telefon kontaktowy Urząd Miejski w Wołominie ul. Ogrodowa Wołomin Zespół ds. Gospodarki Mieszkaniowej

Transkrypt

1 Wołomin, dnia.. imię i nazwisko wnioskodawcy adres (ulica, kod pocztowy) telefon kontaktowy Urząd Miejski w Wołominie ul. Ogrodowa Wołomin Zespół ds. Gospodarki Mieszkaniowej WNIOSEK 1. o wynajem lokalu mieszkalnego/socjalnego* 2. o zamianę lokalu.* 3. inne...* Proszę o wynajem lokalu mieszkalnego dla niżej wymienionych osób: Lp. Imię i Nazwisko Stopień pokrewieństwa Rok urodzenia 1. wnioskodawca Prośbę swoją motywuję następująco:

2 Jednocześnie informuję: 1. Właścicielem/najemcą/osobą posiadającą inny tytuł prawny (podać jaki).... mieszkania, w którym zamieszkuję jest Pan/Pani.. 2. Osobami dotychczas zamieszkałymi ze mną są osoby wymienione w tabeli oraz: 3. Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem: komunalnym, socjalnym, spółdzielczym, własnościowym, innym..* 4. Ja, mój małżonek, osoba pozostająca faktycznie we wspólnym pożyciu, inna osoba zgłoszona do wspólnego zamieszkania, nie posiada tytułu prawnego do innej nieruchomości. 5. W moim przypadku nie występują okoliczności uzasadniające odmowę wynajęcia lokalu, o których mowa w 4 Załącznika do uchwały Nr XVIII-37/2008 Rady Miejskiej w Wołominie z dnia 10 kwietnia 2008 roku w sprawie ustalenia zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Wołomin - Pomimo spełniania warunków określonych w 2 lub 3 odmawia się wynajęcia lokalu z mieszkaniowego zasobu gminy, jeżeli wnioskodawca, jego małżonek, osoba pozostająca faktycznie we wspólnym pożyciu lub inna osoba zgłoszona do wspólnego zamieszkania, w okresie pięciu lat przed złożeniem wniosku: a) dokonała zamiany lokalu, budynku mieszkalnego lub jego części na lokal kwalifikujący się do ubiegania się o poprawę warunków mieszkaniowych z mieszkaniowego zasobu, b) dokonała zbycia prawa własności lub prawa użytkowania wieczystego do innej nieruchomości. 6. Mieszkanie: a) położone jest w budynku: mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki na mocy decyzji organu nadzoru budowlanego, przeznaczonym do rozbiórki ze względu na planowane inwestycje komunalne,* b) jest lokalem: rozkładowym, przechodnim,* c) składa się z. pokoi o powierzchni: 1 pokój...m 2, 2 pokój...m 2, 3 pokój....m 2, 4 pokój.m 2, oraz następujących pomieszczeń:...., d) obejmuje łączną powierzchnię użytkową...m 2, e) kuchnia użytkowana jest: samodzielnie, wspólnie* f) mieszkanie zajmowane jest: samodzielnie, wspólnie w następujący sposób:* Lp. Powierzchnia pokoju w m 2 Liczba zamieszkałych osób Uwagi

3 g) położone jest: na parterze, na... piętrze*, h) wyposażone jest w instalację: wodną, kanalizacyjną, gazową, centralne ogrzewanie, piec, wc, łazienkę.* 7. Za zajmowany lokal: nie ma zaległości czynszowych / są zaległości czynszowe w kwocie...zł.*. data i podpis administratora budynku / właściciela Informacja dotycząca wypełnienia wniosku: 1. * - właściwe podkreślić 2. Do wniosku należy dołączyć: zaświadczenia o dochodach (Zał. nr 1), zaświadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy lub oświadczenie o braku dochodów, wszystkich członków gospodarstwa domowego zgłoszonych do wspólnego zamieszkania z wnioskodawcą. 3. Dane zawarte w pkt. 6 i 7 wniosku poświadcza administrator budynku / właściciel mieszkania. 4. W przypadku wystąpienia o najem lokalu po śmierci najemcy należy udokumentować stopień pokrewieństwa z najemcą i dołączyć akt zgonu. 5. Osoba składająca wniosek, który zawiera dane niezgodne z prawdą podlega odpowiedzialności karnej z art.233 KK.... data i podpis wnioskodawcy Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Burmistrza Wołomina z siedzibą w Wołominie, ul. Ogrodowa 4, Wołomin moich danych osobowych zawartych w formularzu wniosku w celu i zakresie niezbędnym do nabycia praw najemcy mieszkania komunalnego. 2. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie wizji w miejscu pobytu.... data i podpis wnioskodawcy

4 Zał. Nr (pieczęć nagłówkowa pracodawcy) (miejscowość, data) ZAŚWIADCZENIE O DOCHODACH Zaświadcza się, że Pan / Pani... urodzony / a dnia... w... zamieszkały(a) Z tytułu: - stosunku pracy* - stosunku umowy cywilnoprawnej* - inne (podać jakie)* w okresie ostatnich 6 miesięcy osiągnął/ęła średni miesięczny dochód w wysokości......zł. (słownie: ) w rozumieniu art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 21 czerwca 2001r. o dodatkach mieszkaniowych (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 180 z późn. zm.)**.... podpis i pieczęć osoby upoważnionej * niepotrzebne skreślić ** Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego, dodatku energetycznego, zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r., świadczenia pieniężnego i pomocy pieniężnej, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz. U. poz. 693 i 1220), świadczenia wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 195 i 1579 oraz z 2017 r. poz. 60), oraz dodatku wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 575, 1583 i 1860 oraz z 2017 r. poz. 60).

5 Zał. Nr 2 Spełniając obowiązek wynikający z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE informuję, iż: 1. Administratorem danych osobowych przetwarzanych przez Urząd Miejski w Wołominie jest Burmistrz Wołomina, ul. Ogrodowa 4, Wołomin; 2. W Urzędzie Miejskim w Wołominie jest powołany Inspektor Danych osobowych, iod@wolomin.org.pl; 3. Zbierane przez Urząd Miejski w Wołominie dane osobowe są przetwarzane w celu nabycia praw najemcy mieszkania komunalnego na podstawie ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz 1610 z późn. zm.); 4. Odbiorcą pozyskanych przez Urząd Miejski w Wołominie Pana/Pani danych osobowych są: Społeczna Komisja Mieszkaniowa oraz podmioty zewnętrzne uczestniczące w procesie weryfikacji wniosków; 5. Gromadzone w Urzędzie Miejskim w Wołominie dane osobowe są przechowywane przez okres wynikający z przepisów wprowadzonych Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych; 6. Posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, o ile prawo to nie zostało ograniczone na podstawie odrębnych przepisów; 7. Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznają, iż przetwarzanie ich danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.; 8. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem ustawowym/ warunkiem udzielenia odpowiedzi na składane do Urzędu podania, wnioski interpelacje/ warunkiem zawarcia umowy. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie pozostawienie wniosku bez rozpoznania.

6 Zał. Nr 3 Spełniając obowiązek wynikający z art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE informuję, iż: 1. Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Burmistrz Wołomina, ul. Ogrodowa 4, Wołomin; 2. W Urzędzie Miejskim w Wołominie jest powołany Inspektor Ochrony Danych. Dane kontaktowe iod@wolomin.org.pl; 3. Pana/Pani dane osobowe są przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowań administracyjnych i rekrutacyjnych, na podstawie obowiązujących przepisów prawa; 4. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w zakresie: imię, nazwisko, adres zamieszkania, rok urodzenia, stosunek do wnioskodawcy; 5. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych są pracownicy Urzędu Miejskiego w Wołominie; Gromadzone w Urzędzie Miejskim w Wołominie dane osobowe są przechowywane przez okres wynikający z przepisów wprowadzonych Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych; 6. Posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, o ile prawo to nie zostało ograniczone na podstawie odrębnych przepisów; 7. Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznają, iż przetwarzanie ich danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.; 8. Pan/Pani dane osobowe są pozyskiwane od osób składających wniosek, z baz danych, dla których administratorem jest Burmistrz Wołomina oraz baz danych Ministerstwa Spraw Wewnętrznych- Centrum Personalizacji Dokumentów.