Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie W N I O S E K

Transkrypt

1 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Znak: PCPR-VI Data wpływu:... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny I. Dane dotyczące wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami)... syn / córka*... seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty imię (imiona) i nazwisko nr PESEL... nr NIP... imię ojca miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... adres stałego zamieszkania nr telefonu: Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu 5. dysfunkcja narządu mowy 6. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 2. Stopień niepełnosprawności (1) 1. znaczny (inwalida I grupy) 2. umiarkowany (inwalida II grupy) 3. lekki (inwalida III grupy) II. Sytuacja zawodowa (1) 1. zatrudniony * / prowadzący działalność gospodarczą* 2. młodzież w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy* / rencista poszukujący pracy* 4. rencista* / emeryt* niezainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 (1) proszę wstawić znak X we właściwej rubryce * niepotrzebne skreślić

2 III. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje (1) 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami niespokrewnionymi 1. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą Nazwisko i imię pokrewieństwo stopień i rodzaj niepełnosprawności Dochód miesięczny netto (4) 1. stopień (1) rodzaj (1) 2. stopień (1) rodzaj (1) 3. stopień (1) rodzaj (1) 4. stopień (1) rodzaj (1) 5. stopień (1) rodzaj (1) 6. stopień (1) rodzaj (1) 7. stopień (1) rodzaj (1) (1) proszę wstawić znak X we właściwej rubryce (2) proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy I (3) proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy II (4) wysokość dochodu miesięcznego netto za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób. * niepotrzebne skreślić IV. Średni dochód miesięczny netto na osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy (1) 1. poniżej 100,00 zł ,00 200,00 zł ,00 300,00 zł ,00 400,00 zł ,00 500,00 zł ,00 600,00 zł ,00 700,00 zł ,00 800,00 zł 9. powyżej 800,00 zł V. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (1) 1. na dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny a) nie korzystał b) korzystał Numer i data zawartej umowy... Data otrzymania dofinansowania... oraz podać stan rozliczenia... VI. Deklarowany udział własny wnioskodawcy i/lub sponsora 1. deklarowany przez wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania ponad obowiązkowe 40% % 2. inne źródła finansowania, podać jakie: %

3 VII. Dane informacyjne o wnioskodawcy (1) Wykształcenie niepełne podstawowe Podstawowe Zawodowe średnie ogólnokształcące średnie zawodowe Policealne Wyższe wyższe z tytułem naukowym Rodzaj źródła utrzymania wynagrodzenie za pracę przychody z działalności gospodarczej renta stała* / emerytura* renta okresowa renta szkoleniowa zasiłek dla bezrobotnych zasiłek socjalny stypendium alimenty* / inne* (1) VIII. proszę wstawić znak X we właściwej rubryce niepotrzebne skreślić VVIIii VIII. Miejsce realizacji zadania: IX. Cel dofinansowania zakupu sprzętu rehabilitacyjnego: X. Wykaz rzeczowy zadania: XI. Przewidywany koszt realizacji zadania: Cyfrą:... (słownie:... zł) XII. Wysokość wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON: Cyfrą:... (słownie:... zł) XIII. Nazwa i numer rachunku bankowego Nazwa banku... Numer rachunku bankowego... Uprzedzona/y o odpowiedzialności za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych( Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu.... podpis Wnioskodawcy* / Przedstawiciela ustawowego* / Opiekuna prawnego* / Pełnomocnika*

4 Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik... syn / córka*... seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty imię (imiona) i nazwisko imię ojca nr PESEL... nr NIP... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... adres stałego zamieszkania nr kodu poczta... powiat... województwo... nr tel./faxu (z nr. kier.)... ustanowiony Opiekunem* / Pełnomocnikiem*... *postanowieniem Sądu Rejonowego... z dn.... sygn. akt... *na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repet. nr... * niepotrzebne skreślić Załączniki do wniosku: kopia aktualnego dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności przed ukończeniem 16 roku życia, orzeczenie o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z wnioskodawcą, aktualne zaświadczenie lekarskie zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu, zaświadczenie lekarskie, że zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu tego sprzętu (lekarz specjalista) zaświadczenie o wysokości dochodu netto wnioskodawcy i osób prowadzących wspólne gospodarstwo domowe,obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku zaświadczenia kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy, 2 oferty cenowe wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego Decyzja o przyznaniu dofinansowania: data... podpis

5 (Imię i nazwisko Wnioskodawcy)..,dnia.. (Adres zamieszkania). Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz w ciągu ostatnich 3 lat przed złożeniem wniosku nie byłem/am stroną umowy zawartej z Funduszem, którą rozwiązano z przyczyn leżących po mojej stronie. (czytelny podpis Wnioskodawcy)

6 . (Imię i nazwisko Wnioskodawcy), dnia. (Adres zamieszkania).. Oświadczam, że: zostałem poinformowana/ny, że wniosek zostanie rozpatrzony po otrzymaniu planu środków PFRON na 2014 rok i zatwierdzeniu go przez Radę Powiatu Łaskiego. (czytelny podpis Wnioskodawcy)