1. Imię i nazwisko... W przypadku małoletnich (dzieci i młodzież do lat 18), dane o dziecku wypełnia jedno z rodziców lub opiekun prawny

Transkrypt

1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH I. Dane dotyczące Wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko... W przypadku małoletnich (dzieci i młodzież do lat 18), dane o dziecku wypełnia jedno z rodziców lub opiekun prawny Imię i nazwisko dziecka... Data urodzenia dziecka Adres zamieszkania: miejscowość... ul...nr... osiedle/rola... kod poczta Dowód osobisty :seria...numer... wydany przez... PESEL Numer telefonu Numer identyfikacji podatkowej (NIP) Nazwa banku... numer konta bankowego Czy przysługują Panu/Pani uprawnienia kombatanckie? tak nie Jeżeli to proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź: a) jestem kombatantem/ką b) jestem członkiem rodziny kombatanta uprawnionym do świadczeń 1

2 8. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą Wnioskodawca Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa: Przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych za rok podatkowy poprzedzający rok w którym składany jest wniosek RAZEM a przeciętny miesięczny dochód na jednego członka rodziny za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek tj.... wynosi:...zł. 9. Informacja o wcześniejszym korzystaniu ze środków PFRON: czy w ciągu ostatnich trzech lat korzystał/a Pan/Pani ze środków PFRON?... jeśli tak, proszę podać: Cel dofinansowania Data i numer umowy Kwota przyznanego dofinansowania Stan rozliczenia 2

3 II. Sytuacja mieszkaniowa wnioskodawcy: 1. Dom: 1) dom jednorodzinny 2) dom wielorodzinny prywatny 3) wielorodzinny komunalny 4) wielorodzinny spółdzielczy 5) inny: jaki? 2. Liczba pokoi... Oddzielna kuchnia 1) tak 2) nie 3. Budynek 1) parterowy 2) piętrowy mieszkanie na... piętrze 4. Przybliżony wiek budynku lub rok budowy Wyposażenie mieszkania w instalacje: Woda zimna: 1) w mieszkaniu 3) poza budynkiem 4) brak wody Ogrzewanie: 1) piece węglowe 2) ogrzewanie centralne 3) ogrzewanie centralne gazowe 4) ogrzewanie elektryczne akumulacyjne 5) brak ogrzewania Łazienka: 1) w mieszkaniu 3) brak Woda ciepła: 1) w mieszkaniu 3) poza budynkiem 4) brak wody WC: 1) w mieszkaniu 3) poza budynkiem Prąd: 1) Tak 2) Nie Kanalizacja 1) Tak 2) Nie Gaz: 1) Tak 2) Nie 6. Wyposażenie łazienki: 1) wanna 2) brodzik 3) kabina prysznicowa 4) umywalka 7. Inne informacje o warunkach mieszkaniowych (występujących utrudnieniach dla osoby niepełnosprawnej)

4 III. Informacje dotyczące pr zedmiotu wniosku: 1. Cel dofinansowania: Kalkulacja kosztów związanych z realizacją zadania: Lp. Wyszczególnienie kosztów Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem Łączny przewidywany koszt realizacji zadania: 4

5 3. Kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON... zł. (słownie:... zł.) (wysokość dofinansowania kosztu likwidacji barier wynosi do 70 % kosztu realizacji zadania, nie więcej jednak niż do wysokości piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia) 4. Miejsce realizacji zadania (instalacji urządzeń/wykonania robót): miejscowość... ul... numer Termin realizacji zadania: Termin rozpoczęcia... przewidywany czas realizacji zadania Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania (do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek) wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania: 7. Uzasadnienie wniosku: 5

6 Oświadczam, że: podane informacje są zgodne z prawdą, nie ma zaległości w terminowym regulowaniu wymagalnych zobowiązań wobec Funduszu, warunki zawartych z PFRON umów zostały dotrzymane (jeżeli zawierane były jakieś umowy), o zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować PCPR w ciągu 14 dni, wyrażam zgodę na umieszczanie moich danych osobowych w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Suchej Beskidzkiej oraz na przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. Nr 2002 poz. 926 z późn. zm.) Data: (podpis Wnioskodawcy) Załączniki: 1. kopia ważnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności o kodzie (przyczynie niepełnosprawności) R, N lub O lub orzeczenia o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności o kodzie R wydanego przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności (oryginał do wglądu), 2. w przypadku dzieci do lat 16 kopia ważnego orzeczenia o niepełnosprawności o kodzie (przyczynie niepełnosprawności) R, N lub O wydanego przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności (oryginał do wglądu), 3. zaświadczenia o aktualnych dochodach w gospodarstwie domowym, 4. akt własności nieruchomości albo zgoda właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego, w którym Wnioskodawca stale zamieszkuje, 5. potwierdzenie zameldowania, 6. inne dokumenty:... 6

7 Załącznik nr 1 do formularza wniosku INFORMACJA WNIOSKODAWCY O ŹRÓDŁACH FINANSOWANIA ZADANIA Informuję, że pozostała do zapłaty za urządzenie/wykonanie robót kwota będzie finansowana z: 1. posiadanych przeze mnie środków własnych w wysokości... zł (słownie:... zł) 2. środków uzyskanych od sponsora w wysokości... zł (słownie:...zł ) 3. środków uzyskanych z OPS w wysokości... zł (słownie:... zł) 4. z innych źródeł: jakich? jaka kwota?... co potwierdzam* odpowiednimi dokumentami (decyzje, zaświadczenia, pisemne informacje) (data) (podpis Wnioskodawcy) * dotyczy punktów 2 4 7