WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA ZA REMONT

Transkrypt

1 PRZYÓW Miejsce na pieczęcie (imię i nazwisko wnioskodawcy) (adres zamieszkania) (numer telefonu)... (stan cywilny) Dyrektor Miejskiego Zarządu Dział Przydziałów Mieszkań I. Proszę o przydzielenie mieszkania komunalnego, zakwalifikowanego do remontu lub modernizacji, dla niżej wymienionych osób: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stosunek pokrewieństwa do wnioskodawcy (potwierdza komórka ds. ewidencji ludności Urzędu Miejskiego, pok. nr 26) 1/5

2 PRZYÓW II. Wybieram lokal nr... na liście mieszkań do remontu, mieszczący się przy ulicy..., którego koszt remontu wynosi.... Drugim w kolejności lokalem, którym jestem zainteresowany(a) jest lokal nr... na liście mieszkań zakwalifikowanych do remontu, mieszczący się przy ulicy..., którego koszt remontu wynosi.... Trzecim wybranym przeze mnie lokalem do remontu jest lokal umieszczony na liście na pozycji nr..., mieszczący się przy ulicy..., którego koszt remontu wynosi.... Ponadto informuję, że zapoznałem(am) się ze stanem technicznym ww. lokali i nie będę żądać zwrotu kosztów poniesionych na remont lokalu po zakończeniu najmu (remont lokalu przeprowadzony na koszt najemcy) Prośbę swą motywuję następująco: /5

3 Jednocześnie informuję: PRZYÓW 1. Najemcą (właścicielem) mieszkania, w którym obecnie zamieszkuję jest Pan(i) Osobami dotychczas zamieszkującymi ze mną są: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stosunek pokrewieństwa do wnioskodawcy (potwierdza komórka ds. ewidencji ludności Urzędu Miejskiego, pok. nr 26) 3. Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem gminnym / kwaterunkowym / służbowym / spółdzielczym / lokatorskim / własnościowym / innym (jakim?)*:... a. położone jest w budynku mieszkalnym / niemieszkalnym / przeznaczonym do rozbiórki z uwagi na stan zagrożenia / pod inwestycje* b. składa się z... pokoi o powierzchni: I pokój...m², II pokój...m², III pokój...m², IV pokój...m² oraz kuchni o powierzchni...m² c. obejmuje powierzchnię użytkową wynoszącą...m². d. położone jest na parterze /... piętrze* i wyposażone jest w instalację wodną / kanalizacyjną / gazową / centralne ogrzewanie / łazienkę*. 4. Okres zamieszkiwania wnioskodawcy wynosi Ilość osób zgłoszonych do wywozu śmieci.... Posiadam / nie posiadam* zadłużenia z tytułu najmu lokalu będącego w mieszkaniowym zasobie Gminy Miasta Jaworzna. Wysokość zadłużenia wynosi Potwierdzam zgodność danych dotyczących warunków zamieszkania wnioskodawcy ubiegającego się o przydział mieszkania (podpis administracji domów) 3/5

4 PRZYÓW III. Współmałżonek / partner zamieszkuje w lokalu mieszkalnym przy ul.... Lokal składa się z...pokoi o powierzchni: I pokój...m², II pokój...m², III pokój...m², IV pokój...m² oraz kuchni o powierzchni...m². Obejmuje powierzchnię użytkową...m². Pod w/w adresem mieszka łącznie... osób. Ilość osób zgłoszonych do wywozu śmieci.... Potwierdzam zgodność danych dotyczących warunków zamieszkania współmałżonka / partnera ubiegającego się o przydział mieszkania.... (podpis administracji domów) Uwaga: punkt III należy wypełnić w przypadku innego zamieszkania współmałżonka / partnera. IV. Posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub zamieszkuje z takimi osobami: TAK NIE Stopień niepełnosprawności znaczny Stopień niepełnosprawności umiarkowany Stopień niepełnosprawności lekki Orzeczenie o niepełnosprawności na dziecko do 16 roku życia Uwaga: dołączyć dokumenty potwierdzające stopień niepełnosprawności wraz z zał. nr 1 lub/ i zał. nr 2 do wniosku, podpisany przez osobę, której powyższe orzeczenie dotyczy lub podpisany przez rodzica/opiekuna prawnego. V. Oświadczam, że posiadam tytuł prawny / nie posiadam tytułu prawnego* do żadnego lokalu mieszkalnego, jestem właścicielem(ką), współwłaścicielem(ką) / nie jestem właścicielem(ką) ani współwłaścicielem(ką)* żadnego budynku prywatnego (podpis współmałżonka / partnera) * niepotrzebne skreślić Jaworzno, dnia... 4/5

5 PRZYÓW VI. Ja niżej podpisany/-a zapoznałem/-am się z informacją, stanowiącą załącznik nr 3 do wniosku o przydział mieszkania za remont, dotyczącą przetwarzania danych osobowych Działając w imieniu małoletniego/-ej Działając w imieniu małoletniego/-ej Działając w imieniu małoletniego/-ej Działając w imieniu małoletniego/-ej ** czytelny podpis wszystkich osób, których dane osobowe zostały umieszczone we wniosku o przydział mieszkania za remont. W przypadku małoletnich informację podpisują rodzice/ opiekunowie prawni. Jaworzno, dnia... Załączniki: - oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych, Załącznik nr 2 - oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych dot. małoletnich, Załącznik nr 3 informacja dot. przetwarzania danych osobowych. 5/5