OFERTA PROGRAM LOKALI DO REMONTU i OPRÓŻNIONYCH w WYNIKU REALIZACJI WYROKÓW EKSMISYJNYCH

Transkrypt

1 . /imię i nazwisko oferenta/ Łódź,... /ulica, nr domu, nr mieszkania/...łódź /kod/... /nr telefonu/ Referat Budynków i Lokali Delegatura UMŁ-... OFERTA PROGRAM LOKALI DO REMONTU i OPRÓŻNIONYCH w WYNIKU REALIZACJI WYROKÓW EKSMISYJNYCH Uprzejmie proszę o wynajem lokalu mieszkalnego nr położonego w budynku przy ul...., który zobowiązuję się: 1/ * wyremontować we własnym zakresie i na własny koszt, bez prawa regresu w stosunku do wynajmującego. 2/** dokonać spłaty zaległości czynszowych poprzedniego najemcy z tytułu najmu lub bezumownego korzystania lokalu w kwocie..., co stanowi: - powyżej 50% do 55% włącznie, - powyżej 55% do 60% włącznie, - powyżej 60% do 65% włącznie, - powyżej 65% do 70% włącznie, - powyżej 70% do 75% włącznie, - powyżej 75 % do 80% włącznie, - powyżej 80% do 85% włącznie, - powyżej 85% do 90% włącznie, - powyżej 90% do 95% włącznie, - powyżej 95% do 100% włącznie. ** deklaruję kwotę wpłacić: - jednorazowo; - ratalnie tj. w następującej ilości rat..., proponuję zabezpieczenie majątkowe w formie /* zdać do dyspozycji Gminy dotychczas zajmowane mieszkanie.

2 *OŚWIADCZENIA 1/ Oświadczam, iż zapoznałam/em się z regulaminem konkursu i przyjmuję jego warunki bez zastrzeżeń. 2/ Oświadczam, iż zapoznałam/em się ze stanem technicznym lokalu, na który składam ofertę oraz z zakresem prac remontowych określonych przez wynajmującego w kosztorysie. 3/ Oświadczam, iż nie korzystałam/em z pomocy polegającej na umorzeniu w całości lub w części wierzytelności jednostek organizacyjnych Gminy Łódź, na zasadach określonych prawem miejscowym. 4/ Oświadczam, iż wszystkie informacje, które złożyłem *w pierwszej oraz *kolejnych ofertach są nadal aktualne. Zobowiązuję się powiadomić Referat Budynków i Lokali o wszystkich zmianach.... /podpis oferenta/ UWAGA : *niepotrzebne skreślić **nieczytelne wypełnienie pkt. 2 oferty dotyczącej ratalnej spłaty wierzytelności powoduje nieważność oferty

3 WNIOSEK/ANKIETA PROGRAM LOKALI DO REMONTU i OPRÓŻNIONYCH w WYNIKU REALIZACJI WYROKÓW EKSMISYJNYCH I. 1. Imię i nazwisko oferenta Adres zamieszkania Ilość osób zameldowanych w lokalu, w którym zamieszkuje oferent: Lp. Imię i nazwisko Rok urodzenia Stosunek do wnioskodawcy Data zameldowania 6. punkty 2-3 potwierdza Referat Spraw Społecznych i Rejestracji Dział Ewidencji Ludności. 4. Kto jest najemcą lokalu wymienionego, w którym zamieszkuje oferent: Posiadany tytuł prawny: Dane techniczne lokalu wymienionego powyżej: powierzchnia ogólna..., powierzchnia mieszkalna..., urządzenia techniczne Czy lokal jest zadłużony..., kwota zadłużenia Stan prawny nieruchomości... Punkty 4-8 wypełnia zarządca budynku podpis i pieczęć zarządcy podpis oferenta

4 II. 1. Imię i nazwisko współmałżonka Adres zamieszkania Ilość osób zameldowanych w lokalu, w którym zamieszkuje oferent: Lp. Imię i nazwisko Rok urodzenia Stosunek do wnioskodawcy Data zameldowania 6. punkty 2-3 potwierdza Referat Spraw Społecznych i Rejestracji Dział Ewidencji Ludności. 4. Kto jest najemcą lokalu wymienionego, w którym zamieszkuje oferent: Posiadany tytuł prawny: Dane techniczne lokalu wymienionego powyżej: powierzchnia ogólna..., powierzchnia mieszkalna..., urządzenia techniczne Czy lokal jest zadłużony..., kwota zadłużenia Stan prawny nieruchomości... Punkty 4-8 wypełnia zarządca budynku podpis i pieczęć zarządcy podpis oferenta

5 III. Sytuacja rodzinna oferenta IV. 1. Oświadczam, iż zapoznałam/em się z regulaminem konkursu i przyjmuję jego warunki bez zastrzeżeń. 2. Oświadczam, iż zapoznałam/em się ze stanem technicznym lokalu, na który składam ofertę oraz z zakresem prac remontowych określonych przez wynajmującego w kosztorysie ( podpis osoby składającej ofertę ). 3. Oświadczam, iż wykonam remont lokalu we własnym zakresie i na własny koszt, bez prawa regresu w stosunku do wynajmującego ( podpis osoby składającej ofertę ) Oświadczam, iż nabędę od Gminy wierzytelność (należność główną wraz z odsetkami na dzień zdania lokalu i kosztami windykacji) poprzedniego najemcy z tytułu najmu lub bezumownego korzystania lokalu w kwocie określonej w pkt. 2 druku oferty

6 5. Oświadczam, iż zdam dotychczas zajmowany lokal ( podpisy wszystkich osób pełnoletnich ) Oświadczam, iż ani ja, ani współmałżonek, ani osoby, które będą ze mną zamieszkiwały nie posiadamy prawa własności (współwłasności) do lokalu (domu) lub prawa do lokalu spółdzielczego ( podpisy wszystkich osób pełnoletnich ). V. Inne uwagi, które zdaniem składającego oświadczenie mogą mieć istotne znaczenie dla rozpatrywania sprawy: VI. Integralną częścią oferty są: a) aktualne zaświadczenie o dochodach wszystkich osób, które będą wspólnie zamieszkiwały (średnie z ostatnich trzech miesięcy), b) zaświadczenie o stopniu niepełnosprawności, gdy ocenie punktowej podlega stan zdrowia, c) oświadczenie wszystkich osób pełnoletnich, bądź przedstawiciela ustawowego osób małoletnich, które będą wspólnie zamieszkiwały o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych. Data:... podpis osoby przyjmującej ofertę: Podpis oferenta /najemcy/ i jego współmałżonka:... Łódź, dnia...

7 OŚWIADCZENIE W związku z art. 23 oraz art. 27 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, Nr 153, poz ) oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Gminę Łódź - przy spełnieniu poniżej wskazanych warunków. Przetwarzanie danych osobowych może się odbywać jedynie: w związku i w celu przeprowadzenia postępowania konkursowego w wykonaniu zarządzenia Nr.1378/IV/04.Prezydenta Miasta Łodzi z dnia.4 marca 2004 roku w sprawie regulaminu konkursu ofert oraz powołania komisji do wyboru ofert na najem lokali mieszkalnych, których remont jest ekonomicznie nieopłacalny oraz opróżnionych w wyniku realizacji orzeczeń sadu o eksmisję. - dotyczyć będzie wyłącznie danych zawartych w ofercie złożonej łącznie z niniejszym oświadczeniem - tj. danych personalnych oraz danych w zakresie mojej sytuacji rodzinnej, zdrowotnej, mieszkaniowej i ekonomicznej. W szczególności wyrażam zgodę na udostępnienie danych: - członkom komisji dokonującej wyboru ofert powołanej w/w. zarządzeniem, - upoważnionym pracownikom Wydziału Budynków i Lokali oraz Referatu Budynków i Lokali Delegatury Łódź -... Urzędu Miasta Łodzi. Zgoda wyrażona powyżej dotyczy również przetwarzania danych w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel ich przetwarzania i pozostaje w mocy do czasu złożenia oświadczenia woli innej treści. Oferent: Inne osoby, które będą zamieszkiwały z oferentem: Łódź, dnia...