Diagnostyka laboratoryjna Wykład Diagnostyka laboratoryjna chorób układu białokrwinkowego Copyright by dziku

Transkrypt

1 Diagnostyka laboratoryjna Wykład Diagnostyka laboratoryjna chorób układu białokrwinkowego Copyright by dziku Objawy kliniczne w chorobach układu białokrwinkowego wynikają: - z niedostatecznej lub nadmiernej liczby granulocytów (leukopenie, leukocytozy) - przesunięd w obrazie: w lewo, w prawo, eozynofilia, bazofilia, limfocytoza, monocytoza - nieprawidłowej czynności granulocytów (np. fagocytozy) - rozrost określonego typu komórek (białaczki) Leukopenia liczby krwinek białych poniżej 4000/µL Granulocytopenia liczby granulocytów obojętnochłonnych poniżej 1600/µL Granulocytopenia etiopatogeneza: - zahamowanie wytwarzania granulocytów (promieniowanie jonizujące, nacieki nowotworowe, proliferacja białaczkowa) - zahamowanie dojrzewania (związki chemiczne, leki, niedobory wit. B12, B6, kw. foliowego) - zaburzenia wydostawania się dojrzałych granulocytów ze szpiku do krwi obwodowej - skrócenie czasu przeżycia granulocytów we krwi na skutek zmniejszonej żywotności (działanie czynników immunologicznych przeciwciał, nadczynna śledziona) Agranulocytoza - nagły początek z gorączką, dreszcze, bóle głowy, bóle stawowo-mięśniowe, brak łaknienia - zmiany zapalno-martwicze na: - błonach śluzowych jamy ustnej, nosowo-gardłowej - migdałkach - zewnętrznych narządach płciowych - liczba leukocytów, najczęściej 1-3 tys/µl - bezwzględnej liczby granulocytów /µL - rozmaz: - odsetek granulocytów obojętnochłonnych 0-20% - względna limfocytoza, pojedyncze plazmocyty, komórki siateczki - w cytoplazmie granulocytów grube ziarnistości toksyczne i wodniczki (zaburzenia dojrzewania) - liczba erytrocytów w normie, bez zmian jakościowych - liczba płytek krwi w normie - OB Mielogram: - w lżejszych przypadkach prawidłowy, ze zmniejszeniem odsetka granulocytów dojrzałych - w innych hiperplazja szpiku z wybitnym przesunięciem w lewo do mielocyta i promielocyta - zupełna lub prawie zupełna aplazja układu granulocytów z odczynem ze strony komórek układu siateczki Różnicowanie z ostrą białaczką przebiegającą z leukopenią w białaczce w szpiku: - naciek blastów - przerwa leukemiczna - niedokrwistośd i małopłytkowośd Białaczki Ostre białaczki złośliwe choroby nowotworowe wywodzące się z różnych linii komórkowych układu krwiotwórczego lub limfatycznego, o charakterze klonalnym, wykazujące nieprawidłowy wzrost lub różnicowanie Obraz kliniczny: - nagły przebieg, utrata masy ciała, stany gorączkowe, poty, bóle kostno-stawowe - uczucie ucisku w jamie brzusznej, hepato- i splenomegalia - owrzodzenia na błonach śluzowych jamy ustnej, nacieki białaczkowe w narządach wewnętrznych - podatnośd na zakażenia - krwawienia z nosa, dziąseł, dróg rodnych, przewodu pokarmowego Typ ostrej białaczki Szpikowe M1-3 (typ peroksydazowy) Mielomonocytowe i monocytowe (typ esterazowy) Podział ostrych białaczek Cytochemiczna klasyfikacja ostrych białaczek MPO lub Sudan czarny B PAS Esteraza nieswoista TdT / / Limfoblastyczne L Niezróżnicowane * wynik dodatni w ~50% przypadków, reakcja gruboziarnista lub blokowa zwykle hamowana fluorkiem sodu MPO mieloperoksydaza; TdT końcowa transferaza deoksynukleotydowa

2 Klasyfikacja immunofenotypowa badanie tzw. antygenów różnicowania komórkowego (cluster determinant CD) Klasyfikacja cytogenetyczna: - zmiany cytogenetyczne ilościowe lub strukturalne (niektóre białaczki są według nich klasyfikowane, pozostałe według FAB) - ostre białaczki ze zmianami cytogenetycznymi przede wszystkim z translokacją chromosomów Białaczki ostre - niedokrwistośd - małopłytkowośd - leukocytoza (umiarkowana lub duża > 100 tys/µl - 5% badanych) - rzadko leukopenia - blasty w rozmazie 5-95% i pojedyncze dojrzałe granulocyty (przerwa białaczkowa - hiatus leucaemicus) Blasty duże jądro o luźnej strukturze, z jąderkami i monobłękitną cytoplazmą, czasami z ziarnistościami azurochłonnymi lub pałeczkami Auera, atypowe komórki, rozpoznanie morfologiczne niemożliwe Szpik - biopsja aspiracyjna: - bogatokomórkowy - jednorodny typ komórek dojrzałych % komórek blastycznych - (zanik) liczby erytroblastów, megakariocytów Ostra białaczka limfoblastyczna ALL Krew obwodowa i szpik: - niedokrwistośd, neutropenia, małopłytkowośd - białaczki z lini T, bardzo duża i szybko narastająca leukocytoza - podtyp pro 25% leukocytoza > 100 tys/µl, we wczesnej fazie leukopenia - rozmaz: limfoblasty PAS(+), MPO(-), ciała tłuszczowe (-) - szpik jeden typ komórek blastycznych, regresja linii erytro- i megakariocytopoetycznej Rozpoznanie różnicowe ostrej białaczki limfoblastycznej ALL: - AML - mononukleoza zakaźna - infekcje wirusowe przebiegające z małopłytkowością i niedokrwistością hemolityczną Cechy cytologiczne Klasyfikacja morfologiczna ostrej białaczki limfoblastycznej wg FAB Typy limfocytowy (L1) Typ limfoblastyczny (L2) Typ limfoblastyczny (L3) Wielkośd komórek małe duże i małe duże Badania nieswoiste: - aktywnośd LDH - aktywnośd ALAT (nacieki w wątrobie) - stężenia kwasu moczowego w osoczu i w moczu - poziomu kreatyniny - niekiedy laboratoryjne cechy rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (białaczka promielocytarna) - obecnośd komórek białaczkowych w płynie mózgowo-rdzeniowym (rozprzestrzenianie się choroby poza układ krwiotwórczy, białaczka lifmoblastyczna) Chromatyna jądra homogenna heterogenna Kształt jądra Jąderka regularny wyjątkowo wglobiony niewidoczne lub małe niepozorne nieregularny, często wglobiony jedno lub więcej, często duże homogenna drobnopunktowa regularny, owalny i okrągły wyraźne pęcherzykowate jedno lub więcej Rozpoznanie różnicowe ostrej białaczki szpikowej: - mononukleoza zakaźna - ALL - przełom blastyczny w przewlekłej białaczce szpikowej Cytoplazma skąpa, umiarkowanie zasadochłonna o zróżnicowanej obfitości, zasadochłonności dośd obfita, silnie zasadochłonna z licznymi wodniczkami

3 Zespoły mielodysplastyczne MDS Zespoły mielodysplastyczne (MDS) choroby klonalne układu krwiotwórczego, z nieefektywną hematopoezą i transformacją w ostre białaczki - niedokrwistośd normocytowa lub makrocytowa o różnym nasileniu - leukopenia z neutropenią (> 50%) - liczba neutrofilów < 1500/µL (30-55%) - odsetek blastów 0-20% - zmniejszona liczba segmentów jądra neutrofilów, zmniejszona ilośd ziarnistości w cytoplazmie - małopłytkowośd (25-50%) - pancytopenia ( 50%) - retikulocytopenia - biopsja: - bogatokomórkowy lub normokomórkowy (80%) - zaburzenia hematopoezy (1, 2, 3-liniowej) - asynchroniczne dojrzewanie jądra i cytoplazmy - nieprawidłowe rozmieszczenie ziarnistości w cytoplazmie - paraerytroblasty, mikromegakariocyty, duże jednojądrowe megakariocyty - zwiększony odsetek blastów - trepanobiopsja: - nieprawidłowa hematopoeza - nieprawidłowe rozmieszczenie komórek prekursorowych - czasami włóknienie Różnicowanie zespołów mielodysplastycznych MDS: - niedokrwistośd - leukopenia z neutropenią - małopłytkowośd - niedokrwistośd Addisona-Biermera - samoistne włóknienie szpiku Zespoły mieloproliferacyjne Przewlekła białaczka szpikowa - wiek lat, gorączka, brak łaknienia, utrata masy ciała, nocne poty, znużenie, bóle i zawroty głowy - zaburzenia oddychania, kołatanie serca (niedokrwistośd), ucisk w lewym podżebrzu (masywna splenomegalia) - leukocytoza tys/µl - odmłodzenie granulocytów do mieloblasta z przewagą mielocytów i metamielocytów, często odczyn kwaso- lub zasadochłonny - zaburzenia dojrzewania granulocytów - znaczne obniżenie lub brak aktywności FAG - liczba erytrocytów prawidłowa, niekiedy niedokrwistośd - liczba płytek prawidłowa lub podwyższona, rzadko obniżona Mielogram: - szpik wybitnie bogatokomórkowy - przewaga granulocytów obojętnochłonnych (do 95%) ze zwiększeniem odsetka mielocytów - liczba mieloblastów nie przekracza 15% - linii granulocytów kwaso- i zasadochłonnych - liczby megakariocytów Inne badania: - poziomu witaminy B12 w osoczu (zwiększenie zdolności wiązania witaminy B12 przez białka osocza pochodzące z granulocytów, co powoduje obniżenie klirensu nerkowego i akumulację wit. B12 w osoczu) - prawidłowy lub podwyższony poziom żelaza - stężenia kwasu moczowego - obecnośd chromosomu Ph (patologicznie mały chromosom pary 22) - zaostrzenie mieloblastyczne: co najmniej 12% mieloblastów we krwi, w szpiku 20% Różnicowanie przewlekłej białaczki szpikowej: - odczyn białaczkowy - przesuniecie obrazu granulocytów w lewo ( FAG) - osteomielofibroza - przewlekła białaczka eozynochłonna - nadpłytkowośd pierwotna i wtórna

4 Badania różnicujące przewlekłe choroby mieloproliferacyjne z odczynem białaczkowym Odczyn białaczkowy Przewlekła białaczka szpikowa Czerwienica prawdziwa Liczba płytek krwi N,,,N Wartośd Hb, Ht, liczba erytrocytów Zwłóknienie szpiku,n, (zależnie od fazy chorego) N, Badania układu czerwonokrwinkowego: - liczby erytrocytów do 7-10 mln/µl - obecnośd erytroblastów we krwi obwodowej - Ht powyżej 55% - stężenie Hb ponad 18 g/dl - MCHC (wyczerpanie rezerw żelaza ustrojowego) - MCV dolna granica normy - często nakrapianie zasadochłonne erytrocytów - czas przeżycia erytrocytów prawidłowy - liczba retikulocytów prawidłowa lub nieco podwyższona - OB zwolnione - oporności osmotycznej erytrocytów (niedobór żelaza) Liczba granulocytów zasadochłonnych Aktywnośd fosfatazy alkalicznej granulocytów (FAG) Gen fuzyjny BCR/ABL, chromosom Ph N N, N, lub 0, (-) (+) (-) (-) Inne badania: - liczba leukocytów tys/µl lub więcej - przesuniecie w lewo do mielocyta - FAG wybitnie podwyższony nawet do 300 score - liczba płytek krwi zwiększona do 1 mln/µl i wyżej Szpik (hiperplazja 3 układów, a szczególnie czerwonokrwinkowego): - poziomu żelaza w surowicy - poziomu bilirubiny w surowicy Stężenie witaminy B12 w surowicy Ziarnistości toksyczne w cytoplazmie granulocytów N Czerwienica prawdziwa Czerwienica prawdziwa - nowotworowa proliferacja zmutowanego klonu wywodzącego się z wielopotencjalnej krwiotwórczej komórki macierzystej szpiku Obraz kliniczny: - bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia - świąd skóry - choroba wrzodowa (upośledzenie krążenia w śluzówce) - zakrzepica, nadciśnienie tętnicze - osłabienie, chudnięcie Czerwienica prawdziwa różnicowanie: - nadkrwistości wtórne (niedotlenienie) - nadkrwistości wtórne ( wytwarzania EPO) - nadkrwistości rzekome (odwodnienie ustroju) Różnicowanie czerwienicy prawdziwej, wtórnej i rzekomej Cecha Czerwienica prawdziwa wtórna rzekoma Masa krążących erytrocytów N Liczba leukocytów N N Liczba płytek krwi N N Mielogram rozrost 3 linii rozrost linii erytropoetycznej N Powiększenie śledziony u 80% chorych - - Świąd skory SaO 2 N N lub N Stężenie witaminy B12 w surowicy N N FAG N N Stężenie EPO w surowicy lub N lub N a N Samoistny wzrost kolonii erytroidalnych a w nadkrwistości rodzinnej - zwiększone, - zmniejszone, EPO erytropoetyna, FAG fosfataza alkaliczna granulocytów N- norma, SaO 2 wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem

5 Nadpłytkowośd samoistna Nadpłytkowośd samoistna - zespół mieloproliferacyjny ze zwiększoną liczbą płytek krwi i wzmożoną proliferacją megakariocytów - objawy związane z zakrzepami w drobnych i dużych naczyniach - krwawienia z błon śluzowych i przewodu pokarmowego wywołane zaburzeniami czynności płytek - umiarkowane powiększenie śledzony (20-50% chorych) - liczby płytek krwi nieprawidłowy kształt i wielkośd - zaburzenia czynności płytek: upośledzona agregacja pod wpływem adrenaliny, ADP i kolagenu - biopsja proliferacja w układzie megakariocytów, liczne olbrzymie megakariocyty, często w skupiskach o nieprawidłowym kształcie, wielopłatowym jądrze i dojrzałej cytoplazmie Inne badania laboratoryjne: - aktywności FAG - stężenia mocznika - stężenia TPO w surowicy Różnicowanie: - nadpłytkowośd towarzysząca: - czerwienicy prawdziwej - przewlekłej białaczce szpikowej - samoistnemu włóknieniu szpiku - nadpłytkowośd odczynowa: - nowotwory lite (płuc, trzustki) - w niedokrwistości z niedoboru Fe - po ostrych krwotokach - po usunięciu śledziony - przewlekły alkoholizm - choroby zapalne i infekcyjne Samoistne włóknienie szpiku (mielofibrosis) Samoistne włóknienie szpiku - zespół mieloproliferacyjny, zwłóknienie szpiku, powstawanie pozaszpikowych ognisk krwiotworzenia, powiększenie śledziony - osłabienie, brak łaknienia, chudnięcie, dusznośd, przyśpieszone tętno - powiększenie śledziony - powiększenie wątroby - powiększenie węzłów chłonnych - ogniska krwiotworzenia w płucach, osierdziu, OUN, przewodzie pokarmowym (dolegliwości) - zaniki mięśni nasilony katabolizm - niedokrwistośd normocytowa - / leukocytozy lub prawidłowa - liczby płytek krwi, nieprawidłowości morfologiczne i czynnościowe - w rozmazie anizocytoza, poikilocytoza erytrocytów, obecne erytrocyty w kształcie łez (lakrymocyty) oraz erytroblasty - przesunięcie w lewo w układzie granulocytarnym - OB - przeważnie skrócony czas przeżycia erytrocytów - stężenia bilirubiny - biopsja: - wczesny obraz szpik bogatokomórkowy z rozrostem w układzie granulocyto- i megakariocytopoetycznym, megakariocyty często o nieprawidłowej morfologii (mikro i makromegakariocyty) - późny okres włóknienia i sklerotyzacji pusta biopsja - trepanobiopsja: - włóknienie retikulinowe, zwiększona liczba włókien kolagenowych, rozrost zatok szpiku, pogrubienie i przebudowa beleczek kostnych (faza sklerotyzacji) pozostają nieliczne ogniska krwiotworzenia Różnicowanie: - włóknienie szpiku w chorobach nowotworowych: MDS, ziarnica złośliwa, szpiczak mnogi, przewlekła białaczka szpikowa - włóknienie szpiku w chorobach nienowotworowych: zatrucie benzenem, gruźlica, kiła Zespoły limfoproliferacyjne Przewlekłe białaczki limfatyczne - klonalne choroby limfoproliferacyjne u osób dorosłych Podział: - przewlekła białaczka limfocytowa (B-komórkowa, najczęstsza 98%) - białaczka włochatokomórkowa - białaczka prolimfocytowa - białaczka z dużych ziarnistych limfocytów

6 Przewlekła białaczka limfatyczna - powiększenie węzłów chłonnych - uogólnione bóle brzucha spowodowane powiększeniem wątroby, śledziony - nacieki białaczkowe we wszystkich narządach - chudniecie, gorączka Stadia zaawansowania klinicznego przewlekłej białaczki limfatycznej z komórek B (B-CLL) wg Raia Stadium Kryteria Czas przeżycia 0 I II III IV Liczba limfocytów we krwi obwodowej > 15 tys/µl Objawy jak w stadium 0, dodatkowo powiększenie węzłów chłonnych Objawy jak w stadium 0, I, dodatkowo powiększenie wątroby i/lub śledziony Objawy jak w stadium 0, I, II dodatkowo stężenie hemoglobiny <110 g/l (11 g/dl) Objawy jak w stadium 0, I, II lub II, I, dodatkowo liczba płytek krwi < 100 tys/µl ponad 10 lat 6-8 lat 6-8 lat miesięcy Klasyczne i nowe czynniki rokownicze w przewlekłej białaczce limfocytowej Czynniki Korzystny Niekorzystny Klasyczne Binet A B, C Rai 0 I, II, III, IV Nacieczenie szpiku kostnego Trepanobiopsja typ grudkowy typ rozlany Biopsja aspiracyjna < 80% limfocytów > 80% limfocytów Leukocytoza < µl > µl Prolimfocyty we krwi < 10% > 10% Czas podwojenia liczby limfocytów > 12 mies. < 12 mies. Nowe Markery surowicze a prawidłowe zwiększone Obraz cytogenetyczny izolowana del (13q) del (11q) del(17p) Ekspresja CD38 < 30% > 30% IgV H zmutowany niezmutowany Zwiększona ekspresja ZAP a LDH, β2-mikroglobulina, kinaza tymidynowa scd23 i in. Białaczka prolimfocytowa (prolymphocytic leukaemia PLL) - u osób w wieku starszym - monoklonalna proliferacja prolimfocytów, są bardziej dojrzałe niż limfoblasty w ALL, ale mniej niż limfocyty w CLL - w ok. 80% komórki te należą do linii komórkowej B, a pozostałe do linii komórkowej T - znaczne powiększenie śledziony - bardzo wysoka liczba krwinek białych, zwykle > 100 tys/µl większośd z nich stanowią prolimfocyty - znaczne powiększenie węzłów chłonnych (z wyjątkiem T-PLL) - nacieki skórne (jedynie w T-PLL) - gorsza odpowiedź na leczenie niż CLL - leukocytozy od 3,5-15 tys/µl lub większa, rzadziej prawidłowa - limfocytoza krwi obwodowej (do 95%), nieliczne prolimfocyty i limfoblasty - obecnośd cieni Gumprechta (jądra uszkodzonych limfocytów) - niedokrwistośd normocytowa, niekiedy autoimmunohemolityczna - przeważa skrócony czas przeżycia erytrocytów - często małopłytkowośd - mielogram: ubogokomórkowy lub normokomórkowy znaczny odsetek (do 95%) limfocytów, niewielka liczba prolimfocytów i limfoblastów Białaczka włochatokomórkowa Białaczka włochatokomórkowa - choroba nowotworowa dojrzałych limfocytów B rzadko T, szczyt zachorowao w 6 dekadzie życia - osłabienie, gorączka, utrata masy ciała, uczucie pełności w jamie brzusznej i ból brzucha (powiększona śledziona), skłonnośd do krwawieo, zakażeo, powiększone węzły chłonne i wątroba

7 - pancytopenia (60-80% chorych) - niedokrwistośd, Hb: 7-10 g/dl - małopłytkowośd < 70 tys/µl - neutropenia - monocytopenia - włochate komórki białaczkowe B lub T z nitkowatymi wypustkami cytoplazmatycznymi, jednojądrowe z jasną zasadochłonną cytoplazmą (20% leukocytów) - biopsja - często nieskuteczna z powodu włóknienia i nacieczenia szpiku przez komórki białaczkowe - trepanobiopsja - szpik o zwiększonej komórkowości z naciekami z komórek włochatych Szpiczak mnogi Szpiczak mnogi - klonalny rozrost komórek plazmatycznych stanowiących koocowe stadium różnicowania limfocytów B, wytwarzających poza immunoglobulinami wiele cytokin, które stymulują ich proliferację, jest to charakterystyczna cecha tych komórek (szczyt zachorowao r.ż.) - bóle kostne (zwykle lędźwiowego odcinka kręgosłupa) - patologiczne złamania kości, najczęściej kręgów dolnego odcinka kręgosłupa piersiowego i górnego lędźwiowego oraz żeber - skłonnośd do powtarzających się zakażeo dróg moczowych - znaczne osłabienie, zmniejszenie masy ciała, objawy niedokrwistości, krwawienia, powiększenie wątroby - OB przekraczające 100 mm/h - niedokrwistośd normocytowa i normochromiczna - rulonizacja erytrocytów - neutropenia lub norma, czasami obecnośd plazmocytów - małopłytkowośd, trombocytopatia Mielogram: - odsetka plazmocytów, paraplazmocytów - plazmocyty prawidłowe lub o atypowych cechach jak: znaczny polimorfizm, wyraźna wielojądrzastośd, niedojrzałośd jądra komórkowego (tj. drobno rozproszone włókna chromatyczne i jąderka oraz brak korelacji między stopniem dojrzałości jądra i cytoplazmy) - gniazda plazmocytów, stłumienie innych układów szpiku Cytometria przepływowa - obecnośd: - fenotypu limfocytów B i pre B (antygeny CD10, CD11b, CD19, CD20) - cząsteczek adhezyjnych (CD56, CD54, CD138) odgrywających rolę w rozprzestrzenianiu się szpiczaka Inne badania laboratoryjne: - hiperproteinemia stężenie białka g/l - hipergammaglobulinemia lub hiperbetaglobulinemia - obecnośd monoklonalnej globuliny M (2 łaocuchy ciężkie tej samej klasy i 2 łaocuchy lekkie tego samego rodzaju) - białkomocz, białko Bence Jonesa (monoklonalne łaocuchy lekkie w moczu) - hiperkalcemia (osteoliza i uwalnianie Ca z kości) - stężenia kwasu moczowego i kreatyniny - stężenia β 2 -mikroglobuliny w surowicy (czynnik rokowniczy im tym krótszy czas przeżycia) - stężenia białka C-reaktywnego (odzwierciedla aktywnośd IL-6 autokrynnie stymulującej proliferację komórek szpiczaka) - stężenia IL-6 odpowiedzialnej za powstawanie hipoalbuminemii, niedokrwistości, osteolizy - aktywności LDH w surowicy Mononukleoza zakaźna (gorączka gruczołowa) - choroba zakaźna o łagodnym przebiegu najczęściej u dzieci i młodzieży (ślina, krew) - zakażenie komórek nabłonkowych jamy nosowo-gardłowej i limfocytów B wirusem Epsteina i Barr - okres wylęgania: 5-7 tygodni - złe samopoczucie, osłabienie, poty, - bóle gardła, upośledzenie łaknienia, nudności, bóle głowy i gorączka - obustronne powiększenie szyjnych węzłów chłonnych, umiarkowane powiększenie śledziony Badania laboratoryjne: - leukocytoza tys/µl, ze bezwzględnej liczby limfocytów do ok tys/µl w 2-3 tyg. choroby - limfocyty o nieprawidłowej morfologii: (wirocyty) duże, z umiarkowanie obfitą wybitnie zasadochłonną cytoplazmą, płatowate lub wygięte jądro z rozproszoną cytoplazmą i wyraźne jąderka - atypowe komórki to: cytotoksyczne i supresorowe limfocyty T - odczyn Paula i Bunnella (p/ciała heterofilne po ok. 2 tyg., po 2-3 miesiącach niewykrywalne) miana 1:56 u dorosłych, 1:28 u dzieci (rozpoznanie mononukleozy) - pojawienie się p/ciał klasy IgG po 2-3 miesiącach (trwała odpornośd) - niedokrwistośd i małopłytkowośd między 3-5 tyg. choroby - umiarkowany aktywności aminotransferaz w surowicy - stężenia immunoglobulin klas: M, G i A - mielogram prawidłowy lub niewielkie zwiększenie limfocytów i eozynofili