ANKIETA / część I /-

Transkrypt

1 Załącznik do uchwały Nr 213/2011 Zarządu Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy z dnia r. /Wypełnia wnioskodawca/y/ Przed przystąpieniem do wypełnienia ankiety należy zapoznać się z pouczeniem ANKIETA / część I /- w sprawie nabycia lokalu mieszkalnego... w budynku położonym przy ulicy.. I. Dane dot. wnioskodawcy/ów/ 1. Nazwiska i Imiona..... / Mąż /... / Żona / 2. Imiona rodziców / imię ojca / / imię matki / / imię ojca / / imię matki / 3. Nr dowodu osobistego, data wydania, przez kogo wydany, termin ważności.... / Mąż / / Żona / 4. Nr telefonów /domowego, komórkowych/ ewentualnie inny kontakt telefoniczny.... Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w sprawie wykupu zajmowanego lokalu zgodnie z art.23 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. / Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 / Podpis najemcy / mąż / Podpis najemcy / żona / 1

2 /wypełnia Zakład Gospodarowania Nieruchomościami w Dzielnicy Bielany m. st. Warszawy/ ANKIETA / część II / dane dotyczące budynku, lokalu i najemcy/ów/ A. BUDYNEK 1. Adres budynku Powierzchnia użytkowa Liczba kondygnacji Liczba lokali mieszkalnych Liczba sprzedanych lokali Liczba lokali użytkowych Rok budowy... 8a. Wyposażenie budynku: b. Dane dotyczące przeprowadzonych remontów: B. LOKAL 9. Powierzchnia użytkowa lokalu 10. Lokal samodzielny 11. Kondygnacja... tak / nie * Lokal składa się z : Liczba pokoi... wc i łazienki razem wc i łazienki oddzielnie kuchni przedpokoju inne (podać rodzaj pomieszczenia)... C. NAJEMCA 13. Imię i nazwisko najemcy/ów/ Najem na czas nieoznaczony tak / nie * 15. Data przydziału Data i numer umowy Stan konta... na dzień... Załączniki: Warszawa, dnia * właściwe zakreślić pieczęć i podpis osoby sporządzającej pieczęć i podpis kierownika administracji 2

3 /wypełnia Zakład Gospodarowania Nieruchomościami w Dzielnicy Bielany m. st. Warszawy/ NAJEMCA 13. Imię / imiona / i nazwiska najemcy/ów/ Nr i data: decyzji przydziału/potwierdzenia uprawnień /bądź skierowania do zawarcia umowy Data i nr umowy Najem został nawiązany na czas nieoznaczony /tak tylko lokale posiadające najem na czas nieoznaczony/ 17. Aktualny stan konta zbywanego lokalu.... /wystarczy informacja, że na koncie nie występują zaległości czynszowe, aktualnie zaświadczenie o stanie konta wymagane jest przy sporządzaniu protokołu sprzedaży lokalu/. Warszawa, dnia.... Pieczęć i podpis Kierownika administracji /ZGN/ Adnotacje urzędowe wypełnia Wydział Zasobów Lokalowych Dzielnicy Bielany m. st. Warszawy po złożeniu ankiety w Wydziale Obsługi Mieszkańców tut. Urzędu/ ANKIETA / część III / 1. Potwierdzam okres najmu Potwierdza się dane w pkt Warszawa, dnia..... Pieczęć i podpis 3

4 Załączniki: ANKIETA / część IV / 1. Oświadczenie najemcy, podpisane przez najemcę/ów/ w obecności pracownika Wydziału Obsługi Mieszkańców dla Dzielnicy Bielany m. st. Warszawy przy ul. Żeromskiego Poświadczona kopia decyzji, potwierdzenia, bądź skierowania. 3. Poświadczona kopia umowy najmu, aneksu do umowy najmu. 4. Kopia sentencji wyroku rozwodowego, bądź kopia postanowienia o separacji. 5. Kopia aktu małżeństwa, ewentualnie aktu zgonu w przypadku zgonu współnajemcy. 6. Kopia dowodu osobistego. 7. Kopia decyzji o nadaniu nr NIP lub innego dokumentu potwierdzającego ten numer. 8. Kopia dowodu wpłaty uiszczonej na poczet wyceny lokalu będącego przedmiotem wykupu. 4

5 OŚWIADCZENIE Ja.. / Imiona i nazwiska / Zamieszkała/y/.. Pouczona/y/ o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy oświadczam, że: 1) Jestem.... / podać stan cywilny / 2) Jestem najemcą/współnajemcą * lokalu mieszkalnego nr..... przy ul.... 3) Zajmowany lokal jest samodzielny/wspólny (może być przedmiotem sprzedaży wszystkich najemców)......ja i mój małżonek, osoba pozostająca ze mną faktycznie we wspólnym pożyciu lub inna osoba zgłoszona do wspólnego zamieszkiwania obecnie ani na przestrzeni ostatnich pięciu lat. -nie jestem/jestem *nie jest/jest *najemcą innego mieszkania komunalnego, lub nie posiadam / posiadam* nie posiada/posiada mieszkania służbowego... / jeśli tak to proszę podać adres lokalu / -nie posiadam /posiadam *nie posiada/posiada *prawa do mieszkania spółdzielczego lokatorskiego lub własnościowego, nie jestem / jestem *nie jest/jest *właścicielem lub współwłaścicielem mieszkania lub domu.. / jeśli tak to proszę podać adres lokalu, nazwę i adres spółdzielni, domu / - nie buduję/buduję*/ nie buduję/buduję dom lub mieszkanie..... / jeśli tak to proszę podać adres nieruchomości / Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego potwierdzam prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu. Uwaga! Niniejsze oświadczenie podpisywane jest w obecności pracownika Wydziału Obsługi Mieszkańców dla Dzielnicy Bielany m. st. Warszawy... Pieczątka i podpis przyjmującego oświadczenie... Podpis składającego oświadczenie 5

6 POUCZENIE Po pobraniu druku ankiety: 1. Wnioskodawca/y/ wypełnia/ją/ pierwszą część ankiety. 2. Wnioskodawca/y/ składa/ją/ ankietę w Zakładzie Gospodarowania Nieruchomościami przy ul. Grębałowskiej 23/25 w celu uzupełnienia danych z części II. 3. Po poświadczeniu przez Administrację wnioskodawca składa ankietę wraz z załącznikami w Wydziale Obsługi Mieszkańców Urzędu Dzielnicy Bielany m. st. Warszawy przy ul. Żeromskiego 29, (stanowisko Wydziału Zasobów Lokalowych nr 46,47 i 48). 4. Do ankiety wnioskodawca załącza: oświadczenie (podpis na oświadczeniu składa się w obecności pracownika przyjmującego dokumenty), w przypadku małżonków lub współnajemców oświadczenie składa każda osoba, kopię decyzji, potwierdzenia uprawnień do lokalu, skierowanie do zawarcia umowy najmu, kopię umowy najmu, aneks do umowy najmu, kopie sentencji wyroku rozwodowego, kopię postanowienia o separacji, kopie aktu małżeństwa, jeżeli najem nastąpił przed zawarciem małżeństwa, kopie aktu zgonu w przypadku śmierci współnajemcy lokalu, kopie decyzji o nadaniu numeru NIP lub innego dokumentu potwierdzającego ten numer, dowód dokonania wpłaty kwoty:... zł. na poczet wyceny lokalu, należną kwotę można uiścić w kasie tut. Urzędu. UWAGA Przy składaniu wniosku należy posiadać przy sobie dowód osobisty oraz oryginały w/w dokumentów. 6