Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego"

Karolina Markowska
7 lat temu
Przeglądów:

Strona1 II LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCE KARTA ZGŁOSZENIOWA UCZNIA/UCZENNICY DO UDZIAŁU W PROJEKCJE wdrożenia nowych technologii informacyjnych i komunikacyjnych FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI

1 Strona1 II LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCE KARTA ZGŁOSZENIOWA UCZNIA/UCZENNICY DO UDZIAŁU W PROJEKCJE wdrożenia nowych technologii informacyjnych i komunikacyjnych FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A ODPOWIEDNIE MIEJSCA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM X Imię/imiona i nazwisko Płeć Data i miejsce urodzenia PESEL DANE UCZNIA/UCZENNICY: Kobieta Mężczyzna Klasa Adres zamieszkania (W rozumieniu przepisów kodeksu cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której ta osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu) Ulica:..... Nr domu:.... Nr lokalu Kod pocztowy:... Powiat.... Woj.:..... Miejscowość:. Obszar miejski Obszar wiejski Imię/imiona i nazwisko DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA ZGŁOSZONEGO DO PROJEKTU: Telefon kontaktowy Adres zamieszkania (W rozumieniu przepisów kodeksu cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której ta osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu) Adres Ulica:..... Nr domu: Nr lokalu Kod pocztowy:.. Powiat.... Woj.: Miejscowość:. Obszar miejski Obszar wiejski Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż zamieszkania) Dochód NETTO na członka rodziny* Ulica:..... Nr domu:.... Nr lokalu Kod pocztowy: Miejscowość:. *Podanie dochodu nie jest obowiązkowe, ale może być decydujące przy rekrutacji - uczniowie z rodzin o niższych dochodach są traktowani priorytetowo

2 Strona2 WYPEŁNIA SPECJALISTA DS. ZAJĘĆ Zajęcia wyrównawcze* Zajęcia dla uczniów uzdolnionych* Rozwój kompetencji Porozumiewanie się językiem obcym - j. angielski (zajęcia obowiązkowe dla wszystkich uczniów klas ) Rozwój kompetencji Porozumiewanie się językiem ojczystym j. polski (przydział do gr. na podstawie ankiety) Zajęcia edytorskodziennikarskie Zajęcia Teatr form niebywałych Zajęcia dla dzieci klasa 1,2, 1,2, Rozwój kompetencji matematycznych (zajęcia obowiązkowe dla wszystkich uczniów klas ) Rozwój kompetencji przyrodniczych Biologia i naukowo-technicznych Fizyka Geografia Chemia Rozwój kompetencji informatycznych E-learning (ćw. z j. angielskiego) - Zajęcia dla uczniów uczęszczających na zajęcia z j. angielskiego E-learning (ćw. z matematyki) - Zajęcia dla uczniów uczęszczających na zajęcia matematyki Wypełnia Specjalista ds. zajęć na podstawie opinii nauczyciela Wypełnia Specjalista ds. zajęć na podstawie opinii nauczyciela Rozwój kompetycji społeczno-obywatelskich oraz uzdolnień i zainteresowań uczniów Zajęcia dla Wypełnia Specjalista ds. zajęć na podstawie ankiety określającej dzieci klasa zainteresowania ucznia/ Zajęcia dla uczniów uzdolnionych* Zajęcia plastyczne 1,2 Koszykówka 1,2, Siatkówka 1,2,, Piłka ręczna 1,2, Ekologia i turystyka 1,2 Być wolontariuszem 1,2 Edukacja europejska 1,2 Regionalizm 1,2 Psychologia 1,2 *Zajęcia wyrównawcze-dzieci kierowane wg opinii nauczyciela o potrzebie udziału na podstawie słabszych osiągnięć (zgodnie z kartą osiągnięć dla szkoły) *Zajęcia dla uczniów uzdolnionych dzieci kierowane wg opinii nauczyciela. Jako ucznia zdolnego należy rozumieć ucznia, który spełnia jedno z poniższych kryteriów (Dok. konkursowej 2/POKL/9.1.2/201 z dnia ): -jest finalistą konkursu/turnieju/olimpiady, co najmniej szczebla krajowego lub laureatem konkursu/ turnieju/olimpiady co najmniej międzyszkolnego, -jest laureatem konkursu na pracę naukową, organizowanego przez instytucję lub stowarzyszenie naukowe, jest uczniem uzyskującym najwyższe wyniki w nauce według indywidualnego programu lub toku nauki, jest uczniem uczestniczącym w zajęciach przewidzianych tokiem studiów na podstawie przepisów w sprawie zasad i warunków uczestnictwa wybitnie uzdolnionych uczniów w zajęciach przewidzianych tokiem studiów na kierunkach zgodnych z uzdolnieniami oraz zasad zaliczania tych zajęć, posiada własne publikacje lub prace badawcze, uzyskuje wysokie wyniki we współzawodnictwie sportowym indywidualnym lub zespołowym, na szczeblu regionalnym, krajowym lub międzynarodowym, -zdobywa w dziedzinie kultury nagrody, wyróżnienia i czołowe miejsca w konkursach, festiwalach, wystawach i przeglądach szczebla co najmniej regionalnego, -w przypadku ucznia, który rozpoczął naukę w szkole gimnazjalnej lub ponadgimnazjalnej, średnia roczna ocena na świadectwie ukończenia szkoły w roku szkolnym 2011/2012, nie może być niższa niż 4,75, -w przypadku ucznia kontynuującego naukę w danej szkole lub placówce oświatowej, średnia roczna ocena kwalifikacyjna za rok szkolny 2011/12, nie może być niższa niż: do poziomu szkoły gimnazjalnej włącznie - 4,75, dla szkoły ponadgimnazjalnej 4.5

3 Strona Oświadczam, iż: Zostałem/łam poinformowany(a), że projekt Innowacyjna i kreatywna edukacja Partnerstwo szkół w Lubartowie dla jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego zapoznałam/em się z Regulaminem (regulamin dostępny jest na stronie szkoły i w biurze projketu), akceptuję dokument oraz oświadczam, że zgłaszane dziecko spełnia warunki uczestnictwa w projekcie wyrażam zgodę i zobowiązuję się na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach organizowanych w ramach projektu wg skierowania przez Specjalistę ds. zajęć (na podstawie opinii pedagoga i nauczyciela oraz ankiety określającej zainteresowania ucznia) wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w działaniach monitoringowych, w tym wykonywanie fotografii obejmujących wizerunek dziecka i publikację zdjęć z realizacji projektu jestem świadoma/y, iż złożenie karty zgłoszeniowej nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem się mojego dziecka do projektu. składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, iż zostałem/łam uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 2 1 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji. w przypadku zmiany powyższych danych, zobowiązuje się do ich aktualizacji... miejscowość, data... podpis opiekuna prawnego/rodzica

4 Strona4 OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA O PRZETWARZANIAU DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu Innowacyjna i kreatywna edukacja Partnerstwo szkół w Lubartowie dla mojego dziecka (imię/imiona i nazwisko dziecka).... Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem danych osobowych mojego dziecka jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania danych osobowych mojego dziecka stanowi art. 2 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki ) dane osobowe mojego dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Innowacyjna i kreatywna edukacja Partnerstwo szkół w Lubartowie dla ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) dane osobowe mojego dziecka zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Urząd Marszałkowski Województwa Lubelskiego ul. Czechowska 19, Lublin i beneficjentowi realizującemu projekt - Euro-Forum Marek Gudków ul. Graniczna 4/7, Lublin oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu Szkoła Podstawowa nr 1, ul. Legionów, Lubartów; Szkoła Podstawowa nr im. Piotra Firleja, ul. 1 Maja 66/74, Lubartów oraz II Liceum Ogólnokształcące im. Piotra Firleja, ul. 1 Maja 66/74, Lubartów. Dane osobowe mojego dziecka zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich /mojego dziecka danych i ich poprawiania. miejscowość i data.. czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego

5 Strona5 Deklaracja udziału ucznia/uczennicy w projekcie wdrożenia nowych technologii informacyjnych i komunikacyjnych Deklaruję udział mojego dziecka.. (imię/imiona i nazwisko dziecka) oraz wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach organizowanych w ramach projektu Innowacyjna i kreatywna edukacja Partnerstwo szkół w Lubartowie dla Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty; Podziałanie Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszanie różnic w jakości usług edukacyjnych współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki realizowanego przez Euro-Forum Marek Gudków w partnerstwie ze Szkołą Podstawową nr 1 w Lubartowie, Szkołą Podstawową nr w Lubartowie oraz II Liceum Ogólnokształcącym w Lubartowie. Uprzedzona/y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż: informacje przekazane przeze mnie w karcie zgłoszeniowej są zgodne z prawdą i nie uległy zmianie od momentu złożenia karty zgłoszeniowej do dnia rozpoczęcia udziału mojego dziecka w projekcje moje dziecko spełnia warunki kwalifikowalności uprawniające go do udziału w projekcje: w tym jest uczniem/uczennicą Szkoły Podstawowej nr 1 w Lubartowie/ Szkoły Podstawowej nr im. Piotra Firleja w Lubartowie/ II Liceum Ogólnokształcącego im. Piotra Firleja w Lubartowie.*. miejscowość, data... podpis opiekuna prawnego/rodzica *Nie potrzebne skreślić

Podobne dokumenty

FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A ODPOWIEDNIE MIEJSCA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM X DANE UCZNIA/UCZENNICY: dziewczynka chłopiec Klasa

SZKOŁA PODSTAWOWA NR 1 KARTA ZGŁOSZENIOWA UCZNIA/UCZENNICY DO UDZIAŁU W PROJEKCJE wdrożenia nowych technologii informacyjnych i komunikacyjnych FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A ODPOWIEDNIE