... (Imię i Nazwisko) (Miejscowość, data ) WNIOSEK O WYKUP LOKALU MIESZKALNEGO

Transkrypt

1 (Imię i Nazwisko) (Miejscowość, data )... (Adres zamieszkania, tel. kontaktowy)... (NIP) BURMISTRZ MIASTA GORLICE Rynek 2, Gorlice WNIOSEK O WYKUP LOKALU MIESZKALNEGO Zwracam(y) się z prośbą o sprzedanie mi(nam) z uwzględnieniem obowiązującej bonifikaty zajmowanego lokalu mieszkalnego nr.... położonego w budynku przy ul...., którego jestem(śmy) głównym(i) najemcą(ami) od (Podpis )... (Podpis ) Załączniki: 1-6 (z czego: załącznik Nr 1,2, 3 wypełnia Wnioskodawca załącznik nr 4,5 podpisywany w trakcie procedury w obecności pracownika urzędu) POUCZENIE Wniosek nie podlega opłacie skarbowej (art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej Dz. U. Nr 225, poz. 1635).

2 Zał. Nr 1 Potwierdzenie* zameldowania na pobyt stały w lokalu położonym przy ul w Urzędzie Miejskim w Gorlicach Urząd Stanu Cywilnego i Spraw Obywatelskich Rynek 2 (*potwierdzenie należy uzyskać przed przekazaniem wniosku do GTBS Sp. z o.o.) Lp. Imię i nazwisko Stosunek pokrewieństwa do wnioskodawcy Potwierdzenie zameldowania na pobyt stały od do Uwagi. (Pieczątka i podpis pracownika) W przypadku wstąpienia wnioskodawcy w najem po zmarłej osobie bliskiej należy przedłożyć odrębne poświadczenie zameldowania tej osoby w przedmiotowym lokalu.

3 (data wpływu) Zał. Nr 2 Część A (wypełnia wnioskodawca) Wnioskodawca/ y: (imię i nazwisko) Dotyczy wykupu lokalu mieszkalnego położonego przy ul. OŚWIADCZENIE Jestem/-śmy najemcą /-ami w/w lokalu na podstawie. (decyzji o przydziale, umowy najmu lub orzeczenia sądu, nazwa organu, datę wydania i sygnatura*) i zamieszkuję/-emy w nim od. Oświadczam, że małżonek.. zamieszkuje (imię i nazwisko) wspólnie ze mną / osobno * jeżeli osobno to pod adresem. charakterze najemcy/ właściciela lokalu, domu/ członka rodziny/ osoby obcej. w GTBS Sp. z o.o. działając na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz.926 z późn zm.) informuję, że : - dane osobowe są zbierane i przetwarzane wyłącznie w postępowaniu dotyczącym sprzedaży mieszkania, - dane osobowe mogą być udostępnione zarządcy budynku i miejskim jednostkom organizacyjnym, - osobie, której dane osobowe dotyczą służy prawo wglądu do zebranych danych i ich poprawiania. Przyjąłem/ przyjęłam powyższą informację do wiadomości i oświadczam, ze dane osobowe podaję dobrowolnie i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie w zakresie dotyczącym sprzedaży mieszkania. INFORMACJE DODATKOWE (podpis wnioskodawcy/- ów) Do wniosku należy dołączyć kserokopie następujących dokumentów: 1) umowy najmu / decyzji o przydziale/ orzeczenia sądu o przyznaniu lokalu, 2) dowodu osobistego 3) odpisu aktu zgonu w przypadku, gdy małżonek wnioskodawcy nie żyje, 4) poświadczenia zameldowania osób bliskich, jeżeli osoby te były poprzednimi najemcami (poświadczenie zameldowania powinno dotyczyć również poprzedniego lokalu, jeżeli nastąpiła zamiana lub przekwaterowanie do lokalu obecnego), 5) odpisu wyroku rozwodowego oraz odpis orzeczenia sadowego o przyznaniu, podziale lub sposobie korzystania z mieszkania będącego przedmiotem wniosku o wykup, 6) notarialnie poświadczone zgody drugiego małżonka na sprzedaż mieszkania na rzecz małżonka, który wystąpił z wnioskiem o wykup, w przypadku gdy najemcami mieszkania są wspólnie obydwoje małżonkowie, a wnioskodawcą w sprawie wykupu jest tylko jeden z małżonków 7) w przypadku, gdy jeden z małżonków zamieszkuje osobno w innym lokalu (domu) dokument poświadczający, kto jest właścicielem lub najemcą tego lokalu/ domu, 8) dokumenty potwierdzające uzyskanie zgody GTBS Sp. z o.o. (do MZB) na poniesienie nakładów na przedmiot najmu ( tj na wymianę stolarki okiennej, drzwiowej, wymianę lub modernizację instalacji elektrycznej, gazowej lub centralnego ogrzewania) Oryginał dokumentów należy przedłożyć przy składaniu wniosku. * właściwe zakreślić

4 CZĘŚĆ B Wypełnia wnioskodawca, który zgodnie z 8 Uchwały nr 529/LVIII/2010 Rady Miasta Gorlice z dnia 28 października 2010 r. oraz z Zarządzeniem Nr 19/ 2012 Burmistrza Miasta Gorlice z dnia r. w sprawie: trybu postępowania obowiązującego przy sprzedaży lokali mieszkalnych na rzecz najemców, poniósł nakłady na przedmiot najmu za pisemną zgodą wynajmującego a które mają wpływ na wzrost wartości rynkowej lokalu i nie zostały poprzednio rozliczone. Wnioskodawca/y: (imię i nazwisko ) (adres zamieszkania) Proszę o zaliczenie na poczet wartości lokalu poniesionych nakładów na: 1. ** w wysokości Na koszt wnioskodawcy / we współpartycypacji GTBS sp. z o.o*(do MZB) Zakres rozliczenia, jego termin i kwota: **.. w wysokości Na koszt wnioskodawcy / we współpartycypacji GTBS Sp z o.o.*(do MZB) Zakres rozliczenia, jego termin i kwota: **.. w wysokości Na koszt wnioskodawcy / we współpartycypacji GTBS Sp.z.o.o*(do MZB) Zakres rozliczenia, jego termin i kwota:.... Potwierdzenie przez Gorlickie Towarzystwo Budownictwa Społecznego Sp. z o.o w Gorlicach Ad 1. za zgodą GTBS Sp.z o.o. (do MZB) tak/nie* Uwagi :.... (pieczątka i podpis pracownika GTBS Sp. z o.) Ad 2. za zgodą GTBS Sp. z o. o (do MZB) tak/nie* Uwagi :.... (pieczątka i podpis pracownika GTBS Sp. z o.o) Ad 3. za zgodą GTBS Sp. z o.o. (do MZB ) tak/nie* Uwagi :.... (pieczątka i podpis pracownika GTBS Sp. z o.o) podpis wnioskodawcy

5 Opinia Gorlickiego Towarzystwa Budownictwa Społecznego Sp. z o.o. w Gorlicach w sprawie wykupu lokalu mieszkalnego Część C (wypełnia GTBS Sp. z o.o w Gorlicach) 1. Wnioskodawca dysponuje / nie dysponuje* tytułem prawnym do lokalu z dnia. (w załączeniu kserokopia dokumentów potwierdzających tytuł prawny) Wnioskodawca uzyskał tytuł prawny do lokalu na czas określony / nieokreślony*: Wnioskodawca uzyskał tytuł prawny do lokalu po zmarłej osobie bliskiej (imię i nazwisko)... i w/g posiadanej przez GTBS Sp.z o.o w Gorlicach wiedzy zamieszkiwał stale w okresie. lat przed śmiercią osoby bliskiej.. (pieczątka i podpis) 2. Wnioskodawca z zapłatą należności czynszowych za lokal: - zalega na kwotę. - nie zalega Należności zostały uregulowane / nie uregulowane*.. (pieczątka i podpis) GTBS Sp. z o.o. w Gorlicach opiniuje sprzedaż lokalu: - pozytywnie*, - negatywnie*, - wnosi o zawieszenie postępowania na okres *... (data i podpis) *właściwe zakreślić

6 Załącznik Nr 3 Wnioskodawca. (Imię, nazwisko, adres zamieszkania ) Wydział Księgowości Finansowo - Budżetowej - zaległości podatkowe i pozostałe (pok. Nr 9) Wnioskodawca z zapłatą należności: 1. Wydział Gospodarki Komunalnej (pok. Nr 2) Wnioskodawca z zapłatą należności: 2. Wydział Gospodarki Przestrzennej i Mienia Komunalnego (pok. Nr 213) a) Wnioskodawca z zapłata należności: b) wobec Wnioskodawcy: jest prowadzone/ nie jest prowadzone postępowanie przed komornikiem, sądem powszechnym dotyczące zajmowanego lokalu 3. Wydział Organizacyjny i Nadzoru (pok. Nr 303) Wnioskodawca z zapłata należności: 4. Straż Miejska (ul. Słoneczna 11) Wnioskodawca z zapłata należności: * właściwe zakreślić

7 Załącznik Nr 4 W z ó r * Oświadczenie Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, że nie posiadam tytułu własności do budynku mieszkalnego lub lokalu mieszkalnego lub stanowiącego odrębną nieruchomość lub udziału w takim prawie, spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu mieszkalnego lub udziału w takim prawie, spółdzielczego prawa do domu jednorodzinnego lub udziału w takim prawie oraz budynku mieszkalnego w trakcie budowy. Oświadczenie niniejsze składam w związku z ubieganiem się o wykup lokalu mieszkalnego, którego jestem najemcą, a stanowiącego własność Miasta Gorlice. (Data ) (Podpis). (Podpis) * podpis oświadczenia w obecności osoby prowadzącej sprawę

8 Załącznik Nr 5 W z ó r * Oświadczenie Niniejszym oświadczam (y), iż wyrażam(y) zgodę na obciążenie lokalu mieszkalnego nr przy ul. hipoteką jako zabezpieczenia wierzytelności z tytułu obowiązku zwrotu udzielonej przez Miasto Gorlice bonifikaty od ceny lokalu mieszkalnego oraz pierwszej opłaty z tytułu wieczystego użytkowania ułamkowej części gruntu / ceny sprzedaży ułamkowej części gruntu **. Oświadczenie niniejsze składam(y) w związku z ubieganiem się o wykup lokalu mieszkalnego od Miasta Gorlice jako najemca(y) z uwagi na skorzystanie z 60 % bonifikaty od ceny sprzedaży lokalu i pierwszej opłaty z tytułu wieczystego użytkowania ułamkowej części gruntu/ ceny sprzedaży ułamkowej części gruntu, przysługującej na podstawie Uchwały Nr 529/LVIII/2010 Rady Miasta Gorlice z dnia 28 października 2010 r. w sprawie zasad sprzedaży lokali mieszkalnych stanowiących własność Miasta Gorlice. (Data ) (Podpis). (Podpis) * podpis oświadczenia w obecności osoby prowadzącej sprawę ** niepotrzebne skreślić

9 Zał. Nr 6 Wydział Gospodarki Przestrzennej i Mienia Komunalnego - Urzędu Miejskiego w Gorlicach na podstawie Zarządzenia Nr 19/2012 Burmistrza Miasta Gorlice z dnia 2 lutego 2012r. zwraca się z prośbą o potwierdzenie posiadania tytułu prawnego przez wnioskodawcę/ów. do lokalu mieszkalnego położonego przy ul../.. Opinia Gorlickiego Towarzystwa Budownictwa Społecznego Sp. z o.o. w Gorlicach przed sporządzeniem protokołu GTBS Sp. z o.o. opiniuje sprzedaż lokalu: - pozytywnie*, - negatywnie*. Uzasadnienie: (data).. (pieczątka i podpis merytorycznego pracownika).. (pieczątka i podpis) *właściwe zakreślić