WNIOSEK OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O OTRZYMANIE MIESZKANIA KOMUNALNEGO. I. Wnioskodawca oraz osoby, które będą wspólnie zamieszkiwały z wnioskodawcą:

Transkrypt

1 załącznik do uchwały. Rady Miasta Zielona Góra z dnia. RISS sprawy GK-III /. Urząd Miasta komórka organizacyjna właściwa do spraw mieszkaniowych ul. Zjednoczenia 110 B Zielona Góra GospodarkaKomunalna@um.zielona-gora.pl. tel (536) faks: (sekretariat) Nazwisko i imię wnioskodawcy Adres zamieszkiwania (kod, miasto, ulica, i mieszkania) PESEL Telefon WNIOSEK OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O OTRZYMANIE MIESZKANIA KOMUNALNEGO I. Wnioskodawca oraz osoby, które będą wspólnie zamieszkiwały z wnioskodawcą: Lp. Nazwisko i imię Stan cywilny Data urodzenia Stopień pokrewieństwa 1 wnioskodawca

2 II. Adres stałego zameldowania oraz dane wskazanego : 1) wnioskodawcy nazwisko imię kod - miejscowość ulica najemca lub właściciel stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy powierzchnia użytkowa powierzchnia mieszkalna ilość osób zameldowanych ilość osób zamieszkałych 2) współmałżonka/konkubenta-iny nazwisko imię kod - miejscowość ulica najemca lub właściciel stopień pokrewieństwa do współmałżonka powierzchnia użytkowa powierzchnia mieszkalna ilość osób zameldowanych ilość osób zamieszkałych III. Adres obecnego zamieszkania wnioskodawcy: kod - miejscowość ulica najemca lub właściciel stopień pokrewieństwa umowa najmu spisana pomiędzy wnioskodawcą a właścicielem lub najemcą - data powierzchnia mieszkalna najmowanego lub jego części IV. nauka Związek z miastem: nazwa okres w latach określić datą praca meldunek inne

3 V. Deklaracja o wysokości dochodów (BRUTTO): - dochód brutto należy przez to rozumieć średni, miesięczny dochód za rok poprzedzający złożenie wniosku, wykazany w zeznaniu podatkowym do urzędu skarbowego należy przedłożyć kserokopię PIT-ów lub zaświadczenie o nie rozliczaniu się w Urzędzie Skarbowym. Dochód za rok.. Dochód wynikający z zeznania podatkowego Deklaracja o innych dochodach nie objętych zeznaniem podatkowym wnioskodawcy współmałżonka lub konkubenta/iny członka rodziny wymienionego w punkcie I dochód suma - razem Średni dochód miesięczny mojej rodziny wynosi. zł. Składając osobiście niniejszą deklarację, oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem danych zamieszczonych w deklaracji.. data podpis VI. Uzasadnienie wniosku:

4 VII. O Ś W I A D C Z E N I E Nazwisko i imię PESEL Ja, niżej podpisany/a, pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art Kk za składanie fałszywych zeznań, składam stosownie do art Kpa oświadczenie następującej treści: a. nie posiadam tytułu prawnego do żadnego mieszkalnego, b. posiadam tytuł prawny do mieszkalnego lub ułamkowe prawo do współnajmu współwłasności, w którym nie mogę zamieszkać, (podać adres, współnajemcą lub współwłaściciela) c. zbyłem lub nie zbyłem mieszkania na rzecz osób trzecich w okresie co najmniej 10 lat wstecz od roku złożenia wniosku, (podać adres, i przyczynę zbycia) d. niniejsze oświadczenie w zakresie punktu a, b, c składam w imieniu współmałżonka lub osób wspólnie ubiegających się o przydział mieszkania z zasobów miasta wraz ze mną (podać osobę w imieniu której składane jest to oświadczenie, adres, współnajemcą lub współwłaściciela) * niepotrzebne skreślić

5 Wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie moich danych osobowych w celu rozpatrzenia wniosku zgodnie z wymogami art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. 101, poz. 926 tekst jednolity z późn. zm.). Jednocześnie oświadczam, że tym samym zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do danych oraz ich poprawianiu. Zielona Góra, dnia (podpis wnioskodawcy) Oświadczenie zostało odebrane przez:. podpis przyjmującego oświadczenie) Art Kk Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat.