KONTRAKTOWA FORMA ŚWIADCZENIA PRACY W OCHRONIE ZDROWIA SZANSA CZY ZAGROŻENIE?

Transkrypt

1 Publikowanie, kopiowanie, przetwarzanie oraz wykorzystanie całej lub części artykułów i grafik bez zezwolenia jest zabronione. KONTRAKTOWA FORMA ŚWIADCZENIA PRACY W OCHRONIE ZDROWIA SZANSA CZY ZAGROŻENIE? Dariusz Klimek Politechnika Łódzka WPROWADZENIE Kontraktowa forma świadczenia pracy w ochronie zdrowia powstaje przez zawarcie umowy cywilnoprawnej przez zakład opieki zdrowotnej z lekarzem, pielęgniarką czy położną, mającymi zarejestrowaną działalność gospodarczą i prowadzącymi tzw. indywidualną praktykę lekarską, pielęgniarską czy położniczą. Jest formą zatrudnienia mającą zarówno cechy stosunku pracy opartego na przepisach Kodeksu pracy, jak i cechy typowej umowy zlecenia zawieranej między zakładami opieki zdrowotnej o świadczenie usług medycznych, opartej na przepisach Kodeksu cywilnego. Pozornie kontrakt nie różni się od umowy o pracę, gdyż świadczący pracę wykonuje ją pod kierownictwem oraz w miejscu i czasie wskazanym przez zakład opieki zdrowotnej. Oznacza to, że świadczący pracę spełnia warunki kodeksowe związane z nawiązaniem stosunku pracy. Według interpretacji Ministerstwa Finansów ponosi on pełną odpowiedzialność cywilną, nie jest jednak pracownikiem i nie traci statusu przedsiębiorcy 1. Pozornie kontrakt nie różni się także od umowy cywilnoprawnej zawieranej często przez publiczny zakład opieki zdrowotnej z niepublicznym zakładem opieki zdrowotnej. Faktycznie różnica jednak istnieje. Niepubliczny zakład, w odróżnieniu od świadczącego pracę na podstawie kontraktu, musi posiadać własny sprzęt i pomieszczenia, aby zrealizować umowę; prowadzi również pełną księgowość i przechowuje dokumentację medyczną pacjentów. Rosnąca w Polsce liczba zawieranych umów cywilnoprawnych w formie kontraktów może mieć coraz większy wpływ na wiele aspektów ekonomicznych i społecznych związanych z funkcjonowaniem ochrony zdrowia. Zagadnienie to wymaga szczegółowej analizy przede wszystkim pod kątem przyczyn i skutków, jakie niosą kontrakty, szczególnie w dłuższej perspektywie. Celem niniejszego artykułu jest identyfikacja szans i zagrożeń związanych z tą formą świadczenia pracy. W rozważaniach wykorzystano wyniki badań własnych prowadzonych w woj. podlaskim oraz dane statystyczne Ministerstwa Zdrowia 2. SKALA KONTRAKTOWEJ FORMY ŚWIADCZENIA PRACY Kontraktowa forma świadczenia pracy pojawiła się w ochronie zdrowia już w drugiej połowie lat 90. ubiegłego wieku i dotyczyła na początku lekarzy anestezjologów. Stanowili oni ważną i deficytową grupę pracowników, którym w tamtym okresie trudniej było znaleźć dodatkowe zatrudnienie poza macierzystym zakładem opieki zdrowotnej aniżeli innym lekarzom specjalistom. W pewniej mierze przejście na kontraktowe formy świadczenia pracy związane było z tzw. ustawą 203, która zmuszała publiczne zakłady opieki zdrowotnej do podwyższania wynagrodzeń pracownikom zatrudnionym na podstawie umowy o pracę, a nie dotyczyła kontraktowej formy zatrudnienia. Jednak dopiero w ostatnich kilku latach znaczna grupa lekarzy różnych specjalności (w mniejszym stopniu pielęgniarek i położnych) zmieniła rodzaj zatrudnienia z umowy o pracę na kontrakty. 10 Polityka Społeczna nr 7/2010

2 Analizując zmiany w tym zakresie w ostatnich latach, można zauważyć istotne różnice, które dotyczą upowszechniania tej formy świadczenia pracy w układzie organizacyjnym, zawodowym i terytorialnym. Liczba personelu medycznego świadczącego pracę kontraktową systematycznie rośnie, niezależnie od formy organizacyjnej zakładu opieki zdrowotnej (tab. 1 i 2). Według stanu na koniec r. odsetek personelu medycznego zatrudnionego na podstawie umów cywilnoprawnych w szpitalach ogólnych w Polsce wynosił 10,4%, a rok później już 13% ogółu zatrudnionych. Z kolei w poradniach specjalistycznych odsetek personelu medycznego mającego podpisane umowy cywilnoprawne wyniósł w grudniu r. 60%, a w grudniu r. 63,2%. Podobne zmiany zachodzą także w innych formach organizacyjnych zakładów opieki zdrowotnej: szpitalach specjalistycznych, zakładach opieki długoterminowej, zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych czy sanatoriach. Tabela 1. Personel medyczny zatrudniony w szpitalach ogólnych według grupy zawodowej i rodzaju zawartej umowy (stan na 31 grudnia r. i r.) Personel medyczny Lekarze Lekarze dentyści Pielęgniarki Położne Rok Umowa o pracę Umowa cywilnoprawna liczba osób % liczba osób % ,3 67,6 86,4 80,6 96,8 96,0 97,3 96,2 89,6 87, ,7 32,4 13,6 19,4 3,2 4,0 2,7 3,8 10,4 13,0 Źródło: opracowanie własne na podstawie: Biuletynu statystycznego Ministerstwa Zdrowia 2009, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Warszawa Lekarze są grupą zawodową, która w największym stopniu zmienia umowę o pracę na kontrakty. Według danych Ministerstwa Zdrowia na koniec grudnia r. prawie co trzeci lekarz w szpitalach ogólnych w skali całego kraju pracował na podstawie umów cywilnoprawnych (tab. 1). Z badań przeprowadzonych w drugiej połowie 2009 r. w woj. podlaskim wynika, że wśród lekarzy najczęściej decydujących się na kontraktową formę zatrudnienia są osoby w wieku lat (58,2%), rzadziej w wieku lat (28,8%), a sporadycznie w wieku do 35 lat (8,1%) i powyżej 55 lat (4,9%). Tabela 2. Personel medyczny zatrudniony w poradniach według profilu specjalistycznego i rodzaju zawartej umowy (stan na 31 grudnia r. i r.) Umowa o pracę Umowa cywilnoprawna Rodzaj poradni Rok liczba osób % liczba osób % Chorób wewnętrznych Inne zachowawcze Opieki nad matką i dzieckiem Zabiegowe Stomatologiczne Źródło: jak w tab ,7 37,2 39,2 36,4 35,5 30,1 34,7 30,4 55,1 53,9 40,0 36, ,3 63,8 61,8 64,6 65,5 70,9 66,3 70,6 45,9 47,1 60,0 63,2 Grupa młodszych wiekiem lekarzy (do 35 lat) rzadko decyduje się na umowę cywilnoprawną z uwagi na obawy dotyczące braku wsparcia zakładu opieki zdrowotnej w ich rozwoju zawodowym; przede wszystkim spodziewają się oni trudności w znalezieniu osoby, która nadzorowałaby ich specjalizację tzw. kierownika specjalizacji. Z kolei grupa starszych wiekiem lekarzy (powyżej 55 lat) przede wszystkim nie chce stracić ochrony wynikającej z przepisów Kodeksu pracy. Na podstawie tych samych badań w woj. podlaskim można stwierdzić, że forma kontraktowa świadczenia pracy jest najbardziej charakterystyczna dla następujących form organizacyjnych zakładów opieki zdrowotnej: wojewódzkich stacji pogotowia ratunkowego (w jednym przypadku jedynym lekarzem pracującym nie na kontrakcie był dyrektor stacji), szpitali specjalistycznych (36,3% lekarzy na kontraktach), szpitali ogólnych (24,3%), zakładach opiekuńczych i pielęgnacyjnych (19,9% lekarzy). Wyjątkiem wśród szpitali specjalistycznych były dwa szpitale akademickie w Białymstoku, gdzie udział lekarzy zatrudnionych na kontrakcie był mniejszy od średniej w województwie i nie przekraczał 10% ogólnego stanu zatrudnienia lekarzy w tych placówkach. Tabela 3. Struktura lekarzy pracujących w szpitalach ogólnych według rodzaju zawartej umowy i województw (stan na 31 grudnia r.) Województwo Liczba lekarzy zatrudniona na podstawie umowy o pracę Liczba lekarzy zatrudniona na podstawie umowy cywilnoprawnej Odsetek zatrudnionych lekarzy na podstawie umowy cywilnoprawnej wśród ogółu lekarzy Warmińsko-mazurskie Zachodniopomorskie Kujawsko-pomorskie Lubuskie Wielkopolskie Pomorskie Dolnośląskie Podlaskie Małopolskie Mazowieckie Podkarpackie Opolskie Śląskie Łódzkie Świętokrzyskie Lubelskie ,6 66,0 62,9 58,1 41,4 35,6 32,2 31,0 29,4 29,1 28,6 23,4 22,1 19,4 19,0 16,2 Źródło: jak w tab. 1. Polityka Społeczna nr 7/

3 Tabela 4. Lekarze specjaliści pracujący w szpitalach ogólnych według rodzaju zawartej umowy świadczących pracę na podstawie kontraktów według stanu na 31 grudnia r. i r. Podstawa zatrudnienia Lekarze liczba pracujących odsetek specjalistów w danej formie zatrudnienia 66,8 82,5 liczba pracujących odsetek specjalistów w danej formie zatrudnienia 66,1 80,1 Umowa o pracę w tym specjaliści w tym specjaliści Umowa cywilnoprawna Źródło: jak w tab. 1. Odsetek lekarzy świadczących pracę na podstawie kontraktu w szpitalach ogólnych (tab. 3, s. 11) jest największy w północnej Polsce; ta forma jest mniej popularna w południowych i centralnych terenach kraju. W trzech województwach: warmińsko-mazurskim, zachodniopomorskim i kujawsko-pomorskim odsetek lekarzy kontraktowych w szpitalach ogólnych przekraczał pod koniec r. 60%. Podobna sytuacja występuje także w przypadku innych grup zawodowych personelu medycznego i innych form zakładów opieki zdrowotnej w każdym przypadku największy udział pracowników kontraktowych występuje w północnych województwach. W grupie lekarzy mających podpisany kontrakt w szpitalach ogólnych w Polsce ponad 80% stanowią lekarze specjaliści, a w grupie lekarzy zatrudnionych na podstawie stosunku pracy udział ten przekracza 60% (tab. 4). SZANSE I ZAGROŻENIA WYNIKAJĄCE Z UPOWSZECHNIENIA KONTRAKTOWEJ FORMY ŚWIADCZENIA PRACY Między umową o pracę a kontraktem, poza różnicami formalnoprawnymi, występują inne w wymiarze ekonomicznym, organizacyjnym i społecznym mogące stanowić szansę lub zagrożenie nie tylko dla lekarza czy pielęgniarki decydującej się na taką formę świadczenia pracy, ale również dla zakładu ochrony zdrowia i w pewnym zakresie także całej ochrony zdrowia w kraju. Nie wszystkie jednak różnice między zatrudnieniem na podstawie stosunku pracy a świadczeniem pracy przez kontrakt można postrzegać w kategorii szans czy zagrożeń. Wiele z nich to wyłącznie utracone lub pozyskane korzyści. W przypadku osoby świadczącej pracę na podstawie kontraktu do korzyści, jakie uzyskuje ona przy przejściu na system kontraktowy, możemy zaliczyć przede wszystkim wyższe wynagrodzenia netto, mimo ponoszenia kosztów samodzielnie opłacanych składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, a także zmniejszanie podstawy opodatkowania podatkiem dochodowym (możliwość odliczania kosztów prowadzonej działalności od przychodów). Z kolei do utraconych korzyści możemy zaliczyć konieczność finansowania ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej oraz brak praw pracowniczych, w szczególności płatnego urlopu wypoczynkowego. Z reguły zapisy kontraktu przewidują, że osoba zatrudniona w takiej formie powinna na czas nieobecności, np. urlopu, zorganizować zastępstwo. Utracone lub pozyskane korzyści są znane zarówno osobom decydującym się na kontraktową formę świadczenia pracy, jak i zakładom ochrony zdrowia. Natomiast skutki coraz powszechniej zawieranych umów kontraktowych w postaci szans lub zagrożeń nie zawsze są jak się wydaje właściwie identyfikowane. Podstawowe różnice między umową o pracę a kontraktem, które mogą stwarzać szansę czy powodować zagrożenia, związane są z: odpowiedzialnością cywilną osoby zatrudnionej na kontrakcie, wzrostem poziomu wynagrodzeń, brakiem ograniczeń w zakresie czasu pracy oraz zmianą stosunku prawnego między stronami umowy. Z uwagi na obszerność i wieloaspektowość problematyki szans i zagrożeń, a także ograniczoną objętość artykułu zwrócimy uwagę tylko na niektóre szanse i zagrożenia (zestawienie 1). W literaturze przedmiotu można spotkać inne klasyfikacje skutków pracy kontraktowej. Przykładowo, występują opinie dotyczące spodziewanego wzrostu jakości pracy po podpisaniu kontraktu (Karaszewska, s. 19). Można się zgodzić z takim twierdzeniem, ale z uwagi na przemęczenie wywołane długim czasem pracy lub łączeniem kilku miejsc pracy, należy liczyć się także z symptomami pogorszenia jakości pracy w pracy kontraktowej. Za pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę zakład opieki zdrowotnej ponosi pełną odpowiedzialność cywilną wobec poszkodowanych osób z tytułu błędów medycznych czy nawet zaniedbań i jest zobowiązany do naprawienia szkód. Wprawdzie Kodeks pracy przewiduje możliwość wystąpienia pracodawcy wobec pracownika, który przyczynił się do powstania szkody, z roszczeniem regresowym, ale po pierwsze odpowiedzialność pracownika w takim przypadku ograniczona jest tylko do trzykrotności miesięcznego wynagrodzenia, po drugie rzadko w praktyce spotyka się takie działania pracodawcy, szczególnie w zakładach ochrony zdrowia. Trudno również oczekiwać, aby w przyszłości wobec deficytu lekarzy specjalistów na rynku pracy były uruchamiane wobec nich działania regresowe. W przypadku kontraktu obowiązek ubezpieczenia spoczywa na lekarzu, pielęgniarce czy położnej świadczącej pracę w tej formie. Obowiązek ten można postrzegać w kategoriach utraconych korzyści przez lekarza czy pielęgniarkę świadczących pracę w tej formie albo pozyskanych korzyści przez zakład opieki zdrowotnej, który jest zwolniony z ponoszenia kosztów ewentualnych roszczeń pacjentów. Nie jest to jednak do końca oczywiste, występuje tu bowiem element zagrożenia związany z przedmiotem ubezpieczenia. W wielu spotykanych w praktyce ubezpieczeniach tego typu firma ubezpieczeniowa dokonuje często częściowych wyłączeń swojej odpowiedzialności. Najczęściej spotykane wyłączenia to szkody: wyrządzone umyślnie lub wynikające z rażącego niedbalstwa, wynikające z przeniesienia chorób zakaźnych, z wad urządzeń medycznych i materiałów użytych w trakcie leczenia, z przekraczania uprawnień zawodowych, np. w przypadku leczenia niezgodnego z posiadaną specjalizacją itp. 12 Polityka Społeczna nr 7/2010

4 Zestawienie 1. Szanse i zagrożenia wynikające z kontraktowej formy świadczenia pracy w ochronie zdrowia Skutek kontraktowej formy świadczenia pracy Odpowiedzialność cywilna osoby zatrudnionej na kontrakcie Wyższe wynagrodzenia Brak ograniczeń w czasie pracy Zmiana stosunku prawnego między stronami umowy Adresat Szansa Zagrożenie Zwiększone poczucie odpowiedzialności wobec pacjentów. Obniżanie kosztów działalności (koszty ubezpieczenia ponosi osoba na kontrakcie). Podniesienie aktualnego komfortu życia. Lepsza atmosfera pracy. Zwiększenie akceptacji dla zmian strukturalnych. Zwiększenie atrakcyjności zawodu, a przez to zmniejszanie deficytu lekarzy, zmniejszenie migracji do UE, większe możliwości pozyskania lekarzy z zagranicy. Większa samodzielność w organizacji czasu własnej pracy. Uniknięcie problemu deficytu lekarzy specjalistów. Większa dyspozycyjność pracujących na kontraktach. Możliwość podpisania kontraktu z NFZ na usługi niedostępne z powodu braku lekarzy specjalistów. i zatrudniony na kontrakcie stają się równorzędnymi partnerami pod względem prawnym. Obniżenie kosztów zatrudniania o składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz uproszczone mechanizmy wynagrodzeń. Mniejsze problemy z organizacją pracy, w szczególności z dyżurami. Stosowane wyłączenia odpowiedzialności firmy ubezpieczeniowej. Możliwość wystąpienia skutku leczenia po okresie ubezpieczenia. Utrata zaufania lub roszczenia pacjentów w przypadku braku zaspokojenia roszczeń przez osobę na kontrakcie. Niższy poziom emerytury w przyszłości, o ile pracujący w tym systemie korzysta wyłącznie z ogólnego systemu ubezpieczeń, bez ubezpieczeń dodatkowych w III filarze. Przeznaczanie rosnących z roku na rok przychodów finansowych zakładów głównie na finansowanie coraz wyższych wynagrodzeń pracowników kontraktowych kosztem innych wydatków związanych z funkcjonowaniem zakładu. Możliwość ukrywania faktycznej wielkości wynagrodzeń w pozycji koszty usług obcych. Przemęczenie z powodu nieograniczonego czasu pracy. Większa możliwość błędów i zaniedbań z powodu przemęczenia. Brak czasu na własny rozwój zawodowy. Możliwość pogorszenia jakości pracy. Brak wsparcia pracodawcy w zakresie rozwoju zawodowego, w szczególności w zakresie uzyskiwania specjalizacji. Słaba identyfikacja zatrudnionego z pracodawcą. Przerzucanie na zatrudnionego na kontrakcie wybranych zakupów (omijanie procedury zamówień publicznych). Źródło: opracowanie własne. W sumie w umowach ubezpieczeniowych można spotkać kilkanaście różnych sytuacji objętych wyłączeniami. Wprawdzie z reguły niektóre sytuacje można włączyć do zakresu ubezpieczenia, ale z uwagi na dość dużą dodatkową składkę część lekarzy czy pielęgniarek rezygnuje z tego. Należy także zwrócić uwagę na fakt, że szkody medyczne wynikłe ze zdarzeń w okresie ubezpieczenia mogą się ujawnić u pacjenta nawet po kilku latach. Firmy ubezpieczeniowe różnie określają okres zgłaszania szkód, co może się wiązać z niemożnością wypłaty odszkodowania po określonym czasie. Zagrożenia z tytułu indywidualnej odpowiedzialności cywilnej osoby nie dotyczą tylko lekarza czy pielęgniarki świadczącej pracę przez kontrakt. Jeśli lekarz czy pracują w pomieszczeniach zakładu opieki zdrowotnej, to pacjent w ogóle nie ma wiedzy o tym, czy leczy go osoba zatrudniona na umowę o pracę, czy na kontrakt. Ewentualne problemy z odszkodowaniem dla pacjenta mogą przekładać się na opinię o zakładzie i w rezultacie na wielkość finansowania z Narodowego Funduszu Zdrowia czy na wielkość środków finansowych pozyskiwanych poza Funduszem. Czas pracy lekarza czy pielęgniarki na kontrakcie nie jest normowany, choć z reguły w kontrakcie jest zapisany maksymalny wymiar czasu pracy. Na podstawie przeprowadzonych wywiadów z kadrą kierowniczą zakładów opieki zdrowotnej w woj. podlaskim w ramach cytowanych badań wynika, że o ile czas pracy pielęgniarki zatrudnionej na umowie o pracę wynosi miesięcznie nieco ponad 160 godz., to pielęgniarki na kontrakcie od 220 do 240 godz., z kolei czas pracy lekarzy specjalistów wydłuża się średnio do godz. miesięcznie. Powstają takie sytuacje, jak ta, z którą spotkano się w jednym z gminnych zakładów opieki zdrowotnej w województwie podlaskim. Jedyny obecny danego dnia lekarz na kontrakcie przyjął w trakcie 14 godz. pracy ponad 100 pacjentów. Praca lekarza w takim wymiarze, z reguły w kilku miejscach pracy powoduje, że nie może on świadczyć usług medycznych o odpowiednich standardach i może popełniać błędy. W tym miejscu pojawia się pytanie o rozwój zawodowy personelu medycznego, w szczególności lekarzy, w świetle jego nadmiernego zaabsorbowania bieżącym wypełnianiem czasochłonnych obowiązków związanych z pracą. W opinii respondentów w badanych zakładach opieki zdrowotnej woj. podlaskiego system szkoleń i w ogóle system podnoszenia kwalifikacji (z wyłączeniem specjalizacji, gdzie sytuacja jest znacznie gorsza) oraz dostępność tego systemu jest jednym z najlepiej rozwiniętych obszarów opieki zdrowotnej. W badanych latach 2004 udział w szkoleniach o tematyce medycznej zadeklarowali wszyscy pracownicy na stanowiskach ordynatorów oraz wszyscy dyrektorzy posiadający wykształcenie lekarskie. Udział w szkoleniach medycznych deklarowało również 77% badanych pielęgniarek naczelnych i oddziałowych oraz 67% kierowników komórek medycznych. Kadra ordynatorów brała udział w średnio 5 szkoleniach medycznych w roku, natomiast kadra pielęgniarska (naczelne oraz oddziałowe) w 7; podobnie deklarowali przedstawiciele kierowników komórek medycznych. Sytuacja pozornie wygląda na co najmniej zadowalającą, jeśli jednak porównamy liczbę szkoleń w grupach pracowników na umowach o pracę i pracowników pracujących na kontraktach, to okazuje się, że zatrudniony na kontrakcie bierze udział średnio tylko w około 25% szkoleń w porównaniu z liczbą Polityka Społeczna nr 7/

5 szkoleń, w jakiej uczestniczą pracownicy zatrudnieni na umowach o pracę. Kwalifikacje pracowników mają nie tylko znaczenie dla jakości usług skierowanych do pacjentów, ale są ważne także przy kontraktowaniu świadczeń z NFZ, bowiem Fundusz dokonuje oceny ofert potencjalnych świadczeniodawców (zakłady opieki zdrowotnej), m.in. według oceny kwalifikacji personelu, jego umiejętności oraz doświadczenia 3. Czy w przyszłości niższe kwalifikacje personelu zatrudnionego na kontraktach nie staną się przeszkodą w ich zatrudnieniu w zakładach opieki zdrowotnej w świetle wymogów NFZ i lepiej, przynajmniej formalnie, wykształconych pracowników pracujących na etatach? Czy w przyszłości oferta kierowana do NFZ zakładów ochrony zdrowia zatrudniających pracowników na kontraktach będzie konkurencyjna wobec zakładów zatrudniających pracowników na umowach o pracę? Jedną z podstawowych przyczyn zmieniania przez personel medyczny stosunku pracy na kontrakt jest wyższe wynagrodzenie. Wynika ono z samych zasad naliczania składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotnych oraz zasad podatkowych, większego wymiaru czasu pracy osób na kontraktach, a także większej swobody w ustalaniu wynagrodzeń w umowach zawieranych z zakładem ochrony zdrowia. Z przeprowadzonych obliczeń wynika, że, przykładowo, lekarz, który jest zatrudniony na umowę o pracę z wynagrodzeniem brutto 5000 zł, otrzymuje po odliczeniu wszelkich składek i zaliczek na podatek dochodowy około 68% w postaci wynagrodzenia netto. Pracownik zatrudniony na kontrakcie przy takim samym wynagrodzeniu brutto otrzymuje netto około 86% kwoty wyjściowej. Z różnicy powinien finansować jednak część kosztów swojej działalności, np. wspomniane wyżej ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej, szkolenia, badania medyczne, przeszkolenie bhp itp. Oznacza to, że faktyczne wyższe zarobki zatrudnionych na kontraktach nie wynikają z różnic w zakresie składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, ale przede wszystkim z różnicy w wymiarze czasu pracy i wyższej stawki wynagrodzenia za godzinę. W zakresie naliczania składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oczywiste korzyści ma pracodawca, gdyż, zakładając teoretycznie takie samo wynagrodzenie brutto dla osób zatrudnionych na umowie o pracę i na kontrakcie, oszczędza na kosztach składek w części przez niego pokrywanej. Wyższe wynagrodzenie, a zatem większa atrakcyjność pracy w ochronie zdrowia, może być szansą na zmniejszanie deficytu lekarzy specjalistów, ograniczenie migracji lekarzy do UE oraz szansą na pozyskanie lekarzy z zagranicy, szczególnie z krajów wschodnich. Zagrożenie związane z wyższymi wynagrodzeniami polega na tym, że zakłady ochrony zdrowia przeznaczają rosnące z roku na rok przychody finansowe w większym stopniu na finansowanie coraz wyższych wynagrodzeń pracowników kontraktowych aniżeli na pokrywanie innych wydatków związanych z funkcjonowaniem zakładu. Uchwycenie zagrożeń z tym związanych wymaga szczegółowej analizy kosztów analitycznych jednostki, gdyż koszty tych wynagrodzeń, tj. osób zatrudnionych na kontrakcie, ujmowane są w pozycji koszty usług obcych. W badanych 49 publicznych zakładach opieki zdrowotnej woj. podlaskiego w latach 2004 (Klimek, Pietras 2009, s ): wartość przychodów zakładów wzrosła średnio o 149% (w tym w największym stopniu w publicznych zakładach o profilu szpitala ogólnego i szpitala specjalistycznego o 164%); wartość kosztów w zakładach wzrosła średnio o 147% (w tym w największym stopniu w publicznych zakładach o profilu szpitala ogólnego i szpitala specjalistycznego o 164%); wartość usług obcych w zakładach wzrosła o 191% (w tym w stacjach pogotowia ratunkowego o 254%, w szpitalach specjalistycznych o 232% i szpitalach ogólnych o 218%), wartość wynagrodzeń w zakładach wzrosła o 163% (w tym w największym stopniu w publicznych zakładach o profilu szpitala specjalistycznego o 175% i szpitala ogólnego o 178%). Z poziomem wynagrodzeń i pracą na kontraktach związana jest jeszcze jedna istotna sprawa. Dość powszechne jest przekonanie społeczeństwa o niskich wynagrodzeniach w sektorze ochrony zdrowia. Poglądy takie prezentują także naukowcy zajmujący się tą tematyką, uznając niskie wynagrodzenia jako jeden z głównych powodów konfliktów w obszarze zarządzania zasobami ludzkimi, jak również przyczynę masowej migracji pracowników tego sektora za granicę (Austen i in., s. 12; Czajka, s. 14). Analizując dane statystyczne GUS (wykres 1), trudno nie podzielać takiego poglądu. Mimo systematycznego wzrostu wynagrodzeń w tym sektorze i zmniejszających się dysproporcji między sektorami, poziom wynagrodzeń w ochronie zdrowia i opiece społecznej kształtuje się nadal poniżej przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia brutto w gospodarce Wykres 1. Przeciętne miesięczne wynagrodzenie brutto w wybranych sektorach w zł Przemysł Edukacja Ochrona zdrowia i opieka społeczna Źródło: Mały Rocznik Statystyczny GUS z lat: 2009, s. 167;, s. 172; 2005, s. 165; 2002, s W praktyce sytuacja jest bardziej złożona. Z przeprowadzonych badań w woj. podlaskim wynika, że 30 publicznych zakładów ochrony zdrowia, na ogólną liczbę 49 badanych, zatrudnia personel medyczny na kontrakty. Przykładowo, w zakładzie ochrony zdrowia typu specjalistycznego szpitala wojewódzkiego średni poziom wynagrodzenia lekarza specjalisty na kontrakcie wynosił w sierpniu 2009 r. 4,1-krotność przeciętnego wynagrodzenia brutto w gospodarce, a w innym, niemającym profilu szpitala 5,8-krotność. Przy czym jak zaznaczali respondenci, tj. dyrektorzy tych jednostek rzadko lekarz specjalista pracuje w jednym miejscu pracy. Z reguły ma on dwa, a niekiedy i więcej miejsc pracy. Nawet anestezjolodzy grupa zawodowa, której reprezentanci kilka lat temu nie mieli szansy pracy poza macierzystym zakładem ochrony zdrowia obecnie są zatrudniani, 14 Polityka Społeczna nr 7/2010

6 np. w prywatnych gabinetach stomatologicznych. Średnie wynagrodzenie pielęgniarki na kontrakcie w specjalistycznym szpitalu w Białymstoku wynosiło w sierpniu 2009 r. 2,1-krotność przeciętnego wynagrodzenia brutto w gospodarce. W skrajnych przypadkach tak szybki wzrost wynagrodzeń może przyczyniać się do wzrostu zadłużenia zakładu. Takie uwagi powszechnie przekazywali dyrektorzy zakładów w woj. podlaskim w trakcie omawianych badań. Jak sami jednak stwierdzali, są bezsilni wobec takiej sytuacji, gdyż wobec braków kadrowych lekarzyspecjalistów nie są w stanie podpisywać kontraktów z NFZ i godzą się na jak stwierdzają wymuszone wysokie kontrakty. Wysokie wynagrodzenia pracowników na kontraktach nie są uwidaczniane w pozycji wynagrodzenia, według której GUS oblicza przeciętne wynagrodzenia, a w pozycji koszty usług obcych. Stąd podawany przez GUS przeciętny poziom wynagrodzeń brutto w sektorze ochrony zdrowia może istotnie różnić się od jego poziomu rzeczywistego. PODSUMOWANIE Zmiana formy zatrudnienia z umowy o pracę na kontrakt stała się powszechnym zjawiskiem wymagającym szczególnej uwagi z powodu występujących lub przewidywanych szerszych skutków negatywnych w bliższej i dalszej perspektywie. Z przeprowadzonego krótkiego bilansu szans i zagrożeń (tab. 4) wynika, że w ujęciu krótkookresowym skutki pozytywne zjawiska przeważają nad negatywnymi, co powoduje, że ta forma zatrudnienia z roku na rok staje się coraz powszechniejsza w ochronie zdrowia. W dłuższej perspektywie przewaga korzyści nie jest już tak oczywista, gdyż większość negatywnych skutków może wystąpić właśnie w przyszłości. Trudno nie ulec wrażeniu, że ta forma jest wygodna na dzień dzisiejszy zarówno dla pracujących w takim systemie, jak i dla zakładów opieki zdrowotnej, choć z przeprowadzanych wywiadów z kadrą kierowniczą zakładów w województwie podlaskim wynika, że jest ona w dużej mierze świadoma zagrożeń, ale nie zna lepszego sposobu na rozwiązanie problemu deficytu lekarzy specjalistów. 1 Według interpretacji Ministerstwa Finansów zawartej w liście do Naczelnej Rady Lekarskiej z 2006 r. definicja działalności gospodarczej nie obejmowałaby lekarzy czy pielęgniarki świadczących pracę w formie kontraktu, gdyby nie ponosili ryzyka gospodarczego związanego z prowadzoną działalnością gospodarczą, a pełna odpowiedzialność cywilna wobec osób trzecich spadałaby na zleceniodawcę. 2 Badania społeczne na temat procesów restrukturyzacyjnych w sektorze ochrony zdrowia i ich wpływu na zmiany na rynku pracy województwa podlaskiego prowadzone były w okresie sierpień październik 2009 r. na zlecenie Samorządu Województwa Podlaskiego, reprezentowanego przez Wojewódzki Urząd Pracy. Wzięło w nich udział 343 respondentów z 49 publicznych zakładów opieki zdrowotnej i 100 respondentów innych środowisk medycznych, w tym m.in. z niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej oraz konsultantów wojewódzkich. 3 Zarządzenie nr 86//DSOZ Prezesa NFZ z dnia 16 października r. w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Podobne wymagania występują przy kontraktowaniu usług na 2010 r. LITERATURA Austen A., Frączkiewicz-Wronka A., Majowska M. (), Odpływ profesjonalistów medycznych postulowane narzędzia jego ograniczenia, Zarządzanie Zasobami Ludzkimi nr 2. Czajka Z. (), Zarządzanie wynagrodzeniami w publicznej służbie zdrowia, Polityka Społeczna nr 7. Karaszewska H. (), Mechanizmy wynagradzania lekarzy, Polityka Społeczna nr 7. Klimek D., Pietras P. (2009), Procesy restrukturyzacyjne w sektorze ochrony zdrowia i ich wpływ na zmiany na rynku pracy województwa podlaskiego, Białystok: Wydawnictwo WUP w Białymstoku, s SUMMARY The number of medical personnel performing contractual work in Poland is steadily growing regardless of the organizational form of health service institutions. The dissemination of this form of work provides both a number of opportunities and threats resulting from the changes in the fields of: civil liability of a person employed on the basis of the contract, level of remuneration, working hours and legal relationship between the parties. It results from the short balance of opportunities and threats presented in the paper that in the shortterm the positive results of the switch from work contract to contracts outweigh the negative ones. In the longterm the predominance of advantages is not so obvious. Polityka Społeczna nr 7/