mobilny Klub Integracji Społecznej II (projekt nr WND-POKL /12)

Transkrypt

1 (imię i nazwisko Oferenta/tki).. (adres zamieszkania). (tel. kontaktowy). ( kontaktowy) Agencja Rozwoju Regionalnego ARES S.A. w Suwałkach ul. T. Noniewicza 42A; Suwałki W odpowiedzi na ogłoszenie o naborze wykładowców/czyń do realizacji zajęć dydaktycznych dla Uczestników/Uczestniczek kursu Opiekun/ka osoby starszej w ramach projektu mobilny Klub Integracji Społecznej II współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Priorytet VII. Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym, oświadczam, iż jestem zainteresowany/a podjęciem współpracy w zakresie przygotowania materiałów dydaktycznych dla Uczestników/Uczestniczek kursu Opiekun/ka osoby starszej oraz przeprowadzenia zajęć z zakresu 1 : TEORIA: Moduł szkolenia: Rola opiekunki środowiskowej w opiece nad osobami starszymi, niepełnosprawnymi 8 h Moduł szkolenia: Czynności higieniczne przy podopiecznym- 8 h Moduł szkolenia: Wspieranie biologicznych funkcji życiowych podopiecznego, pomiary podstawowych parametrów życiowych 20 h Moduł szkolenia: Udzielanie pierwszej pomocy przedlekarskiej - 20 h Moduł szkolenia: Wybrane formy terapii zajęciowej z osobami niepełnosprawnymi 16 h Moduł szkolenia: Organizowanie czasu podopiecznemu 8 h PRAKTYKA: Moduł szkolenia: Zajęcia praktyczne 100 h W przypadku wyboru przedłożonej przeze mnie oferty na prowadzenie zajęć na kursie Opiekun/ka osoby starszej deklaruję możliwość prowadzenia zajęć/dyspozycyjność w godzinach: poniedziałek piątek lokalizacja Suwałki poniedziałek piątek lokalizacja Suwałki sobota lokalizacja Suwałki Proponowana przeze mnie stawka wynagrodzenia za przeprowadzenie 1 h zajęć dydaktycznych wynosi.. zł/brutto 2 (słownie: zł/brutto) 1 Proszę zakreślić moduł zajęć, którego oferta dotyczy 2 W przypadku realizacji zlecenia podana kwota zostanie pomniejszona o potracenia wynikające z ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych i zapisów ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych

2 Suwałki,.. Załączniki do oferty: a) Życiorys zawodowy, b) Kserokopie dokumentów poświadczających posiadanie wymaganych kwalifikacji i uprawnień, c) Oświadczenie dla celów ubezpieczeniowych i podatkowych d) Oświadczenie o braku podwójnego finansowania.... Czytelny podpis składającego oświadczenie

3 OŚWIADCZE DO CELÓW UBEZPIECZENIOWYCH I PODATKOWYCH Nazwisko... Nazwisko rodowe... Imię pierwsze... Imię drugie... Imię ojca... Imię matki... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Dowód osobisty numer..... wydany w dniu... przez... Miejsce zameldowania... Adres do korespondencji... Urząd Skarbowy:... Oddział NFZ:... Oświadczam, że: 1) jestem zatrudniony(a) na podstawie umowy o pracę w: i moje wynagrodzenie za pracę z tytułu w/w stosunku pracy jest / nie jest* wyższe od minimalnego wynagrodzenia za pracę określonego w Rozporządzeniu Rady Ministrów w sprawie wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę w... roku. 2) pracuję na podstawie umowy zlecenie zawartej na okres od... do.... i są odprowadzane / nie są odprowadzane* z tytułu zawartych ww. umowy/umów składki na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne. 3) prowadzę / nie prowadzę* działalności gospodarczej... i są odprowadzane / nie są odprowadzane* z tego tytułu składki na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne. 4) nie jestem / jestem* uprawniony(a) do emerytury*, renty* ustalonej decyzją oddziału ZUS z dnia... znak:.... Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na potrącanie z należnego mi wynagrodzenia składki na ubezpieczenie społeczne. * niepotrzebne skreślić Oświadczam, że powyższe dane wypełniłem(łam) zgodnie z prawdą i że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. W przypadku zaistnienia jakichkolwiek zmian identyfikacyjnych zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Zarząd Agencji Rozwoju Regionalnego ARES S.A. w Suwałkach.

4 Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Agencję Rozwoju Regionalnego ARES S.A. w Suwałkach dla potrzeb niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu mobilny Klub Integracji Społecznej II zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). Powyższe dane osobowe są objęte ochroną prawną i będą wykorzystywane tylko do rozliczeń podatku dochodowego od osób fizycznych oraz do celów ubezpieczeniowych. Agencja Rozwoju Regionalnego ARES S.A. w Suwałkach zapewnia ochronę prawną powyższych danych na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). Suwałki, dnia czytelny podpis

5 Oświadczenie o unikaniu podwójnego finansowania Mając na uwadze, że Agencja Rozwoju Regionalnego ARES S.A. w Suwałkach realizuje projekt mobilny Klub Integracji Społecznej II współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz w związku z ubieganiem się o wykonywanie przeze mnie zadań wykładowcy/wykładowczyni w ramach kursu Opiekun/ka osoby starszej w/w projektu, składam poniższe oświadczenie. Oświadczam, że w przypadku podjęcia przeze mnie zatrudnienia na podstawie umowy zlecenia w ramach projektu mobilny Klub Integracji Społecznej II realizacja przedmiotowej umowy nie wiązała się będzie z podwójnym finansowaniem w rozumieniu Rozdziału 3, Podrozdziału 1, sekcji 2 Wytycznych w zakresie kwalifikowania wydatków w ramach PO KL. Ponadto oświadczam, że 3 : zaangażowanie w ramach posiadanego stosunku pracy pozwala mi na efektywne wykonywanie zadań w ramach przedmiotowej umowy (zaznaczyć gdy składający/a oświadczenie jest zatrudniony w Agencji Rozwoju Regionalnego ARES S.A. w Suwałkach), obciążenie wynikające z wykonywania wszystkich realizowanych przeze mnie umów (cywilnoprawnych i/lub stosunku pracy) finansowanych ze środków publicznych nie wyklucza możliwości prawidłowej i efektywnej realizacji zadań w ramach projektu i nie przekroczy ono z chwilą podjęcia zatrudnienia w ramach projektu mobilny Klub Integracji Społecznej II 240 godz. miesięcznego zaangażowania w realizację projektów współfinansowanych ze środków NSRO, zakres przedmiotowej umowy jest rodzajowo różny od zakresu obowiązków służbowych wynikających z umowy o pracę (zaznaczyć gdy składający oświadczenie jest zatrudniony w Agencji Rozwoju Regionalnego ARES S.A. w Suwałkach) Jednocześnie zobowiązuje się do : 1) Niezwłocznego poinformowania Realizatora projektu mobilny Klub Integracji Społecznej II (WND-POKL /12) Agencji Rozwoju Regionalnego ARES S.A. w Suwałkach o zmianie stanu faktycznego mogącego wpływać na uznanie realizacji zadań w ramach projektu mobilny Klub Integracji Społecznej II (WND-POKL /12) jako niekwalifikowanych, tj. w przypadku podjęcia przeze mnie po dniu zawarcia umowy w ramach projektu mobilny Klub Integracji Społecznej II (WND-POKL /12) zatrudnienia w projektach realizowanych w ramach NSRO. 2) Niezwłocznego poinformowania Realizatora projektu mobilny Klub Integracji Społecznej II (WND-POKL /12) Agencji Rozwoju Regionalnego ARES S.A. w Suwałkach o innych okolicznościach mogących wpływać na uznanie realizacji zadań w ramach projektu za niekwalifikowane. 3) Zwrotu na rzecz Agencji Rozwoju Regionalnego ARES S.A. w Suwałkach pełnych kosztów poniesionych przez Agencję Rozwoju Regionalnego ARES S.A. w Suwałkach w związku z realizacją umowy zawartej w ramach projektu mobilny Klub Integracji Społecznej II (WND-POKL /12) wraz z należnymi odsetkami liczonymi jak dla zaległości podatkowej, jeżeli treść powyższego oświadczenia nie odzwierciedlałaby stanu faktycznego, w wyniku czego koszty przedmiotowej umowy zostałyby uznane za niekwalifikowane przez Instytucję Pośredniczącą II stopnia/ Instytucję Pośredniczącą/ Instytucję Zarządzającą. Suwałki, dn.. Czytelny podpis składającego oświadczenie 3 - niepotrzebne skreślić zależnie od posiadanej formy zatrudnienia i relacji przedmiotowej umowy z funkcją pełnioną w Agencji Rozwoju Regionalnego ARES S.A. w Suwałkach oraz w relacji do innych projektów