FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. do projektu. Liderzy coachingu nowe metody pracy z seniorami

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Załącznik nr 1 Formularz zgłoszeniowy Liderzy coachingu nowe metody pracy z seniorami Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Priorytet VIII: Regionalne kadry gospodarki Działanie 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Poddziałanie Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw CZĘŚĆ 1. DANE OSOBOWE KANDYDATA Imię/ imiona Nazwisko Data urodzenia PESEL NIP Płeć * Kobieta Mężczyzna *proszę podkreślić prawidłowe CZĘŚĆ 2. DANE KONTAKTOWE Miejsce zamieszkania (w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego) Telefon kontaktowy Województwo Powiat Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu Typ miejscowości * miasto wieś *proszę podkreślić prawidłowe

2 CZĘŚĆ 3. DANE DOTYCZĄCE WYKSZTAŁCENIA I ZATRUDNIENIA CZĘŚĆ 3A. DANE OGÓLNE 1. Czy jest Pani/ Pan osobą zatrudnioną w oparciu o kodeks pracy (na podstawie umowę o pracę, powołania, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę) lub na podstawie umowy cywilno-prawnej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE, proszę odpowiedzieć na pytanie nr 2 i wypełnić jedynie Część 5, pozostawiając niewypełnione Części 3B i Czy do dnia rozpoczęcia realizacji II Edycji projektu tj r. realnym jest podjęcie przez Panią/ Pana zatrudnienia, zgodnie z definicją przedstawioną w pkt. 1 dotyczy 3. Czy prowadzi Pani/ Pan działalność gospodarczą?. Proszę podać nazwę, siedzibę i REGON Czy jest Pani/Pan zatrudniona w jednostce miejskiej Gminy Wrocław, która jednocześnie prowadzi działalność gospodarczą? 5. Czy jest Pani/ Pan ubezpieczona/y w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego ( KRUS)?

3 CZĘŚĆ 3B. DANE SZCZEGÓŁOWE Wykształcenie wyższe pomaturalne średnie zawodowe podstawowe Miejsce Zakład Opiekuńczo- Pielęgnacyjny zatrudnienia: Zakład Opiekuńczo Leczniczy Dom Pomocy społecznej Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital, oddział. Hospicjum Inne, jakie?... Adres siedziby instytucji : Pełna nazwa pracodawcy Kod pocztowy, miejscowość Ulica Zajmowane Psycholog Opiekun/ ka stanowisko: Pedagog Opiekun medyczny Logopeda Opiekun osoby Pielęgniarka/ Pielęgniarz niepełnosprawnej opieki długoterminowej Terapeuta/ ka zajęciowy/a Rehabilitant/ ka Specjalista promocji zdrowia Fizjoterapeuta/ ka Inne, jakie?... Forma Umowa o pracę na czas.* zatrudnienia: Umowa cywilno- prawna ( zlecenie, o dzieło) Inne, jakie?... Proszę zaznaczyć właściwe odpowiedzi: Jestem osobą zatrudnioną na stanowisku związanym z opieką nad osobą starszą, Deklaruję chęć podjęcia pracy na stanowisku związanym z opieką nad osobą starszą, Jestem osobą zatrudnioną w placówce związanej z Białym Sektorem Ukierunkowanym na Osoby Starsze (np. ZOL, ZOP, DPS, szpital, hospicjum itp.) Deklaruję chęć podjęcia pracy w placówce związanej z Białym Sektorem Ukierunkowanym na Osoby Starsze (np. ZOL, ZOP, DPS, szpital, hospicjum itp.) * nieokreślony lub określony do dnia

4 CZĘŚĆ 4. ANKIETA REKRUTACYJNA 1. Czy kiedykolwiek miała Pani/ Pan okazję zetknąć się w swojej pracy z metodą coachingu? 2. Czy kiedykolwiek miała Pani/ Pan okazję zetknąć się w swojej pracy z metodą wywiadu motywującego? 3. Czy w przeciągu ostatnich 12 miesięcy brała Pani/ Pan udział w szkoleniach, kursach?, proszę podać nazwę i termin.. 4. Co skłoniło Panią/ Pana do udziału w projekcie? Proszę zaznaczyć właściwe dla siebie odpowiedzi. Chęć podniesienia kwalifikacji zawodowych Wzmocnienie swojej pozycji na rynku pracy Przydatność przedstawianych zagadnień szkolenia w pracy Zainteresowanie tematyką szkolenia Poznanie nowych ludzi Możliwość skorzystania z bezpłatnej oferty szkolenia Materiały promocyjne reklamujące projekt Inne, jakie? Który system zjazdów odpowiada Pani/ Panu najbardziej? Dzienny: poniedziałek piątek (8-16) Wieczorowy: poniedziałek piątek (16-20) Zaoczny: sobota niedziela 6. Czy planuje Pani/ Pan ubiegać się o dofinansowanie zwrotów kosztów dojazdów? 7. Czy planuje Pani/ Pan ubiegać się o dofinansowanie zwrotów kosztów noclegów?

5 CZĘŚĆ 5. OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisana/y, świadoma/y odpowiedzialności prawnej oświadczam, że: 1. Wszystkie podane dane są zgodne z prawdą. 2. Wyrażam zgodę na weryfikację moich danych osobowych przez pracowników projektu poprzez wgląd w oryginał dokumentu tożsamości, np. dowód osobisty, paszport, prawo jazdy lub inny, który potwierdza tożsamość. 3. Wyrażam zgodę na weryfikację informacji podanej w części 3A, pytanie nr 3, przez pracownika projektu, w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG), na stronie internetowej CEIDG: 4. Zostałam/em poinformowana/y o zasadach i harmonogramie rekrutacji do projektu Liderzy coachingu nowe metody pracy z seniorami. 5. Zapoznałam/em się z treścią Regulaminu projektu partnerskiego Liderzy coachingu nowe metody pracy z seniorami dostępnym na stronie i w siedzibie Biura Projektu oraz akceptuję jego postanowienia. 6. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie formularza zgłoszeniowego stanowi pierwszy etap rekrutacji i nie jest jednoznaczne z przyjęciem do projektu. 7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb rekrutacji oraz sprawozdawczości prowadzonej przez Centrum Integracji Społecznej, Wrocław ul. Strzegomska 49. Posiada Pan/i prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).... miejscowość i data... podpis kandydata/ki... podpis pracownika Projektu