Małopłytkowość u kobiety z zakrzepicą w układzie żyły wrotnej

Transkrypt

1 Małopłytkowość u kobiety z zakrzepicą w układzie żyły wrotnej Ewa Stefańska-Windyga Klinika Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie

2 39- letnia pacjentka z małopłytkowością oraz zakrzepicą ż. wrotnej skierowana do Kliniki w celu ustalenia dalszego postępowania leczniczego Od 5 lat chora objęta stałą opieką hematologiczną z powodu małopłytkowości (PLT ok. 50 G/l) o nieustalonej etiologii. W leczeniu stosowano sterydy (pulsy, leczenie przewlekłe) z przejściowo dobrym efektem. Sterydy odstawiono 8 miesięcy przed hospitalizacją w IHiT. Od kilku lat nawracające dolegliwości bólowe w j. brzusznej zlokalizowane w śródbrzuszu i prawym podżebrzu, czasami towarzyszyła im zmiana zabarwienia moczu. Pacjentce wykonywano wielokrotnie usg j. brzusznej i gastroskopie wyniki badań prawidłowe, nie rozszerzano diagnostyki.

3 2 tygodnie przed przyjęciem do Kliniki hospitalizacja w szpitalu rejonowym z powodu krwawienia z dolnego odcinka p. pokarmowego. Chora wymagała przetoczenia KKCz, KKP, otrzymała także 2j FFP mimo prawidłowych wyników badań układu krzepnięcia. W trakcie diagnostyki wykonano angioct j. brzusznej stwierdzając cechy zakrzepicy w układzie ż. wrotnej. Choroby współistniejące: Niedoczynność tarczycy Zespół depresyjno-lękowy Wywiad rodzinny w kierunku ŻChZZ negatywny Wywiad ginekologiczny: 2 ciąże (1 poronienie w 6 Hbd), nigdy nie przyjmowała DŚA W wywiadzie wieloletni kontakt z chemikaliami (kleje).

4 Przy przyjęciu do Kliniki: Chora w stanie ogólnym dobrym, z niewielkimi bólami w śródbrzuszu i prawym podżebrzu, bez cech skazy skórnośluzówkowej. W badaniu fizykalnym powiększona, tkliwa wątroba, śledziona niemacalna. W badaniach laboratoryjnych: izolowana małopłytkowość - PLT 23 G/l (WBC 5.2 G/l, HGB 12.8 G/dl, MCV 95.6fl, rozmaz krwi obwodowej prawidłowy) ALT 56 U/l (n.<41 U/l), GGTP 115 U/l (n.<40 U/l) LDH 412 U/l (n. <214 U/l), bilirubina 1.13 mg/dl (n. <1.2mg/dl), pozostałe wyniki badań biochemicznych w granicach normy Prawidłowe wyniki przesiewowych badań układu krzepnięcia

5 USG j. brzusznej: Powiększona wątroba o nierównomiernej echogeniczności, bez zmian ogniskowych Śledziona niepowiększona Zakrzepica ż. wrotnej i śledzionowej (zmiany zorganizowane). Nadciśnienie wrotne z krążeniem obocznym. Żyły wątrobowe wąskie, drożne, bez uchwytnych zmian zakrzepowych Obraz usg wątroby i żył wątrobowych sugeruje uszkodzenie miąższu Na podstawie obrazu usg nie można ocenić czasu trwania zakrzepicy Gastroskopia: Żylaki przełyku nieobecne

6 Postępowanie: Diagnostyka małopłytkowości - trepanobiopsja - p/ciała p/płytkowe - diagnostyka chorób układowych - wykluczenie infekcji wirusowych, H. pylori Diagnostyka przyczyn zakrzepicy - badania w kierunku wrodzonej i nabytej trombofilii - wykluczenie zespołów mieloproliferacyjnych Włączono sterydy 1mg/kg m.ciała

7 Wyniki (1): W surowicy nie wykryto przeciwciał przeciwpłytkowych Na płytkach krwi nie stwierdzono związanych immunoglobulin Mielogram: szpik prawidłowobogatokomórkowy, erytropoeza normoblastyczna stłumiona. Nieznacznie zwiększony odsetek blastów i promielocytów (13%), pobudzony układ chłonny. Obecne megakariocyty. Trepanobiopsja: E:M 1:2, obie linie z zachowanym dojrzewaniem. Megakariocyty nieliczne, obecne postacie z hipolobulacją jąder. W podścielisku ogniskowo zmiany zwyrodnieniowe (uszkodzenie toksyczne?) Testy na obecność H. pylori (-) Wykluczono zakażenia HCV, HBV, HIV, CMV W surowicy nie wykryto przeciwciał przeciwjądrowych (ANA)

8 Wyniki (2): Wykluczono wrodzoną trombofilię Przeciwciała antykardiolipinowe w normie Przeciwciała przeciw β2glikoproteinie I w normie Poziom haptoglobin niewykrywalny O. Coombsa ujemny Badania fluorocytometryczne: - niewielka subpopulacja erytrocytów z brakiem inhibitorów komplementu CD 55 (DAF) i CD 59 (MIRL) - 70% granulocytów z całkowitym brakiem ekspresji CD59 (MIRL) i CD 66b PNH Aktywność AT 94% n % Aktywność białka C 129% n % Antygen wolnego białka S 102% n % Test APCR-m n Mutacja genu protrombiny G20210A nie występuje /genotyp G/G/

9 Zalecenia: Redukcja i odstawienie sterydów. Skierowanie do ośrodka przeszczepowego w celu kwalifikacji do allobmt. Leki przeciwkrzepliwe - przy wzroście płytek do G/l. Po 6 miesiącach: Procedury kwalifikacji do allo BMT w trakcie realizacji (poszukiwanie dawcy niespokrewnionego) W kontrolnych badaniach flurocytometrycznych większa subpopulacja erytrocytów z brakiem ekspresji CD 55 i CD 59 Progresja zmian zakrzepowych w układzie wrotnym Włączono LMWH w dawce profilaktycznej (PLT G/L)

10 Po 12 miesiącach od ostatniej hospitalizacji pacjentka zgłosiła się ponownie do IHiT w celu oceny populacji komórek dotkniętych defektem inhibitorów komplementu. Chora ostatecznie nie zdecydowała się na zabieg przeszczepienia szpiku, była objęta opieką hematologów w miejscu zamieszkania. Wartości płytek ok. 50 G/l, pacjentka negowała krwawienia, epizody hemolizy. W badaniach wykonanych w Klinice: w badaniach fluorocytometrycznych subpopulacja ertytrocytów z brakiem ekspresji inhibitorów komplementu porównywalna z ostatnim badaniem, obserwowano niewielkie zmniejszenie populacji nieprawidłowych granulocytów obraz usg układu wrotnego nie uległ zmianie w porównaniu do badania sprzed roku w gastroskopii bez cech nadciśnienia wrotnego PLT G/l zwiększono dawkę LMWH do połowy dawki terapeutycznej, zalecono regularne kontrole morfologii.

11 Po 2 miesiącach Nagłe przeniesienie do IHiT ze szpitala rejonowego z powodu anemizacji i głębokiej małopłytkowości, z towarzyszącymi bólami brzucha W badaniach dodatkowych przy przyjęciu: ALT 1385 U/l, AST 395 U/l Bilirubina 1.81 mg/dl, retikulocyty 4%, LDH 418 U/l HGB 12.8 g/l, PLT 80 G/l (po przetoczeniu 3jKKCz, 2jKKP) w usg j.brzusznej bez progresji zakrzepicy angioctj. brzusznej: płyn w obu jamach opłucnowych i j. otrzewnej nieregularna struktura miąższu wątroby, ale bez zmian ogniskowych zmiany w układzie żyły wrotnej z zajęciem żż. wątrobowych

12 Dziękuję za uwagę!