DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 Projekt Nr WND - POKL /09 pt. : Nasza szkoła naszą szansą wyrównywanie szans edukacyjnych dzieci wiejskich z terenu Gminy Rudziniec" współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niŝej podpisany.deklaruję udział w Projekcie pod tytułem: Nasza szkoła naszą szansą wyrównywanie szans edukacyjnych dzieci wiejskich z terenu Gminy Rudziniec realizowanym na terenie Gminy Rudziniec w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszenie róŝnic w jakości usług edukacyjnych. 1. Deklaruję uczestnictwo w następujących zajęciach, które będą realizowane w miejscowość i data podpis uczestnika projektu podpis rodzica/opiekuna prawnego

2 Załącznik Nr 4 Oświadczenie uczestnika projektu o wyraŝeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych: W związku z przystąpieniem do Projektu pt: : Nasza szkoła naszą szansą wyrównywanie szans realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iŝ przyjmuję do wiadomości, Ŝe: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego, ul. śurawia 4a, Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu pt: Nasza szkoła naszą szansą wyrównywanie szans edukacyjnych dzieci wiejskich z terenu Gminy Rudziniec : ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu pt: Nasza szkoła naszą szansą wyrównywanie szans edukacyjnych dzieci wiejskich z terenu Gminy Rudziniec : ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŝliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. miejscowość, data podpis rodzica/opiekuna prawnego

3 Załącznik Nr 2 Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego: Jestem świadomy/a, Ŝe koszt uczestnictwa mojego dziecka w Projekcie pt. Nasza szkoła naszą szansą wyrównywanie szans edukacyjnych dzieci wiejskich z terenu Gminy Rudziniec pokrywany jest przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. W związku z tym jako rodzic/opiekun prawny uczestnika Projektu zobowiązuję się do: 1) punktualnego, systematycznego i aktywnego uczestnictwa dziecka na zajęciach, 2) zapewnienia bezpieczeństwa swojego dziecka w drodze do miejsca i z miejsca odbywania zajęć; 3) wypełniania ankiet oceniających realizację Projektu oraz innych dokumentów do celów monitoringu, sprawozdawczości, kontroli, ewaluacji, promocji. Ponadto wyraŝam zgodę na publikacje zdjęć z realizacji przedmiotowego Projektu z udziałem dziecka do celów promocyjnych. Jednocześnie wyraŝam zgodę na udział dziecka w wyjazdach organizowanych w ramach przedmiotowego projektu. Miejscowość, data. podpis rodzica/ opiekuna prawnego

4 Załącznik Nr 5 Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Uprzejmie prosimy Państwa o wypełnienie formularza poprzez wstawienie znaku x w odpowiednie miejsce lub wypełnienie pustych pól. Do uzupełnienia są jedynie pola białe. Pola szare wypełnia pracownik w biurze projektu. LP. NAZWA 1. Tytuł Projektu:. Nasza szkoła naszą szansą wyrównywanie szans edukacyjnych dzieci wiejskich z terenu Gminy Rudziniec 2. Nr projektu: 3. Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: Priorytet IX POKL Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach 4. Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty 5. Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt: Poddziałanie Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszanie róŝnic w jakości usług edukacyjnych Dane uczestnika projektu, który otrzymuje wsparcie w ramach EFS Lp. Nazwa 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko Dane uczestnika 3. Płeć 4. Wiek w chwili przystępowania do projektu 5. PESEL uczestnika (ucznia) 6. Nazwa instytucji (szkoły) 7. Wykształcenie Brak (nie dotyczy)

5 Podstawowe (wykształcenie na poziomie szkoły podstawowej ) Gimnazjalne (wykształcenie na poziomie szkoły gimnazjalnej ) Ponadgimnazjalne (wykształcenie na poziomie szkoły średniej) Dane kontaktow e 8. Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zaleŝną (pod tym pojęciem rozumie się fakt posiadania przez uczestnika projektu pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zaleŝnej) Ulica (naleŝy podać adres kontaktowy - korespondencyjny, tzn. 9. taki, który umoŝliwi kontakt z uczestnikiem projektu) 10. Nr domu (jw) 11. Nr lokalu (jak w punkcie 9) 12. Miejscowość (jak w punkcie 9) 13. Obszar 14. Kod pocztowy (jak w punkcie 9) 15. Województwo (jak w punkcie 9) 16. Powiat (jak w punkcie 9) Telefon stacjonarny (NaleŜy podać nr telefonu 17. kontaktowego, tzn. taki który umoŝliwi dotarcie do tej osoby w przypadku, kiedy zostanie ona wylosowana do udziału w badaniu ewaluacyjnym) 18. Telefon komórkowy (jak w punkcie 17) Adres poczty elektronicznej ( ) (NaleŜy podać adres poczty 19. do kontaktu, tzn. taki który umoŝliwi dotarcie do tej osoby w przypadku, kiedy zostanie ona wylosowana do udziału w badaniu ewaluacyjnym) 20. Zatrudniony w (nie dotyczy) Pomaturalne (wykształcenie na poziomie powyŝej szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyŝszym ) WyŜsze (wykształcenie na poziomie szkoły wyŝszej ) Tak (nie dotyczy) Nie Obszar miejski (Gminy miejskie powyŝej 25 tyś. mieszkańców. ) Obszar wiejski (Gminy wiejskie, gminy wiejskomiejskie i miasta do 25 tyś. mieszkańców.) i miasta

6 Dane dodatkowe Rodzaj przyznanego wsparcia Wykorzystanie we wsparciu technik: e- learning/blended learning Data rozpoczęcia udziału w projekcie Data zakończenia udziału w projekcie Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieŝką uczestnictwa Zajęcia dodatkowe dla uczniów NIE Rudziniec, dnia roku... (podpis rodzica/prawnego opiekuna)

7 Załącznik Nr 3 Opinia pedagoga lub wychowawcy szkolnego w sprawie skierowania ucznia... (Imię i nazwisko ucznia) na bezpłatne zajęcia realizowane w... do Projektu pt: : Nasza szkoła naszą szansą wyrównywanie szans edukacyjnych dzieci wiejskich z terenu Gminy Rudziniec realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, poddziałanie Opinia pedagoga (miejscowość, data) (podpis pedagoga) 2. Opinia wychowawcy szkolnego (miejscowość, data) (podpis wychowawcy szkolnego)