WNIOSEK O ZAMIANĘ MIESZKANIA

Transkrypt

1 Numer sprawy. Koszalin, dnia... Zarząd Budynków Mieszkalnych w Koszalinie Biuro Zamiany Mieszkań WNIOSEK O ZAMIANĘ MIESZKANIA I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy Adres zamieszkania: miejscowość... kod pocztowy... ulica:... nr domu... nr mieszkania Telefon Pesel Nr i seria dowodu osobistego... Wydany przez:... II. DANE OSOBOWE WSPÓŁMAŁŻONKA/WSPÓŁWNIOSKODAWCY (należy wypełnić w przypadku gdy występuje więcej niż jeden najemca lub w przypadku zameldowania współmałżonka w innym lokalu) 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy Adres zamieszkania: miejscowość... kod pocztowy... ulica:... nr domu... nr mieszkania Telefon Pesel Nr i seria dowodu osobistego... Wydany przez:... III. CHARAKTERYSTYKA LOKALU OCZEKIWANEGO W RAMACH ZAMIANY 1. Powierzchnia użytkowa... m 2 ; 2. Ilość pokoi... ; 3. Parter/Piętro*... Winda/bez windy*; 4. Ogrzewanie: co, gazowe, elektryczne, piece węglowe, etażowe (gazowe, elektryczne)*; 5. Stan techniczny: bardzo dobry/dobry/dostateczny/do remontu*; 6. Deklaracja spłaty zadłużenia: Nie/Tak* do kwoty... zł; 7. Dane kontrahenta zamiany (należy wypełnić gdy znane są dane kontrahenta zamiany) * Oświadczenie (należy wypełnić gdy znany jest kontrahent zamiany)* Oświadczam, że znany jest mi stan techniczny lokalu przy ulicy... i nie zgłaszam żadnych zastrzeżeń. Ponadto zobowiązuję się po utrzymaniu skierowania do zawarcia umowy najmu wnioskowanego lokalu do przekazania zajmowanego obecnie lokalu zarządcy budynku oraz do wymeldowania wszystkich osób w nim zameldowanych w terminie 30 dni od dnia objęcia wnioskowanego lokalu. 9. Inne:......

2 IV. CHARAKTERYSTYKA LOKALU ZGŁOSZONEGO DO ZAMIANY 1. Powierzchnia użytkowa lokalu:... m 2 ; 2. lokal składa się z... pokoi: pierwszy pokój... m 2, drugi pokój... m 2 trzeci pokój... m 2, czwarty pokój... m 2, kuchnia/aneks kuchenny... m 2, łazienka z wc... m 2, łazienka... m 2, wc... m 2 ; 3. Balkon tak/nie*; 4. Pokoje przechodnie tak/nie*; 5. Parter/Piętro..., winda/bez windy*; 6. Mieszkanie: - samodzielne/wspólne (określenie wspólnych przynależności)* ; 7. Wyposażenie lokalu: - Ogrzewanie: co, gazowe, elektryczne, piece węglowe, etażowe (gazowe, elektryczne, paliwo stałe)*; - Instalacje: elektryczna, wodna, kanalizacyjna, gazowa*. 8. Lokal w budynku wielorodzinnym/jednorodzinnym*, kamienica, nowe budownictwo*; 9. Tytuł prawny do lokalu: - najem/ własność/ spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu / spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu / inne/ brak tytułu prawnego* - w dyspozycji: Gminy Miasto Koszalin Zarządu Budynków Mieszkalnych/ Spółdzielni Mieszkaniowej/ Wojskowej Agencji Mieszkaniowej/ Towarzystwa Budownictwa Społecznego*, inne Kaucja: płacona/nie płacona/zwolniony z opłaty kaucji*. 11. Potwierdzenie o stanie finansowym lokalu: zł 12.. Potwierdzam dane, wyszczególnione w części II i stwierdzam brak przeciwwskazań do zamiany ze względów eksploatacyjno-technicznych /wnoszę następujące zastrzeżenia* (data, pieczęć i podpis Administracji/Zarządcy)

3 V. DANE WSZYSTKICH OSÓB UPRAWNIONYCH DO ZAMIESZKIWANIA W LOKALU Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy/ stan cywilny Adres lokalu Okres zamieszkiwania (data od - do) 1 wnioskodawca IV. OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie i udostępnianie, przez Zarząd Budynków Mieszkalnych w Koszalinie moich danych osobowo adresowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu/wniosku, zgodnie z Ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.), w tym na udostępnianie informacji potencjalnym uczestnikom zamiany danych dotyczących zajmowanego przeze mnie lokalu, w tym również zdjęć lokalu i związanego z nim zadłużenia oraz publikację oferty na stronie internetowej: w celu realizacji niniejszego zgłoszenia. Ponadto, zobowiązuję się, po uprzednim uzgodnieniu terminu, udostępnić zajmowany przeze mnie lokal, celem oględzin, osobom wskazanym przez ZBM Koszalin. Ponadto oświadczam, że na terenie Gminy Koszalin, nie posiadam tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego. Ja niżej podpisana/y, świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art i 6 Kodeksu Karnego stwierdzam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą.

4 (data, czytelny podpis wnioskodawcy) (data, czytelny podpis współmałżonka/współwnioskodawcy) WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI: 1. Dokument wskazujący osoby uprawnione do zamieszkiwania w lokalu (np. decyzja przydziału, zaświadczenie z Administracji potwierdzające osoby ujęte w skierowaniu - uprawnione do zamieszkiwania w dotychczas zajmowanym lokalu ); 2. W przypadku rozwodu wyrok sądowy orzekający rozwiązanie małżeństwa jeśli sąd orzekał o mieszkaniu stron, orzeczenie podziału majątku wspólnego lub inne dokumenty związane z ustaleniem prawa najmu któregokolwiek z małżonków.; 3. Inne istotne dokumenty (np. uprzedzenie o zamiarze wypowiedzenia umowy najmu, wypowiedzenie umowy najmu, wyrok nakazujący opuszczenie lokalu); 4. W przypadku gdy zamiana dotyczy lokalu własnościowego, spółdzielczego, TBS bądź innego dysponenta - dokument potwierdzający prawo do lokalu ( umowa najmu, akt notarialny, zaświadczenia od dysponenta 5. Zaświadczenie o ilości zameldowanych osób Urząd Miejski Wydział Spraw Obywatelskich Wnioskodawca zobowiązany jest do informowania ZBM w Koszalinie na bieżąco w formie pisemnej o wszelkich zmianach danych określonych w zgłoszeniu. Dostarczenie wszystkich ww. dokumentów jest niezbędne do zarejestrowania wniosku o zamianę mieszkania oraz umieszczenia oferty na stronie internetowej.

5 * niepotrzebne skreślić