zajęcie całego paznokcia począwszy od części proksymalnej LP podłuŝne bruzdowanie, zanik płytki, zmiany skóry i śluzówek zakaŝenia droŝdŝakowe (candidiasis s. candidosis) df.: zmiany zapalne skóry, śluzówek i paznokci o rozmaitym obrazie klinicznym; w przypadku załamania odporności mogą rozwijać się w zakaŝenia układowe etiopatogeneza: Candida albicans, Pityrosporum furfur; saprofityczna flora skóry i śluzówek predyspozycja: cz. wewnątrzustrojowe: choroby ogólnoustrojowe (cukrzyca, otyłość), farmakoterapia (antybiotyki, sterydy, immunosupresja), Zś-J, kacheksja, hipowitaminozy, ciąŝa i zab. hormonalne cz. zewnątrzustrojowe: mikrourazy i maceracja naskórka (moczenie, potliwość) kandydoza śluzówek (candidosis mucosae) objawy i przebieg: białe plamy nałoŝone na śluzówki, przypominające ścięte mleko, potencjalnie zlewne rozległe powierzchnie; ostre zap. ból i pieczenie lokalizacja: jama ustna (candidosis mucosae oris), język (glossitis; wygładzenie śluzówek) srom i pochwa (vulvovaginitis candidomycetica) upławy; Ŝołądź (balanitis) rozpoznanie róŝnicowe jama ustna: afty sadłowate ubytki z zap. obrzeŝem LP drzewkowaty układ białawych wykwitów leukoplakia długotrwałe głębokie nacieki srom: zakaŝenia bakteryjne (Ct, Tv)

19 kandydoza kątów ust; zajady (perleche) predyspozycja: draŝnienie (proteza), deficyt B 2, cukrzyca objawy i przebieg: popękania i nadŝerki, zwykle obustronne zmiany bakteryjne, draŝnienie przez nadmiar śliny wyprzenie droŝdŝakowe (intertrigo candidomycetica) objawy i przebieg: wyraźnie odgr. ogniska rumieniowo wysiękowe i złuszczające, ogr. do fałdów skórnych, z maceracją i popękaniami; niekiedy satelity w otoczeniu lokalizacja: między palcami (gł. 3 prz. na ręce), czasem stopy, fałdy (pachwiny, pachy, pod biustem u kobiet, między pośladkami, w fałdach powłok u osób otyłych) wyprzenia bakteryjne, zak. grzybicze, łupieŝ rumieniowy kandydoza wałów i płytek paznokciowych (peryonychia et onychia candidomycetica s. candidiasis unguim) objawy i przebieg: obrzęk, zaczerwienienie i bolesność wałów, z wydobywanie treści ropnej pod wpływem ucisku płytki szaro-ŝółtawo-brunatne, bez połysku, przerośnięte i rozwarstwione grzybica paznokci nie dot. wału zanokcica bakteryjna ogr. do poj. palca, ostry przebieg, duŝa bolesność łuszczyca paznokci gł. zajęcie macierzy, hiperkeratoza podpaznokciowa ziarniniak droŝdŝakowy (candida granuloma) bardzo rzadka i bardzo przewlekła postać kandydozy dotyczy gł. dzieci z zab. odporności i hormonalnymi objawy: guzowate i hiperkeratotyczne ogniska ziarniniakowe na skórze głowy, twarzy i kończynach (róŝnicowanie z łuszczycą) typowe zmiany droŝdŝakowe na śluzówkach zajęcie płytek paznokciowych o cechach kandydozy łupieŝ pstry (pityriasis vesicolor) df.: pow. zak. naskórka z Ŝółtobrunatnymi plamami gł. na klatce piersiowej cz. etiologiczny: Malassezia furfur = Pityrosporum ovale s. orbiculare objawy i przebieg: liczne róŝowe lub Ŝółtobrunatne plamy, łuszczące się otrębiasto, o niereg. zarysach Ŝółtawa lub ceglasta fluorescencja w lampie Wooda lokalizacja: klatka piersiowa, cały tułów, szyja, owłosiona skóra głowy słońce odbarwienia miejsc grzybicy oraz przebarwienia skóry otaczającej (jak bielactwo nabyte) predyspozycja: zab. odporności, zwiększona potliwość wyprysk łojotokowy zap., wysięk, zlewanie, lokalizacja w okolicach łojotokowych bielactwo nabyte brak złuszczania, lokalizacja w okolicach odsłoniętych bielactwo kiłowe siateczkowate odbarwienia na karku, (+) serologia leczenie grzybic leki p/grzybicze azolowe (imidazolowe): ketokonazol (Nizoral) (200 mg/d 2 24 tyg.), itrakonazol ( mg/d), flukonazol (Diflucan), mikonazol, ekonazol, klotrimazol, bifonazol spektrum: wszystkie dermatofity i droŝdŝaki dz. niepoŝądane: hepatotoksyczność, p/androgenne (ginekomastia), wymioty, biegunki, bóle głowy przeciwwskazania: ciąŝa i karmienie alliloaminowe: naftifina, terbafilina (Lamsil) (250 mg/d) dz. grzybobójcze na dermatofity i fungistatyczne na droŝdŝaki i pleśniowce wskazane w grzybicy paznokci polienowe: nystatyna (3 5 MU/d) (droŝdŝaki), amfoterycyna B (grzybice układowe), natamycyna (Pimafucin) gryzeofulwina (500 mg/d) dz. fungistatyczne wskazana p/dermatofitom dz. niepoŝądane: hepatotoksyczność, fotoalergizacja

20 flucytozyna (Ancotil, Flucytoxina) najcięŝsze grzybice układowe miejscowo: kwas undecylowy (C 11 ) środki odkaŝające: Acifungin, Viosept cyklopiroks, Polfungicid, Fungitex, amoralfina (m. in. lakier) do paznokci leczenie grzybic skóry, włosów i paznokci wskazania do leczenie ogólnego: wielkoogniskowa grzybica powierzchniowa skóry owłosionej rozległe zmiany na skórze gładkiej, zwł. przewlekła grzybica skóry gładkiej długotrwała grzybica hiperkeratotyczna stóp i rąk grzybica paznokci dotycząca kilku palców wskazania do leczenia wyłącznie miejscowego: ogniska grzybicy odzwierzęcej oraz grzybicy powierzchownej skóry gładkiej grzybica stóp, zwł. wyprzeniowa i potnicowa leczenie zak. droŝdŝakowych: zmiany ogr. wyłącznie miejscowo zmiany rozległe, długotrwałe oraz zak. układowe leczenie miejscowe oraz flukonazol lub amfoterycyna B leczenie łupieŝu pstrego: ketokonazol p.o. 400 mg 2 x w tyg. itrakonazol p.o. 200 mg/d 7 dni lub 400 mg/d 2 3 dni flukonazol p.o. 400 mg jednorazowo lampa Wooda Lampa Wooda jest narzędziem uŝywanym w diagnostyce zakaŝeń grzybiczych. Jest to przenośna lampa kwarcowa zawierająca filtr Wooda (krzemian baru + 9% tlenek niklu, λ ~ 320 do 400 nm, max. 365 nm), emitująca długofalowe promieniowanie UV o właściwościach fluorescencyjnych. Oceny skóry dokonuje się w zaciemnionym pomieszczeniu oświetlone lampą ogniska grzybicze (np. Microsporum) silnie fluoryzują. W zaleŝności od rodzaju cery oraz schorzeń występują róŝnobarwne odbicia: stan skóra normalna skóra prawidłowo nawodniona skóra sucha i odwodniona skóra tłusta hiperkeratoza grzybica drobnozarodnikowa powierzchowna owłosionej skóry głowy grzybica woszczynowa skóry owłosionej głowy łupieŝ rumieniowy łupieŝ pstry barwa niebiesko-fioletowa ciemnoniebieska słaba fluorescencja prawie czarna biała zielona matowo-zielona pomarańczowo-czerwona Ŝółtawa lub ceglasta VIII CHOROBY PASOśYTNICZE SKÓRY wszawica (pediculosis) wesz ludzka (Pediculus humanus) wszawica głowowa (pediculosis capillitii) cz. etiologiczny: wesz głowowa (Pediculus capitis) Φ 2 4 mm przenoszenie przez kontakt z zakaŝonym nakryciem głowy (przedszkole, szkoła) objawy i przebieg: świąd wywołany ukłuciem skóry zadrapania powierzchnie sączące i pokryte strupami wtórne zakaŝenia zliszjowacenie lokalizacja: gł. ok. potyliczna i skroniowa swędzące zmiany o char. lokalizacji, powikłane objawami wysiękowymi i wtórnymi zak. ropnymi; obecność wszy lub ich gnid łupieŝ skóry owłosionej głowy wyprysk łojotokowy skóry wszawica odzieŝowa (pediculosis vestimenti) cz. etiologiczny: wesz odzieŝowa (Pediculus vestimenti) Φ 3 5 mm moŝe przenosić dur brzuszny i riketsjozy