W N I O S E K o przydział lokalu. Wnioskodawca... rok ur... / nazwisko i imię / PESEL... Adres zamieszkania... Adres dla korespondencji...

Transkrypt

1 Nr telefonu : dnia W N I O S E K o przydział lokalu Wnioskodawca... rok ur.... / nazwisko i imię / PESEL... Adres zamieszkania... Adres dla korespondencji... Proszę o przydzielenie lokalu dla mnie i niżej wymienionych osób : Tabela 1 Lp. Nazwisko i imię Rok urodzenia PESEL Stosunek do wnioskodawcy

2 Zamieszkuję w lokalu / adres / a/ posiadając tytuł prawny do tego lokalu, wspólnie ze mną zamieszkuje stale w lokalu łącznie... osób (wymienione w tabeli 2) b/ w charakterze członka rodziny najemcy/właściciela lokalu, najemcą - właścicielem jest :... stopień pokrewieństwa :... wspólnie z nim zamieszkuje stale w lokalu łącznie :... osób tj. : (wymienione w tabeli 2) Tabela 2 (dotyczy pkt 2a i 2b) Lp. Nazwisko i Imię Charakter zamieszkania Stopień pokrewieństwa uwagi c/ w charakterze podnajemcy (sublokatora) całego lokalu, b/ w charakterze podnajemcy (sublokatora) części lokalu.

3 - 3 - UWAGA! Dotyczy pkt 2a lub 2b 2. Zajmowane obecnie mieszkanie jest w dyspozycji : Opis mieszkania : a/ liczba pokoi..., każdy o powierzchni : 1/... m 2, 2/... m 2, 3/... m 2, 4/... m 2, 5/... m 2, b/ kuchnia o powierzchni... m 2 oraz pozostałe pomieszczenia... / wymienić / c/ powierzchnia użytkowa lokalu wynosi... m 2. d/ powierzchnia mieszkalna przypadająca na osobę w lokalu wynosi : / pow. mieszkalna wg pkt 3 a / P = = m 2 /osobę / ilość osób wg pkt 1 i 2 / e/ lokal wyposażony jest w następujące instalacje i urządzenia : - instalację elektryczna - instalację wodno-kanalizacyjna - instalacje gazową - co sieciowe, - gaz przewodowy, - łazienkę, - wc w budynku, poza budynkiem. Dane wymienione w pkt 3a, 3b, 3c, 3d potwierdza właściciel lub dysponent lokalu : data podpis i piecz

4 Lokal, w którym zamieszkuję, nie spełnia wymogów pomieszczeń przeznaczonych na stały pobyt ludzi, a mianowicie : co potwierdzam załączonymi zaświadczeniem zarządcy dysponenta lokalu. / powyższy punkt nie dotyczy osób zamieszkujących na prawach sublokatora / 5. Informuję, ze w okresie 3 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku dochody moje i wymienionych członków rodziny wyniosły : / co potwierdzam załączonymi zaświadczeniami / Tabela 3 Lp. Nazwisko i imię Miejsce pracy dochód za ostatnie 3 m - ce Razem : UWAGA! do dochodu wlicza się dochody wymienione w art. 3 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 21 czerwca 2001r. o dodatkach mieszkaniowych /Dz. U. Nr 71, poz. 734 / 6. Średni dochód miesięczny na członka gospodarstwa domowego wynosi : łączny dochód wg pkt 5 d = = : =...zł/os. ilość osób z tabeli 1 7. Zamieszkuję w Stargardzie od roku...

5 Wyrażam zgodę na, przetwarzanie moich danych osobowych w celach mieszkaniowych. Stargardzkie Towarzystwo Budownictwa Społecznego Spółka z o.o. w Stargardzie informuje, że nie będzie przekazywać danych innym podmiotom oraz służy Panu/Pani prawo wglądu i poprawiania zgromadzonych danych / podpisy składających wniosek / 9. Adnotacje Biura Przydziału i Zamiany Mieszkań : Kwalifikacja wstępna : / Data / / podpis / UWAGA : Do wniosku należy dołączyć : 1. Zaświadczenie o zarobkach brutto minus koszty uzyskania przychodu i Minus składki na Fundusz Ubezpieczeń Społecznych za okres ostatnich 3 miesięcy obu małżonków, 2. Deklarację o wysokości dochodów, 3. Oświadczenie o stanie majątkowym, 4. Oświadczenie o nieposiadaniu tytułu prawnego do innego lokalu w Stargardzie lub miejscowości pobliskiej, 5. Dowody osobiste obu małżonków - do wglądu, 6. Powierzchnię mieszkania potwierdzić u dysponenta mieszkania, 7. Kserokopie wyroku o rozwodzie lub separacji jeżeli wnioskodawca taki posiada, 8. Kserokopie wyroku o alimentach jeżeli wnioskodawca taki posiada. 9. Kserokopie aktów urodzenia dzieci z PESEL.