ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY WIĄZOWNA. z dnia 17 lutego 2017 r.

Transkrypt

1 ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY WIĄZOWNA z dnia 17 lutego 2017 r. w sprawie wprowadzenia zmian w zarządzeniu nr Wójta Gminy Wiązowna z dnia 24 stycznia 2017 r. w sprawie wprowadzenia procedury realizacji zobowiązań z tytułu wypłat dla osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej niebędących pracownikami nieposiadających osobowości prawnej jednostek organizacyjnych Gminy Wiązowna Na podstawie art. 31 oraz art. 33 ust. 3 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2016 r., poz. 446 z późn. zm.) zarządzam, co następuje: Załącznik nr 2 do Procedury realizacji zobowiązań z tytułu wypłat dla osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej niebędących pracownikami nieposiadających osobowości prawnej jednostek organizacyjnych Gminy Wiązowna wprowadzonej zarządzeniem nr Wójta Gminy Wiązowna z dnia 24 stycznia 2017 r. otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego zarządzenia. Zobowiązuje się dyrektorów oraz kierowników jednostek budżetowych i zakładu budżetowego Gminy Wiązowna do stosowania nowego druku załącznika nr 2 do ww. procedury. Wykonanie zarządzenia powierza się dyrektorom i kierownikom ww. jednostek budżetowych i zakładu budżetowego. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. Wójt Gminy Wiązowna Janusz Budny Id: 6FADDC9C-E054-4FA3-A650-BBF Podpisany Strona 1

2 Załącznik do Zarządzenia Nr Wójta Gminy Wiązowna... z 17 lutego 2017 r... Załącznik nr 2 do Procedury realizacji zobowiązań z tytułu wypłat dla osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej niebędących pracownikami nieposiadjacych osobowiści prawnej jednostek organizacyjnych Gminy Wiązowna OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY DANE DO ZGŁOSZENIA ZLECENIOBIORCY DO UBEZPIECZEŃ W ZUS DOTYCZY UMOWY NR z dnia ZA OKRES od dnia do dnia ZAWARTEJ W JEDNOSTCE DRUK NALEŻY WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI A. DANE IDENTYFIKACYJNE ZLECENIOBIORCY A.1 DANE IDENTYFIKACYJNE ZLECENIOBIORCY PESEL NIP (w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej) Nazwisko Pierwsze imię 5. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 6. Drugie imię 7. Nazwisko rodowe 8.Właściwy oddział Narodowego Funduszu Zdrowia 9. Urząd Skarbowy (właściwy według miejsca zamieszkania) 10. Telefon kontaktowy 1 A.2 ADRES ZAMELDOWANIA Kraj Województwo Powiat Gmina 5. Ulica 6. Numer domu 7. Numer lokalu 8. Miejscowość 9. Kod pocztowy 10. Poczta A.3 ADRES ZAMIESZKANIA I /LUB DO KORESPONDENCJI Kraj Województwo Powiat Gmina 5. Ulica 6. Numer domu 7. Numer lokalu 8. Miejscowość 9. Kod pocztowy 10. Poczta 1/3 Id: 6FADDC9C-E054-4FA3-A650-BBF Podpisany Strona 2

3 B. USTALENIE OBOWIĄZKU OBJĘCIA SKŁADKAMI ZUS (należy wybrać jeden z punktów) B.1 UCZEŃ LUB STUDENT Jestem uczniem lub studentem w wieku do 26 lat nr legitymacji B.2 POZOSTALI ZLECENIOBIORCY Postawić znak "X" w odpowiedniej kratce W załączeniu należy przedłożyć zaświadczenie z uczelni / kserokopię legitymacji ubezpieczeniami emerytalno-rentowymi. Nazwa zakładu wynagrodzenia i wnoszę lub nie wnoszę o objęcie mnie podstawie umowy zlecenia oraz otrzymuję wynagrodzenie brutto co najmniej w wysokości minimalnego wynagrodzenia i wnoszę lub nie. Proszę wymienić liczbę i sumę umów oraz okresy na jakie je zawarto. 5. zatrudnieniem i wnoszę lub nie wnoszę o objęcie mnie 6. składki wynosi min. 60% przeciętnego wynagrodzenia i wnoszę lub nie 7. składki wynosi 30% przeciętnego wynagrodzenia tzw. "preferencyjne składki ZUS" i wnoszę lub nie wnoszę o objęcie mnie ubezpieczeniem chorobowym Pobieram zasiłek macierzyński / rodzicielski wnoszę lub nie wnoszę o 8. objęcie mnie ubezpieczeniami emerytalno-rentowymi Przebywam na urlopie wychowawczym wnoszę lub nie wnoszę o 9. objęcie mnie Przebywam na urlopie bezpłatnym wnoszę lub nie wnoszę o objęcie 10. mnie Jestem osobą duchowną i wnoszę lub nie wnoszę o objęcie mnie 1 Jestem osobą wykonującą pracę nakładczą wnoszę lub nie wnoszę o 1 objęcie mnie ubezpieczeniami emerytalno-rentowymi 2/3 Id: 6FADDC9C-E054-4FA3-A650-BBF Podpisany Strona 3

4 B.3 EMERYT mam / nie mam ustalone prawo do emerytury ubezpieczeniami emerytalno-rentowymi. Nazwa zakładu wynagrodzenia i wnoszę lub nie wnoszę o objęcie mnie podstawie umowy zlecenia,otrzymuję wynagrodzenie brutto co najmniej w wysokości minimalnego wynagrodzenia i wnoszę lub nie wnoszę o objęcie mnie ubezpieczeniami emerytalno-rentowymi. Proszę wymienić liczbę i sumę umów oraz okresy na jakie je zawarto. Prowadzę działalność gospodarczą i wnoszę lub nie wnoszę o objęcie 5. mnie 6. zatrudnieniem i wnoszę lub nie wnoszę o objęcie mnie B.4 RENCISTA c mam c nie mam ustalony stopień niepełnosprawności - jaki /zaznacz (lekki, umiarkny, znaczny) ubezpieczeniami emerytalno-rentowymi. Nazwa zakładu wynagrodzenia i wnoszę lub nie wnoszę o objęcie mnie podstawie umowy zlecenia,otrzymuję wynagrodzenie brutto co najmniej w wysokości minimalnego wynagrodzenia i wnoszę lub nie wnoszę o objęcie mnie ubezpieczeniami emerytalno-rentowymi.proszę wymienić liczbę i sumę umów oraz okresy na jakie je zawarto. 5. zatrudnieniem i wnoszę lub nie wnoszę o objęcie mnie 6. składki wynosi min. 60% przeciętnego wynagrodzenia i wnoszę lub nie 7. składki wynosi 30% przeciętnego wynagrodzenia tzw. "preferencyjne składki ZUS" i wnoszę lub nie wnoszę o objęcie mnie ubezpieczeniem chorobowym Id: 6FADDC9C-E054-4FA3-A650-BBF Podpisany Strona 4

5 C. OŚWIADCZENIE I PODPIS ZLECENIOBIORCY 1) Oświadczam, że powyższe dane podałam(em) zgodnie ze stanem faktycznym a o wszelkich zmianach zobowiązuję się powiadomić w ciągu 7 dni od daty ich zaistnienia. Odpowiedzialność karna skarbowa za podanie danych niezgodnych z prawdą jest mi znana. Wszelkie szkody i koszty wynikające ze zmiany treści oświadczenia (w przypadku ich niezgłoszenia) zobowiązuję się pokryć z własnych środków. 2) W przypadku podania błędnych informacji, a także w razie nie przekazania informacji o zmianie danych, które mają wpływ na opłacanie składek zobowiązuję się zwrócić Płatnikowi Gminy Wiązowna opłacone przez niego do ZUS-u składki na ubezpieczenie społeczne (emerytalne, rentowe) finansowane ze środków ubezpieczonego oraz odsetki od całego powstałego zadłużenia. 3) Zleceniobiorca jest zobowiązany powiadomić zleceniodawcę o przebywaniu na zwolnieniu lekarskim w trakcie wykonywania umowy zlecenia w przeciągu 7 dni od dnia wystawienia zwolnienia lekarskiego. Data Podpis 3/3 Id: 6FADDC9C-E054-4FA3-A650-BBF Podpisany Strona 5