Rokowanie dotyczące skuteczności ortodontycznego leczenia wad doprzednich przegląd piśmiennictwa

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2007, LX, 12, Polish Dental Society Rokowanie dotyczące skuteczności ortodontycznego leczenia wad doprzednich przegląd piśmiennictwa Piotr Fudalej Prognosis on the orthodontic management of Class III malocclusion review of literature Z Kliniki Chirurgii Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. Z. Dudkiewicz Summary Introduction: Patients manifesting skeletal Class III malocclusion may require a surgical correction despite previous orthodontic treatment. The ability to predict a long-term outcome of therapy would facilitate the choice of the best treatment method. Unfortunately, the results of recent studies of Class III treatment remain inconclusive. Aim of the study: To review publications concerning prognosis and long-term results of treatment of Class III malocclusion. Materials and methods: A search of MEDLINE database revealed 11 studies pertinent to the purpose of this work. The following criteria were considered: skeletal Class III malocclusion, description of methodology, observation period > 3 years following discontinuation of treatment, description of the statistical analysis and prediction variables. Results: Set of predictive variables was different in each study. Moreover, different data was reported for groups treated with similar methods. Conclusions: It would be practically impossible to predict the long-term outcome of orthodontic treatment of Class III malocclusion on the basis of reviewed literature. Streszczenie Wstęp: pacjenci z wadą doprzednią o podłożu kostnym mogą wymagać oprócz leczenia ortodontycznego również leczenia chirurgicznego. Umiejętność przewidzenia skutków leczenia aparatami ortodontycznymi ułatwiłaby wybór optymalnej metody postępowania. Wnioski płynące z niedawno opublikowanych prac dotyczące wyników leczenia ortodontycznego wad doprzednich są niejednoznaczne. Cel pracy: przegląd prac dotyczących rokowania i odległych wyników ortodontycznego leczenia wad doprzednich. Materiał i metoda: w bazie MEDLINE znaleziono 11 prac dotyczących omawianego tematu. Uwzględniono następujące kryteria: rozpoznanie wady doprzedniej o podłożu kostnym, informacja dotycząca metodyki badania, okres obserwacji ponad 3-letni od zakończenia leczenia, opis analizy statystycznej oraz ustalenie na tej podstawie zestawu czynników warunkujących rokowanie. Wyniki: czynniki prognostyczne podane w każdej z prac były inne. Różniły się one także w grupach pacjentów leczonych podobnymi metodami. Podsumowanie: możliwość przewidywania skutku leczenia ortodontycznego osoby z wadą doprzednią na podstawie prac włączonych do niniejszego przeglądu jest niemożliwa. KEYWORDS: orthodontic treatment, long-term outcome, prediction, Class III malocclusion HASŁA INDEKSOWE: leczenie ortodontyczne, odległe wyniki, rokowanie, wada doprzednia 806

2 2007, LX, 12 Skuteczność ortodontyczna leczenia wad doprzednich Wprowadzenie Leczenie ortodontyczne dzieci z wadą doprzednią daje trwałe efekty jedynie w części przypadków. Zarówno zastosowanie procy bródkowej [16], jak i aparatów czynnościowych [5] umożliwia wyleczenie nieco ponad połowy dzieci, zaś użycie maski twarzowej [19] w 70%. Wielu pacjentów wymaga w późniejszym czasie interwencji chirurgicznej, która nie zawsze jest przez nich akceptowana. Bardzo duży odsetek niepowodzeń leczenia wyłącznie ortodontycznego (od 30 do 50%) sprawia, że klinicysta staje często wobec dylematu rozpoczynać leczenie ortodontyczne godząc się, że u wielu leczonych wyniki będą niezadowalające, czy też odroczyć rozpoczęcie leczenie do chwili zakończenia wzrostu części twarzowej czaszki ryzykując w ten sposób, że niektóre osoby mogłyby w tym czasie być wyleczone. Opracowane dotychczas metody przewidujące ostateczną budową twarzowej części czaszki i pośrednio możliwości terapeutyczne opierają się na podobieństwie rodzinnym [7], morfologii [4, 11] czy wzajemnych korelacjach pomiędzy elementami anatomicznymi czaszki [14]. Ich przydatność jest jednak kwestionowana [3, 10] ze względu na niewystarczającą skuteczność. W ostatnich latach ukazały się prace, których celem było stworzenie metody przewidującej wynik leczenia ortodontycznego dzieci z wadą doprzednią o podłożu kostnym. Odmienne wyniki uzyskane przez różne grupy badaczy nie pozwalają na jednoznaczne stwierdzenie czy przewidywanie wyników leczenia jest możliwe. Cel pracy Celem pracy był uporządkowany przegląd opublikowanych badań dotyczących możliwości rokowania w przypadkach leczenia ortodontycznego dzieci z wadą doprzednią o podłożu kostnym. Materiał i metody Do wykonania niniejszego przeglądu piśmiennictwa użyto wytycznych przedstawionych przez organizację Cochrane Collaboration [8]. Strategia wyszukiwania prac Elektroniczną bazę informacji medycznej MEDLINE ( przeszukano w czerwcu 2007 roku w dwojaki sposób: 1) na wejściowej stronie bazy danych wpisano zwrot Class III malocclusion, a wyniki przejrzano w poszukiwaniu słowa predict, oraz 2) do tezaurusa Medical Subject Headings (MeSH) wprowadzono zwrot logiczny ( Malocclusion, Angle Class III [Mesh]) AND ( Prognosis [Mesh] OR Forecasting [Mesh]) NOT ( Case Reports [Publication Type]). Wyszukane publikacje, które były zgodne z tematem tego przeglądu, przeczytano i sprawdzono cytowania. Jeśli wśród cytowanych prac odnaleziono taką, która była zbieżna z tematem przeglądu, to wstępnie ją zakwalifikowano do uwzględnienia. Nie stosowano ograniczeń, co do języka, w jakim została napisana praca. Kryteria doboru Do niniejszego przeglądu włączono publikacje, które spełniały następujące kryteria: badania dotyczyły ludzi, w badanej grupie rozpoznano wadę doprzednią o podłożu kostnym, przedstawiono informacje dotyczące metodyki badania, okres obserwacji trwał minimum 807

3 P. Fudalej Czas. Stomatol., 3 lata od zakończenia leczenia, opisano zastosowaną analizę statystyczną oraz potwierdzone na tej podstawie czynniki wpływające na rokowanie. Z przeglądu wyłączono opisy przypadków, artykuły przeglądowe oraz streszczenia. Jeśli badana grupa była złożona z osób dorosłych, osób nieleczonych ortodontycznie lub leczonych chirurgicznie, to taka praca nie była uwzględniona. Analiza uzyskanych danych Z każdej zakwalifikowanej pracy zebrano dane dotyczące roku publikacji, pochodzenia badanych osób, liczebności oraz podziału ze względu na płeć badanej grupy, metody leczenia, wieku rozpoczęcia i zakończenia obserwacji, wyodrębnionych grup ze względu na odległe efekty leczenia, czynnika lub czynników rozdzielających wyodrębnione grupy, odsetka osób, u których stwierdzono wyleczenie, typu analizy statystycznej oraz wykrytego zestawu parametrów prognostycznych. Wyniki zakwalifikowanych badań omówiono z uwzględnieniem różnych metod leczenia. Wyniki Po użyciu hasła Class III malocclusion w bazie MEDLINE znaleziono 1649 prac dotyczących wad doprzednich, w tym 1212 w języku angielskim. Zastosowanie zwrotu ( Malocclusion, Angle Class III [Mesh]) AND ( Prognosis [Mesh] OR Forecasting [Mesh]) NOT ( Case Reports [Publication Type]) pozwoliło na utworzenie listy, częściowo pokrywającej się z poprzednią i zawierającej 142 prace (126 w języku angielskim). Wśród nich znaleziono 9 publikacji bezpośrednio związanych z celem niniejszego przeglądu. Po sprawdzeniu cytowań w każdej z prac uwzględniono dodatkowo 2 publikacje zawierające metody rokowania co do skutków ortodontycznego leczenia wad doprzednich. Wyniki czterech prac oparto na badaniach 173 osób pochodzenia orientalnego [9, 12, 17, 20], sześć na badaniach 330 osób pochodzenia europejskiego [1, 2, 5, 13, 18, 21], a w jednej pracy badaną grupę utworzono w przybliżeniu z równej liczby osób pochodzenia azjatyckiego i amerykańskiego [6]. W sumie zbadano 567 osób. W dwóch pracach nie podano podziału grup ze względu na płeć (tab. 1) [18, 21]. Cztery prace dotyczyły 173 osób leczonych procą bródkową [9, 12, 17, 20], w tym w jednej z nich opisano kombinację procy bródkowej z maską twarzową [20]. Trzy badania uwzględniały 147 osób leczonych maską twarzową [1, 6, 18]. W jednej pracy opisano osoby leczone aparatem czynnościowym [5], zaś w kolejnej wyciągiem zewnątrzustnym mocowanym do dolnego łuku zębowego [2]. W dwóch publikacjach [13, 21] opisano 168 pacjentów leczonych różnymi typami aparatów ortodontycznych (tab. 1). W ośmiu pracach nie ma informacji dotyczących usuwania zębów w czasie leczenia. Jedynie w dwóch pracach do grup włączono osoby, u których nie wykonano ekstrakcji [2, 1]. Autorzy jednej pracy [9] podają, że utworzyli grupę mieszaną pod względem wykonywanych ekstrakcji. Średni wiek pacjentów w chwili rozpoczęcia obserwacji (leczenia) wyniósł 9,3 lat i wahał się od 5,6 [5] do 12,4 lat [2]. Średni wiek na koniec obserwacji (okresu retencyjnego) wyniósł 17,2 i wahał się od 15 [1, 5] do 20 roku życia [2]. Autorzy jednej pracy [18] nie podali średniego wieku pacjentów w chwili rozpoczęcia obserwacji. W dwóch pracach [6, 18] zamiast wieku zakończenia obserwacji podano jedynie minimalny czas od ukończenia leczenia, kwalifikujący osobę do badanej grupy. 808

4 2007, LX, 12 Skuteczność ortodontyczna leczenia wad doprzednich T a b e l a 1. Dane dotyczące autora/autorów, roku wydania pracy oraz pochodzenia, liczebności, płci badanych osób i zastosowanych metod leczenia z 11 prac włączonych do przeglądu Autorzy, rok wydania Pochodzenie badanych Liczebność Płeć męska Płeć żeńska Metoda leczenia Battagel, 1993 angielskie wyciąg zewnątrzustny do żuchwy Baccettti i wsp., 2004 włoskie/ amerykańskie a maska twarzowa Franchi i wsp., 1997 włoskie aparat czynnościowy Ghiz i wsp., 2005 amerykańskie/ chińskie b maska twarzowa Ko i wsp., 2004 koreańskie proca bródkowa Moon i wsp., 2005 koreańskie proca bródkowa Schuster i wsp., 2003 niemieckie różne metody Tahmina i wsp., 2000 japońskie proca bródkowa Wells i wsp., 2006 amerykańskie 41 NP NP maska twarzowa Yoshida i wsp., 2006 japońskie proca bródkowa wraz z maską twarzową Zentner i wsp., 2001 niemieckie 80 NP NP różne metody Legenda; a nie podano pochodzenia badanej grupy, b 30 osób pochodzenia azjatyckiego, 34 osoby pochodzenia amerykańskiego, NP nie podano. Średnia długość okresu retencyjnego wyniosła 5,3 lata i wahała się od 2,6 [9] do 6,6 lat [5]. W czterech pracach [6, 13, 18, 21] nie podano długości okresu retencyjnego (tab. 2). Dane dotyczące skuteczności stosowanych metod leczenia w omawianych pracach zestawiono w tabeli 3. Odsetek osób wyleczonych maską twarzową wyniósł średnio 71,9%, podczas gdy proca bródkowa umożliwiła wyleczenie średnio u 47,9% osób. Odsetek osób wyleczonych aparatem czynnościowym wyniósł 51,1%, a wyciągiem zewnątrzustnym 35,3%. Wiek w chwili zakończenia obserwacji w przypadku grup leczonych różnymi metodami był odmienny w przybliżeniu 15 lat dla osób leczonych maską twarzową, 17,6 lat dla osób leczonych procą bródkową, 15 lat, gdy użyto aparatu czynnościowego, a 20 lat, gdy zastosowano wyciąg zewnątrzustny. Zestawienie czynników warunkujących rokowania zawarto w tabeli 4. Pomimo, że niektóre szczegóły budowy części twarzowej czaszki (np. kąt żuchwy) zostały określone jako prognostyczne w kilku badaniach, to żaden z parametrów w całości nie został potwierdzony w więcej niż jednej pracy. 809

5 P. Fudalej Czas. Stomatol., T a b e l a 2. Dane dotyczące wieku badanych osób i kwalifikacji z 11 prac włączonych do przeglądu Wiek rozpoczęcia obserwacji w latach a Wiek zakończenia obserwacji w latach a Wyodrębnione grupy na koniec obserwacji Parametr kwalifikujący do grupy 12,4 (1,9) 20,0 (2,8) +, ±, b nagryz poziomy i pionowy 8,5 (2,0) 15,0 (2,0) +, - czynniki zgryzowe e 5,6 (0,9) 15,8 (1,7) +, - klasa Angle a, zgryz krzyżowy przedni 9,2 (1,8) > 3 lata od zakończenia leczenia +, - nagryz poziomy 8,2 (1,3) 17,6 (0,9) +, - nagryz poziomy i pionowy, klasa Angle a 8,6 (1,5) 17,4 (1,7) +, ±, c nagryz poziomy i pionowy 9,8 (1,5) 17,3 (NP) +, - nagryz poziomy i pionowy, wychylenie górnych siekaczy 9,3 (1,0) 18,4 (1,8) +, - czynniki zgryzowe NP > 5 lat od zakończenia leczenia +, - nagryz poziomy 10,2 (1,5) 17,0 (2,5) +, - nagryz poziomy, klasa Angle a 10,9 (4,7) 16,0 (2,3) +, ±, d indeks PAR f Legenda; a w nawiasie podano odchylenie standardowe, b grupy: stabilna, graniczna, z nawrotem, c grupy: stabilna, niepewna oraz niestabilna, d grupy: z dużą poprawą, z poprawą, bez poprawy/z pogorszeniem, e nie podano uwzględnionych czynników, f indeks PAR (ang. Peer Assessment Rating) Wskaźnik Oceny przez rówieśnika, NP nie podano. T a b e l a 3. Podsumowanie danych z 11 prac włączonych do przeglądu 810 Odsetek wyleczonych osób Analiza statystyczna 35,3 a AD 71,4 AD 51,1 AD 68,8 RL 52,5 tt 37,8 a AD 73,9 AD, RL 53,6 AD 75,6 AD 50,0 AD 87,5 b RL Legenda; AD analiza dyskryminacyjna, RL regresja logistyczna, tt test T, a zaliczono tylko osoby z grupy stabilnej, b zaliczono osoby z grupy z dużą poprawą oraz z poprawą.

6 2007, LX, 12 Skuteczność ortodontyczna leczenia wad doprzednich T a b e l a 4. Czynniki warunkujące rokowanie uwzględnione w omawianym piśmiennictwie Autorzy, rok wydania Czynniki prognostyczne Battagel, ) kąt między zębami 11,21 i płaszczyzną podstawy szczęki, 2) odległość Labrale superior do skórnego punktu Nasion oraz 3) Labrale inferior do linii pionowej przechodzącej przez punkt Sella, 4) liczba zębów w zgryzie krzyżowym Baccettti i wsp., ) odległość Condylion Gonion, 2) kąt między liniami Basion-punkt T oraz SBL *, 3) kąt między podstawą żuchwy a linią SBL Franchi i wsp., ) kąt pomiędzy osią wyrostka kłykciowego żuchwy (CondAx) i linią SBL, 2) kąt między podstawą szczęki i żuchwy, 3) szerokość dolnego łuku zębowego Ghiz i wsp., ) położenie punktu Condylion względem podstawy czaszki, 2) odległość Condylion Gonion, 3) długość żuchwy, 4) kąt żuchwy Ko i wsp., ) kąt między 31,41 i płaszczyzną podstawy żuchwy, 2) kąt Articulare-Gonion-Nasion, 3) kąt między linią punkt A-punkt B i płaszczyzną zgryzową, 4) kąt między linią punkt A-punkt B i płaszczyzną podstawy żuchwy, 5) kąt ANB, 6) wskaźnik dyspazji przednio-tylnej, 7) wskaźnik WITS, 8) kąt Sella-Articulare-Gonion, 9) kąt żuchwy, 10) kąt Nasion-punkt A-Pogonion, 11) kąt między linią punkt A-punkt B oraz płaszczyzną twarzy, 12) kąt między zębami 31,41 i linią punkt A-Pogonion Moon i wsp., ) kąt między linią punkt A-punkt B i płaszczyzną podstawy żuchwy, 2) odległość punktu A do pionowej linii przechodzącej przez Nasion Schuster i wsp., ) wskaźnik WITS, 2) kąt między podstawą czaszki i podstawą szczęki, 3) zindywidualizowane wychylenie zębów dolnych siecznych względem podstawy żuchwy Tahmina i wsp., ) kąt żuchwy, 2) kąt Nasion-punkt A-Pogonion, 3) kąt między podstawą czaszki a linią styczną do gałęzi żuchwy Wells i wsp., ) położenie punktu Spina Nasalis Post w płaszczyźnie pionowej, 2) położenia punktu Gonion w płaszczyźnie pionowej, 3) nagryz pionowy, 4) długość żuchwy Yoshida i wsp., ) wysokość dolnego odcinka twarzy (ANS-Menton), 2) kąt żuchwy Zentner i wsp., ) stosunek długości szczęki do żuchwy (Condylion-punkt A / Condylion-Gnathion), 2) zsumowana różnica między indywidualną i wzorcową długością szczęki oraz indywidualna i wzorcową długością żuchwy, 3) stosunek długości gałęzi do długości podstawy żuchwy, 4) kąt żuchwy * SBL (ang. stable basicranial line) linia styczna do blaszki sitowej i przechodząca przez guzek siodła tureckiego. 811

7 P. Fudalej Czas. Stomatol., Dyskusja Częste niepowodzenia w ortodontycznym leczeniu wad doprzednich powodują, że skuteczna metoda oceny kwalifikująca dziecko do grupy dobrze lub źle rokującej, mogłaby zredukować ryzyko wyboru niewłaściwego postępowania. Niestety, już pobieżna ocena wyników prac zawartych w tabeli 4 wskazuje na rozmaitość czynników uznanych za prognostyczne. W jedenastu pracach zaproponowano 38 różnych parametrów, które w odpowiednim powiązaniu ze sobą mogą warunkować rokowanie. Obecność kąta żuchwy pojawiającego się w wynikach więcej niż jednej pracy [6, 9, 17, 20, 21], tylko pozornie wzmacnia jego wartość prognostyczną. Analiza dyskryminacyjna lub regresja logistyczna zastosowane we wszystkich pracach poza jedną [9], prowadzi do wyodrębnienia czynników, które mają wartość prognostyczną tylko wtedy, jeśli uwzględniono wszystkie. Zastosowanie kilku lub tylko jednego z nich ogranicza właściwości prognostyczne. Wyodrębnienie czynnika(ów) wpływających na rokowanie jest możliwe tylko za pomocą skomplikowanych technik statystycznych takich, jak analiza dyskryminacyjna [15]. Jednak przewidywanie post hoc nie jest niczym trudnym, jeśli wykorzystuje się te same przypadki na podstawie, których utworzono zestawy czynników prognostycznych. Aby przekonać się, jak skuteczne są takie czynniki, należy przeprowadzić walidację, czyli sklasyfikować a priori osoby, które nie były wykorzystywane do tworzenia danego zestawu czynników prognostycznych [15]. W żadnej z prac nie wykonano prawidłowej walidacji. Jedynie Battagel [2] przeprowadziła walidację metody w odrębnej grupie. Niestety, niewielka liczba osób uwzględnionych w badaniu powoduje, że jej wyniki należy uznać za niepewne. Ocena czynników prognostycznych wykrytych w grupach stosunkowo jednorodnych pod względem sposobu leczenia również wskazuje na ich zdecydowane zróżnicowanie. W trzech pracach [1, 6, 18] opartych na wynikach leczenia maską twarzową, wyodrębnione czynniki są całkowicie różne. Odmienne wyniki uzyskano także na podstawie obserwacji osób leczonych procą bródkową [9, 12, 17]. Możliwą przyczyną są różnice pomiędzy populacjami, z których pochodziły badane grupy, odmienne parametry kwalifikujące osoby do grup na koniec obserwacji (np. wielkość nagryzu poziomego lub pionowego, klasa Angle a, wychylenie siekaczy), a także szczegóły samych protokołów leczenia nie zawsze dokładnie opisanych w publikacjach (np. nieliczni autorzy wyjaśniają, czy w czasie leczenia usuwano dolne zęby). W nielicznych przypadkach autorzy dokładnie omówili proces wyboru osób do grupy badanej [18]. Chociaż we wszystkich publikacjach podane są kryteria włączające i wyłączające już leczonych pacjentów, to z reguły brakuje informacji dotyczących zasad kwalifikowania do leczenia lub jeśli wada jest bardzo nasilona, obserwacji z zamiarem skojarzonego leczenia ortodontyczno-chirurgicznego w przyszłości. Zatem brak jasno określonej granicy pomiędzy leczeniem i obserwacją może prowadzić do tendencji w tworzeniu grupy selection bias. Wnioski 1. W żadnej z prac nie wyodrębniono takich samych lub zbliżonych czynników warunkujących rozpoznanie. 2. Czynniki warunkujące rokowanie dla grup leczonych podobnymi metodami były odmienne. 3. Możliwość przewidywania wyników le- 812

8 2007, LX, 12 Skuteczność ortodontyczna leczenia wad doprzednich czenia ortodontycznego osoby z wadą doprzednią na podstawie prac włączonych do niniejszego przeglądu wydaje się być niemożliwa. Piśmiennictwo 1. Baccetti T, Franchi L, McNamara J A: Cephalometric variables predicting the long- -term success or failure of combined rapid maxillary expansion and facial mask therapy. Am J Orthod Dentofac Orthop 2004, 126, 1: Battagel J: Discriminant analysis: a model for the prediction of relapse in Class III children treated orthodontically by a non-extraction technique. Eur J Orthod 1993, 15, 3: Baumrind S, Korn E L, West E E: Prediction of mandibular rotation: An empirical test of clinician performance. Am J Orthod Dentofac Orthop 1984, 86, 5: Björk A: Prediction of mandibular growth rotation. Am J Orthod 1969, 55, 6: Franchi L, Baccetti T, Tollaro I: Predictive variables for the outcome of early functional treatment of Class III malocclusion. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997, 112, 1: Ghiz M A, Ngan P, Gunel E: Cephalometric variables to predict future success of early orthopedic Class III treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 2005, 127, 3: Harris J E, Kowalski C: All in the family: use of familial information in orthodontic diagnosis, case assessment, and treatment planning. Am J Orthod 1976, 69: Higgins J P T, Green S: Guide to the contents of a protocol and review. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions [uaktualnienie wrzesień 2006]. Rozdz. 3, 9. Ko YI, Baek SH, Mah J, Zang WS: Determinant of successful chincup therapy In skeletal Class III malocclusion. Am J Orthod Dentofac Orthop 2004, 126: Kolodziej R P, Southard T E, Southard K A, Casko J S, Jakobsen J R: Evaluation of antegonial notch depth for growth prediction. Am J Orthod Dentofac Orthop 2002, 121, 4: Lambrechts AHD, Harris AMP, Rossouw P E, Stander I: Dimensional differences in the craniofacial morphologies of groups with deep and shallow mandibular antegonial notching. Angle Orthod 1996, 66: Moon Y M, Ahn S J, Chang Y I: Cephalometric predictors of long-term stability in the early treatment of Class III malocclusion. Angle Orthod 2005, 75, 5: Schuster G, Lux C J, Stellzig-Eisenhauer A: Children with Class III malocclusion: development of multivariate statistical models to predict future need for orthognathic surgery. Angle Orthod 2003, 73, 2: Skieller V, Björk A, Linde-Hansen T: Prediction of mandibular growth rotation evaluated from a longitudinal implant sample. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1984, 86, 5: Stanisz A: Podstawy statystyki dla prowadzących badania naukowe. Odcinek 35: Analiza dyskryminacji. Med Prakt 2002, 6: Sugawara J, Mitani H: Facial growth of skeletal Class III malocclusion and the effects, limitations and long-term dentofacial adaptations to chin-cup therapy. Semin Orthod 1997, 3, 4: Tahmina K, Tanaka E, Tanne K: Craniofacial morphology in orthodontically treated patients of Class III malocclusion with stable and unstable treatment outcomes. Am J Orthod Dentofac Orthop 2000, 117, 6: Wells A P, Sarver D M, Proffit W R: Longterm efficacy of reverse pull headgear therapy. Angle Orthod 2006, 76, 6: Westwood P V, McNamara J A, Baccetti T, Franchi L, Server D M: Long-term effects of Class III treatment with rapid maxillary expansion and facemask therapy followed by fixed appliances. Am J Orthod Dentofac Orthop 2003, 123, 3:

9 P. Fudalej Czas. Stomatol., 20. Yoshida I, Yamaguchi N, Mizoguchi I: Prediction of post-treatment outcome after combined treatment with maxillary protraction and chincap appliances. Eur J Orthod 2006, 28, 3: Zentner A, Doll G M, Peylo M: Morphological parameters as predictors of successful correction of Class III malocclusion. Eur J Orthod 2001, 23, 4: Otrzymano: dnia 16.VII.2007 r. Adres autora: Warszawa, ul. Kasprzaka 17a Tel./Fax: pfudalej@gmail.com 814