WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

Transkrypt

1 1 S t r o n a POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, żnin tel jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK Numer sprawy: o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej Imię, imiona Data urodzenia Dowód osobisty: seria wydany w dniu Nazwisko w nr przez PESEL Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego małoletniego UWAGA: Gdy osoba niepełnosprawna ma ustanowionego opiekuna prawnego podstawą jest prawomocne postanowienie sądu ustanawiające opiekę. Umocowanie do reprezentacji może wynikać również z udzielonego pełnomocnictwa. II. Miejsce zamieszkania osoby niepełnosprawnej Miejscowość Nr domu Kod pocztowy Powiat Ulica Nr mieszkania Poczta Województwo Kontakt telefoniczny III. Przedmiot dofinansowania IV. Przewidywany koszt realizacji zadania Całkowity koszt zakupu wynosi zł, z tego: 1) 80% kosztu zakupu (dofinansowanie ze środków PFRON) zł 2) 20% kosztu zakupu (udział własny wnioskodawcy) zł V. Oświadczenie o wysokości dochodów Ja niżej podpisany(a)..( Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej w przypadku os. małoletniej wpisujemy imię i nazwisko opiekuna prawnego) niniejszym oświadczam, iż jestem osobą, która prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe która prowadzi wspólne gospodarstwo domowe 1 z osobami przedstawionymi w poniższej tabeli 1 Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy.

2 2 S t r o n a Przeciętny Lp. Osoba niepełnosprawna Wiek Stopień Czy pobiera dochód Źródło (Imię i Nazwisko) pokrewieństwa z naukę liczony za dochodu Wnioskodawcą (tak/nie) kwartał (3 (praca, miesiące) renta, poprzedzający emerytura miesiąc itp.) złożenia wniosku 1. Osoba niepełnosprawna Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy- poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą Razem Łączny przeciętny dochód przypadający na osobę, tj.: suma dochodów wszystkich osób z gospodarstwa domowego z kwartału poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku - (kwota wyliczona z punktu 7 tabelki podzielona przez liczbę 3- jako kwartał) Miesięczny przeciętny dochód przypadający na jednego członka rodziny 2 (kwota wyliczona z punktu 8 tabelki podzielona przez liczbę osób w gospodarstwie domowym) Rodzina składa się z osób. VI. Miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania 1. Miejsce realizacji zadania (podać dokładny adres gdzie będzie montowane wnioskowane urządzenie, czyli miejsce zamieszkania Wnioskodawcy) 2. Cel dofinansowania krótkie uzasadnienie wniosku a) Proszę podać jak zamierza Pan/Pani wykorzystać wnioskowany przedmiot 2 Należy wpisać miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach rodzinnych z dnia r.( Dz.U poz z późn. zm.), pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.

3 3 S t r o n a b) Czy Pan/Pani posiada dysfunkcję ruchu, jeśli tak to jaką? c) Inne choroby d) Jakie czynności Panu/Pani sprawiają problemy i musi Pan/Pani wykonywać przy pomocy osoby drugiej? e) Poruszam się za pomocą wózka inwalidzkiego kuli laski inne jestem osobą leżącą jestem osobą poruszającą się o własnych siłach f) Inne uzasadnienia g) Czy w Pana/Pani gospodarstwie domowym mieszkają inne osoby niepełnosprawne? TAK NIE Jeśli tak to proszę podać Imię i nazwisko. Jednocześnie do wniosku proszę dołączyć orzeczenie o stopniu niepełnosprawności w/w osoby. VII. Dane rachunku bankowego w przypadku jego wymagania Imię i nazwisko właściciela konta Nazwa banku i numer rachunku bankowego.. VIII. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON Czy Pan/Pani korzystał/a w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia zawarcia umowy) ze środków PFRON za pośrednictwem PCPR? TAK NIE

4 4 S t r o n a Nazwa zadania Numer i data Przedmiot Kwota przyznana Termin rozliczenia zawarcia dofinansowania umowy (cel) Sprzęt rehabilitacyjny Kwota rozliczenia Inny cel, np.: przedmioty ortopedyczne, likwidacja barier Oświadczam, że: nie posiadam zobowiązań wobec PFRON posiadam zobowiązania wobec PFRON proszę podać rodzaj i wysokość zobowiązania IX. Dane personalne opiekuna osoby niepełnosprawnej, pełnomocnika lub przedstawiciela ustawowego małoletniego Imię, imiona Data urodzenia Dowód osobisty: seria wydany w dniu Nazwisko w nr przez PESEL X. Miejsce zamieszkania opiekuna osoby niepełnosprawnej, pełnomocnika lub przedstawiciela ustawowego małoletniego Miejscowość Nr domu Kod pocztowy Powiat Ulica Nr mieszkania Poczta Województwo XI. Wymagane dokumenty do wniosku na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny 1. Kserokopia orzeczenia lub wypis z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art. 62 ustawy (o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych), a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanym przed dniem 1 stycznia 1998 r., (oryginał do wglądu). 2. Zaświadczenie lekarskie o aktualnym stanie zdrowia, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności - lekarz specjalista bądź lekarz ogólny (druk PCPR). 3. Oferta cenowa ze sklepu. 4. Prawomocne postanowienie sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego lub udzielone pełnomocnictwo notarialne do reprezentowania. (oryginał do wglądu).

5 5 S t r o n a XII. UWAGA 1. Proszę we wniosku wypełnić wszystkie powyższe rubryki, ewentualnie wpisać NIE DOTYCZY 2. Podstawa prawna Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U poz z późn. zm.) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U poz. 926 z późn. zm.) XIII. POUCZENIA i OBOWIĄZKI WNIOSKODAWCY: 1. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 06 czerwca 1997 r. (Dz. U poz z późn. zm.) Kodeksu Karnego oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminują wniosek z dalszego rozpatrywania. 2. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku w zakresie objętym niniejszym wnioskiem Wnioskodawca zobowiązuje się powiadomić w terminie 14 dni od dnia zaistnienia zmiany. 3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (danych osobowych mojego dziecka/podopiecznego) przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żninie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U poz. 922 z późn. zm.) w celi realizacji zadań wynikających z ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawie do ich poprawienia, a także o tym, że przekazanie danych osobowych jest dobrowolne. 4. Oświadczam, że posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego na urządzenia/materiały o których dofinansowanie ubiegam się obecnie w zakresie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego. 5. Przyjmuję do wiadomości, że prawidłowo zaadresowana tj.; zgodnie z adresem podanym we wniosku korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami, za doręczoną. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że brak podania nowych danych adresowych w terminie określonym powyżej ( w pkt. 2) skutkować będzie wszelkimi negatywnymi konsekwencjami z tego faktu wynikającymi. 6. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku nie gwarantuje uzyskania dofinansowania w ramach realizacji zadania. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Procedurą udzielania dofinansowania ze środków PFRON z zakresu zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny (dostępne pod adresem internetowym: oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie PCPR Żnin) Miejscowość Data (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/ Pełnomocnika*) czytelnie imię i nazwisko

6 6 S t r o n a Pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data Imię i nazwisko Pacjenta Adres zamieszkania Pacjenta Data urodzenia Pacjenta ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie - zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny Prosimy wypełnić czytelnie 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej (w języku polskim) i opis rodzaju schorzenia 2. Rodzaj koniecznego sprzętu rehabilitacyjnego 3. Uzasadnienie konieczności rehabilitacji domowej 4. Wskazana częstotliwość stosowania w/w sprzętu 5. Spodziewane efekty (domowej) rehabilitacji 6. Używane przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze Pieczęć i podpis lekarza *niepotrzebne skreślić