Data urodzenia dziecka... osiedle/rola... kod poczta Dowód osobisty: seria... numer... wydany przez...pesel Numer telefonu...

Transkrypt

1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. Dane dotyczące Wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko... W przypadku małoletnich (dzieci i młodzieŝ do lat 18), dane o dziecku wypełnia jedno z rodziców lub opiekun prawny Imię i nazwisko dziecka... Data urodzenia dziecka Adres zamieszkania: miejscowość... ul...nr... osiedle/rola... kod poczta Dowód osobisty: seria... numer... wydany przez...pesel Numer telefonu Numer identyfikacji podatkowej (NIP) Nazwa banku... numer konta bankowego Czy przysługują Panu/Pani uprawnienia kombatanckie? tak nie JeŜeli to proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź: a) jestem kombatantem/ką b) jestem członkiem rodziny kombatanta uprawnionym do świadczeń 1

2 8. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Oświadczam, Ŝe razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą Wnioskodawca - Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa: Przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych za rok podatkowy poprzedzający rok w którym składany jest wniosek RAZEM a przeciętny miesięczny dochód na jednego członka rodziny za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek tj.... wynosi:...zł. 9. Informacja o wcześniejszym korzystaniu ze środków PFRON: czy w ciągu ostatnich trzech lat korzystał/a Pan/Pani ze środków PFRON?... jeśli tak, proszę podać: Cel dofinansowania Data i numer umowy Kwota przyznanego dofinansowania Stan rozliczenia 2

3 II. Informacje dotyczące przedmiotu wniosku: 1. Przedmiot wniosku: L.p. Nazwa urządzenia lub rodzaj usługi Ilość sztuk Orientacyjna cena Łączny przewidywany koszt zakupu urządzeń 2. Kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON...zł (słownie:...zł) (wysokość dofinansowania kosztu likwidacji barier wynosi do 80% kosztu realizacji zadania, nie więcej jednak niŝ do wysokości piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia) 3. Miejsce realizacji zadania (instalacji urządzeń/wykonania usługi): miejscowość... ul... numer Termin realizacji zadania: Termin rozpoczęcia... przewidywany czas realizacji zadania Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania (do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek) wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania: 3

4 6. Uzasadnienie wniosku: Oświadczam, Ŝe: - podane informacje są zgodne z prawdą, - nie mam zaległości w terminowym regulowaniu wymagalnych zobowiązań wobec Funduszu, - warunki zawartych z PFRON umów zostały dotrzymane (jeŝeli zawierane były jakieś umowy), - o zmianach zaistniałych po złoŝeniu wniosku zobowiązuję się informować PCPR w ciągu 14 dni, - wyraŝam zgodę na umieszczanie moich danych osobowych w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Suchej Beskidzkiej oraz na przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. Nr 2002 poz. 926 z późn. zm.) Data: (podpis Wnioskodawcy) Załączniki: 1. kopia waŝnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równowaŝnego ZUS, KIZ albo KRUS wydanego przed dniem 1 stycznia 1998 (oryginał do wglądu), 2. kopia waŝnego orzeczenia o niepełnosprawności w przypadku dzieci do lat 16 (oryginał do wglądu), 3. zaświadczenie lekarskie zawierające informacje o rodzaju schorzenia, wypełnione czytelnie w języku polskim (jeŝeli rodzaj schorzenia nie jest określony w orzeczeniu), 4. zaświadczenia o aktualnych dochodach w gospodarstwie domowym, 5. informacja o źródłach finansowania zadania w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków PFRON (zał. Nr 1 do wniosku), 6. kosztorys (faktura pro forma) wystawiona na Wnioskodawcę zawierająca informację o typie sprzętu i całkowitym koszcie jego zakupu (zał. Nr 2 do wniosku) 4

5 Załącznik nr 1 do formularza wniosku INFORMACJA WNIOSKODAWCY O ŹRÓDŁACH FINANSOWANIA ZADANIA Informuję, Ŝe pozostała do zapłaty za urządzenie/wykonanie robót kwota będzie finansowana z: 1. posiadanych przeze mnie środków własnych w wysokości... zł (słownie:... zł) 2. środków uzyskanych od sponsora w wysokości... zł (słownie:...zł ) 3. środków uzyskanych z OPS w wysokości... zł (słownie:... zł) 4. z innych źródeł: jakich? jaka kwota?... co potwierdzam* odpowiednimi dokumentami (decyzje, zaświadczenia, pisemne informacje) (data) (podpis Wnioskodawcy) * dotyczy punktów 2-4 5

6 Załącznik nr 2 do formularza wniosku... (miejscowość, data) KOSZTORYS (prosimy wypełnić czytelnie) Imię i nazwisko Wnioskodawcy... Adres zamieszkania... Specyfikacja przedmiotu dofinansowania: L.p. Nazwa urządzenia Typ urządzenia ilość Cena jednostkowa wartość... (pieczęć i podpis sprzedawcy) 6