KWESTIONARIUSZ. mężczyzna. Stan cywilny Seria i nr dowodu osobistego PESEL Nr domu.nr lokalu Miejscowość

Transkrypt

1 KWESTIONARIUSZ do udziału w projekcie pt. Znowu aktywni współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Lubuskie 2020 Imię/Imiona Nazwisko Data urodzenia Płeć kobieta mężczyzna Miejsce urodzenia Stan cywilny Seria i nr dowodu osobistego PESEL Ulica Nr domu.nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Gmina Powiat Województwo Telefon komórkowy Wykształcenie podstawowe niższe niż podstawowe gimnazjalne policealne ponadgimnazjalne wyższe Data rozpoczęcia udziału Data zakończenia udziału Sytuacja osoby w momencie zakończenia projektu Zakończenie udziału zgodnie z planowaną ścieżką Jestem osoba bezrobotną niezarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy Jestem osoba bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy Jestem osoba długotrwale bezrobotną Jestem osobą bierną zawodowo Osoba bierna zawodowo- osoba pozostająca bez zatrudnienia, która nie jest zarejestrowana w PUP jako osoba bezrobotna Jestem osobą bezdomną

2 Posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lekkim umiarkowanym znacznym Jestem osobą zwolnioną z Zakładu Karnego w ciągu ostatnich 12 miesięcy Jestem osobą uzależnioną od narkotyków Jestem osoba uzależnioną od alkoholu Jestem osoba chorą psychicznie Posiadam status uchodźcy Korzystam z pomocy społecznej Czy istnieje konieczność wynajęcia opiekuna nad osobą zależna podczas uczestnictwa Pana/i w projekcie? Osoba zależna- osoba wymagająca ze względu na stan zdrowia lub wiek stałej opieki. Połączona więziami rodzinnymi lub powinowactwem lub wspólnym gospodarstwem domowym z osobą objętą działaniami projektu. Rodzaj przyznanego wsparcia: Data rozpoczęcia Data zakończenia Podpis beneficjenta...

3 1. W związku ze zgłoszeniem do Projektu Znowu aktywni współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Lubuskie 2020 wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że moje dane osobowe będą przetwarzane oraz mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji zadań w projekcie ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. 2. Oświadczam, iż zostałam(-em) poinformowana(-y), że projekt jest współfinansowany ze środków współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Uprzedzona(-y) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszym kwestionariuszu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. 4. Oświadczam, że zapoznałam(-em) się z Regulaminem Projektu i Rekrutacji w projekcie pt. Znowu aktywni i akceptuję jego warunki.

4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Znowu aktywni oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Minister właściwy ds. Rozwoju Regionalnego, z siedzibą przy Placu Trzech Krzyży 3/5, Warszawa. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego - Lubuskie 2020 w odniesieniu do zbioru pn. Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych na podstawie: a. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, c. ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej , d. rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi. 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Znowu aktywni w szczególności potwierdzenia Kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego - Lubuskie Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania beneficjentowi realizującemu projekt Fundacja Black Butterflies ul. Stary Rynek oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO -Lubuskie Podanie danych jest warunkiem koniecznym do otrzymania wsparcia, a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 6. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 7. Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. 8. Moje dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji. 9. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Regionalnego Programu Operacyjnego - Lubuskie 2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji.

5 10. Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej: iod@miir.gov.pl lub adres poczty.. (gdy ma to zastosowanie - należy podać dane kontaktowe inspektora ochrony danych u Beneficjenta). 11. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 12. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 1 *W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.

6 Oświadczam, że: DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE 1. Wyrażam wolę uczestnictwa, z własnej inicjatywy, w projekcie Znowu aktywni Oś priorytetowa 7. Równowaga społeczna, poddziałanie 7.5 Usługi społeczne, współfinansowanego z Unii Europejskiej ze środków EFS, w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Lubuskie Jestem świadomy, iż biorę udział w projekcie realizowanym w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Lubuskie 2020, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Oświadczam, że w terminie udziału w wybranych formach wsparcia oferowanych w projekcie Znowu aktywni nie będę korzystać z takiego samego zakresu wsparcia, w takim samym terminie, w innym projekcie współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Przedstawione przeze mnie powyżej informacje i dane osobowe są prawdziwe i odpowiadają stanowi faktycznemu. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie. Jestem świadomy/a odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych. 5. Zobowiązuję się do udzielenia niezbędnych informacji oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zbieranych na potrzeby badań niezbędnych do prowadzenia ewaluacji i monitoringu Projektu Znowu Aktywni ( zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r..). 6. W przypadku rezygnacji z udziału w projekcie w terminie najpóźniej do 3 dni przed datą rozpoczęcia wsparcia poinformuję (drogą telefoniczną lub elektroniczną) Fundacja Black Butterfiles w Zielonej Górze o swojej nieobecności na spotkaniu/szkoleniu/usługach doradczych. Miejscowość, data Czytelny podpis Uczestnika projektu