OFERTA. 6. Telefon (z numerem kierunkowym) Faks (z numerem kierunkowym)

Transkrypt

1 [pieczątka firmowa] dnia OFERTA I. DANE WYKONAWCY: 1. Pełna nazwa lub imię i nazwisko (os. fizyczna) Adres (siedziba) Adres do korespondencji (wypełnić jeśli jest inny niż adres siedziby) REGON lub PESEL (os. fizyczna) Telefon (z numerem kierunkowym) Faks (z numerem kierunkowym) II. PRZEDMIOT OFERTY: dotyczy zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego przez: Zakład Zamówień Publicznych przy Ministrze Zdrowia, Al. Jerozolimskie 155, Warszawa znak: ZZP-143/16 na: Wybór eksperta ds. analiz statystycznych i metodologii badań celem wsparcia beneficjenta projektu pn. Rozwój kompetencji pielęgniarskich

2 III. PODSTAWOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE CENY OFERTY I KRYTERIÓW 1. Cena oferty (waga w ocenie ofert : 95 pkt w łącznej punktacji) - zgodnie z rozdz. VI ust. 2 pkt 2.1. SIWZ wartość wpisana w kolumnie 4 jest ceną ofertową braną pod uwagę przy porównaniu ofert (kryterium nr 1): CENA BRUTTO CENA BRUTTO LICZBA BADAŃ ZA PRZYGOTOWANIE ZA PRZEDMIOT NAZWA PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ANKIETOWYCH DO 1 BADANIA ANKIETOWEGO ZAMÓWIENIA W PRZYGOTOWANIA W PLN PLN WYBÓR EKSPERTA DS. ANALIZ STATYSTYCZNYCH I METODOLOGII BADAŃ * cena brutto wyrażona do 2 miejsc po przecinku VAT: % Cena całkowita brutto za całość przedmiotu zamówienia zgodnie z kolumną Nr 4 - wynosi słownie: Dyspozycyjność (waga w ocenie ofert : 5 pkt w łącznej punktacji) - zgodnie z rozdz. VI ust. 2 pkt 2.2. SIWZ (kryterium nr 2) Dyspozycyjność: do godzin licząc od chwili otrzymania zlecenia przez Wykonawcę. IV. POTWIERDZENIE SPEŁNIENIA WYMOGÓW SIWZ DOTYCZĄCYCH PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA I OBOWIAZKÓW WYKONAWCY Wybór eksperta ds. analiz statystycznych i metodologii badań celem wsparcia beneficjenta projektu pn. Rozwój kompetencji pielęgniarskich 1. Termin realizacji [Zgodnie z rozdziałem V pkt 2 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia]: Niniejszym potwierdzam i akceptuję termin i warunki realizacji zamówienia określony w rozdz. V pkt 2 SIWZ. 2. Warunki płatności [Zgodnie z rozdziałem V pkt 3 SIWZ]: Niniejszym potwierdzam i akceptuję warunki płatności określone w rozdz. V pkt 3 SIWZ. 3. Sposób kalkulacji ceny [Zgodnie z rozdziałem V pkt 4 SIWZ]: Niniejszym potwierdzam sposób kalkulacji ceny przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami określonymi w rozdziale V pkt 4 SIWZ. 4. Obowiązki wykonawcy [Zgodnie z rozdziałem V pkt 5 SIWZ]: Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na obowiązki Wykonawcy zgodnie z wymogami określonymi w rozdziale V pkt 5 SIWZ.

3 Wadium nie jest wymagane. V. WPŁATA WADIUM [ Zgodnie z rozdziałem II Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ] OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK: ZZP-143/16 VI. POTWIERDZAM SPEŁNIENIE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU [ Zgodnie z rozdziałem III Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ] VII. OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁEM SIĘ ZE SPECYFIKACJĄ ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA I POTWIERDZAM SPEŁNIENIE WSZYSTKICH ZAWARTYCH W NIEJ WYMOGÓW VIII. POTWIERDZAM PRZYJĘCIE DO WIADOMOŚCI ORAZ WYRAŻAM ZGODĘ NA WARUNKI I USTALENIA, KTÓRE BĘDĄ WPROWADZONE DO UMOWY [ Zgodnie z załącznikiem nr 2 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ] IX. CZĘŚCI ZAMÓWIENIA, KTÓRYCH WYKONANIE WYKONAWCA ZAMIERZA POWIERZYĆ PODWYKONAWCOM [zgodnie z art. 36a i art. 36b ustawy P.z.p. / Patrz rozdział V pkt 6 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia] Jeśli TAK należy wypełnić TAK / NIE * *niepotrzebne skreślić X. INFORMACJE STANOWIĄCE TAJEMNICĘ PRZEDSIĘBIORSTWA W ROZUMIENIU PRZEPISÓW O ZWALCZANIU NIEUCZCIWEJ KONKURENCJI [Patrz rozdział I pkt 19 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia] TAK / NIE * Jeśli TAK należy wypełnić OŚWIADCZENIE *niepotrzebne skreślić załącznik nr do oferty; str.: XI. POTWIERDZENIE ZGODNOŚCI ZAŁĄCZONYCH KOPII Wypełnić OŚWIADCZENIE Załącznik 1 do oferty; str.: - powyższe oświadczenie składa się, gdy na załączonych kopiach dokumentów brak potwierdzenia za zgodność z oryginałem Ponadto oświadczamy, że: - jesteśmy związani ofertą przez 30 dni od upływu terminu na składanie ofert, - w przypadku, gdy nasza oferta zostanie uznana za najkorzystniejszą, podpiszemy umowę w terminie i miejscu wskazanym przez Zamawiającego

4 WYKAZ DOKUMENTÓW I ZAŁĄCZNIKÓW DO OFERTY NA WYBÓR EKSPERTA DS. ANALIZ STATYSTYCZNYCH I METODOLOGII BADAŃ CELEM WSPARCIA BENEFICJENTA PROJEKTU PN. ROZWÓJ KOMPETENCJI PIELĘGNIARSKICH LP. WYSZCZEGÓLNIENIE STRONA OFERTY 1. Oświadczenie potwierdzające zgodność załączonych kopii z oryginałami Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy P.z.p. Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w okolicznościach, o których mowa w art. 24. ust. ustawy P.z.p. 4. Oświadczenie wykonawcy dot. grupy kapitałowej 5. Informacja dotycząca wykonawcy usługi - eksperta 6. Oświadczenie zawierające dane Wykonawcy potrzebne do przygotowania zgłoszenia do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego oraz rozliczenia z urzędem skarbowym Oświadczenie wykonawcy dot. informacji tajnych Oferta wraz z załącznikami zawiera łącznie ponumerowanych stron.

5 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO OFERTY POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 143/16 PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA: WYBÓR EKSPERTA DS. ANALIZ STATYSTYCZNYCH I METODOLOGII BADAŃ CELEM WSPARCIA BENEFICJENTA PROJEKTU PN. ROZWÓJ KOMPETENCJI PIELĘGNIARSKICH OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany [imię nazwisko]: reprezentując firmę [o ile dotyczy] zgodnie z wymogami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015r., poz. 2164) oświadczam, iż wszystkie kopie dokumentów załączone do oferty są zgodne z oryginałami. Powyższe oświadczam świadom odpowiedzialności karnej z tytułu przedkładania fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów lub nierzetelnych oświadczeń mających istotne znaczenie dla uzyskania zamówienia publicznego (art ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), a także konsekwencji określonych w ustawie Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015r., poz. 2164)

6 ZAŁĄCZNIK NR 2 DO OFERTY POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 143/16 PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA: WYBÓR EKSPERTA DS. ANALIZ STATYSTYCZNYCH I METODOLOGII BADAŃ CELEM WSPARCIA BENEFICJENTA PROJEKTU PN. ROZWÓJ KOMPETENCJI PIELĘGNIARSKICH OŚWIADCZENIE WYKONAWCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE PRZETARGU NIOGRANICZONEGO Ja niżej podpisany [imię nazwisko]: reprezentując firmę [o ile dotyczy] oświadczam, że wykonawca spełnia warunki określone w art. 22. ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015r., poz. 2164) dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; 2. posiadania wiedzy i doświadczenia; 3. dysponowania potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej;

7 ZAŁĄCZNIK NR 3 DO OFERTY POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 143/16 PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA: WYBÓR EKSPERTA DS. ANALIZ STATYSTYCZNYCH I METODOLOGII BADAŃ CELEM WSPARCIA BENEFICJENTA PROJEKTU PN. ROZWÓJ KOMPETENCJI PIELĘGNIARSKICH OŚWIADCZENIE WYKONAWCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE PRZETAGU NIEOGRANICZONEGO Ja niżej podpisany [imię nazwisko]: reprezentując firmę [o ile dotyczy] oświadczam, że wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015r., poz. 2164)

8 ZAŁĄCZNIK NR 4 DO OFERTY POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 143/16 PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA: WYBÓR EKSPERTA DS. ANALIZ STATYSTYCZNYCH I METODOLOGII BADAŃ CELEM WSPARCIA BENEFICJENTA PROJEKTU PN. ROZWÓJ KOMPETENCJI PIELĘGNIARSKICH OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZĄCE GRUPY KAPITAŁOWEJ Ja niżej podpisany [imię nazwisko]: reprezentując firmę [o ile dotyczy] oświadczam, że ww. wykonawca/ firma w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015r., poz. 184, z późn. zm.) nie należy do grupy kapitałowej* należy do grupy kapitałowej i zgodnie z rozdz. III, pkt 5 specyfikacji istotnych warunków zamówienia poniżej przedstawiam listę podmiotów do niej należących:* 1) 2) 3) 4) *niepotrzebne skreślić

9 ZAŁĄCZNIK NR 5 DO OFERTY Informacja dotycząca wykonawcy usługi eksperta ds. analiz statystycznych i metodologii badań Imię i nazwisko osoby/eksperta, którym dysponuje lub będzie dysponował Wykonawca i który będzie uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia: Podstawa dysponowania: 1. Wykształcenie 1.1 Wykształcenie wyższe 2. Doświadczenie zawodowe: tak nie 2.1. Posiada co najmniej 4 letnie doświadczenie w realizacji badań ilościowych i/lub jakościowych 2.2. Uczestniczył/a w realizacji co najmniej 2 badań o tematyce związanej z sektorem ochrony zdrowia 3. Wykaz badań o których mowa w pkt 2, ppkt 2.2: tak nie tak nie L.p. Nazwa badania Nazwa podmiotu zlecającego realizację badania Termin przeprowadzenia badania Wartość przeprowadzonego badania 1. 2.

10 ZAŁĄCZNIK NR 6 DO OFERTY Oświadczenie zawierające dane Wykonawcy potrzebne do przygotowania zgłoszenia do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego oraz rozliczenia z urzędem skarbowym A. Dane personalne Dane osobowe: Nazwisko:.. Imię (imiona):.... Nazwisko rodowe:. Data i miejsce urodzenia:.... Obywatelstwo: Seria i numer dowodu osobistego:.... Urząd Skarbowy (nazwa i adres): Nr telefonu: NIP:..... PESEL: Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia:. Miejsce zameldowania: Województwo... powiat... gmina / dzielnica. Miejscowość....kod pocztowy Ulica, nr domu i mieszkania.. Miejsce zamieszkania: Województwo... powiat... gmina / dzielnica. Miejscowość....kod pocztowy Ulica, nr domu i mieszkania.. B. Dane dla potrzeb obowiązkowych ubezpieczeń społecznych oraz ubezpieczenia zdrowotnego 1) Oświadczam, iż: a) jestem nie jestem uczniem / studentem* w wieku do ukończenia 26 roku życia.. (nazwa i adres uczelni /szkoły) Uwaga: proszę dołączyć kopię legitymacji studenckiej potwierdzoną za zgodność z oryginałem b) jestem nie jestem pracownikiem zatrudnionym na podstawie umowy o pracę w:.. (nazwa i adres zakładu pracy) c) przebywam nie przebywam na urlopie bezpłatnym / wychowawczym* d) wykonuję nie wykonuję umowy zlecenia * dla zleceniodawcy innego niż Ministerstwo Zdrowia. Wybieram umowę zlecenia zawartą ze zleceniodawcą: (nazwa i adres zleceniodawcy) jako umowę rodzącą obowiązek ubezpieczeń emerytalnych i rentowych. e) prowadzę nie prowadzę działalności gospodarczej:

11 jest przedmiot wykonywanej umowy zlecenia: nie jest inny niż przedmiot prowadzonej działalności. przychód z tytułu zawartej umowy zlecenia z Ministerstwem Zdrowia 1) jest nie jest niższy od minimalnej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne z tytułu prowadzonej działalności. wybieram opłacanie obowiązkowych składek emerytalno-rentowych 2) od umowy zlecenia w MZ prowadzonej działalności gospodarczej wyrażam nie wyrażam zgody na objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem emerytalno-rentowym 3) c) jestem nie jestem zarejestrowany(a) w Urzędzie Pracy jako bezrobotny z prawem bez prawa do zasiłku (nazwa i adres Urzędu Pracy) d) jestem nie jestem emerytem / rencistą*... (nr emerytury / renty) e) mam nie mam orzeczony lekki / umiarkowany / znaczny* stopień niepełnosprawności 1) Umowa zlecenia zawarta od.. do.. A. Dane dla potrzeb dobrowolnych ubezpieczeń emerytalno-rentowych i dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego 1) zgłaszam nie zgłaszam wniosku o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem emerytalno rentowym z tytułu wykonywanej umowy cywilnoprawnej 2) zgłaszam nie zgłaszam wniosku o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym z tytułu wykonywanej umowy cywilnoprawnej * niepotrzebne skreślić Oświadczam, że powyższe zgłoszenie wypełniłem(am) zgodnie z prawdą i że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Przyjmuję także do wiadomości, że o wszelkich zaistniałych zmianach powiadomię zamawiającego na piśmie w terminie 7 dni od daty ich powstania. Data:. Czytelny podpis:.. 1) wypełnić w przypadku, gdy przedmiot wykonywanej umowy zlecenia jest inny niż przedmiot prowadzonej działalności, 2) wypełnić odpowiednio w przypadku, gdy przychód z tytułu zawartej umowy zlecenia z Ministerstwem Zdrowia nie jest niższy od minimalnej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej, 3) wypełnić odpowiednio w przypadku, gdy przychód z tytułu zawartej umowy zlecenia z Ministerstwem Zdrowia jest niższy od minimalnej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej.

12 ZAŁĄCZNIK NR 7 DO OFERTY POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 143/16 PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA: WYBÓR EKSPERTA DS. ANALIZ STATYSTYCZNYCH I METODOLOGII BADAŃ CELEM WSPARCIA BENEFICJENTA PROJEKTU PN. ROZWÓJ KOMPETENCJI PIELĘGNIARSKICH OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany [imię nazwisko]: reprezentując firmę [o ile dotyczy] Oświadczam, że: utajnione przez w/w firmę dane zawarte w załączniku nr do oferty, dotyczące informacji: technicznych/, technologicznych/, organizacyjnych/, posiadających wartość gospodarczą/ nie są powszechnie dostępne tzn. nie są publikowane w materiałach drukowanych bądź w internecie i w związku z tym stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa - w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji [Dz. U. z 2003r. Nr 153, poz. 1503, z późn. zm.]. niepotrzebne skreślić* Jednocześnie oświadczam, że utajnienie tych danych nie ma na celu utrudnienia uczciwej konkurencji w przedmiotowym zamówieniu publicznym oraz nie dotyczy informacji, o których mowa w art. 86 ust. 4. Ustawy z dnia r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2164).