hipersplenizm (pooling) układowy toczeń trzewny (przeciwciała przeciwjądrowe)

Transkrypt

1 Ostre białaczki oraz zespoły mielodysplastyczne 329 Dzień 4 Obraz kliniczny ogólne objawy niedokrwistości granulocytopenia: skłonność do infekcji (bakteryjnych, grzybiczych), martwice, gorączka małopłytkowość: objawy skazy krwotocznej (wybroczyny, krwawienie z nosa/dziąseł) Rozpoznanie obraz krwi obwodowej: pancytopenia, retikulocyty histologia szpiku: szpik ubogokomórkowy/aplastyczny, szpik żółty, rozplem komórek limfoplazmocytoidalnych Pamiętaj! Badanie cytologiczne szpiku nie jest wystarczające dla ustalenia rozpoznania Rozpoznanie różnicowe zespół mielodysplastyczny (klonalna choroba krwiotwórczej komórki macierzystej) białaczki i chłoniaki (naciek szpiku kostnego) samoistne włóknienie szpiku niedokrwistość megaloblastyczna (niedobór witaminy B 12 / kwasu foliowego) hipersplenizm (pooling) układowy toczeń trzewny (przeciwciała przeciwjądrowe) Leczenie substytucja erytrocytów i płytek krwi (preparaty ubogoleukocytowe) profilaktyka/leczenie infekcji allogeniczne przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych leczenie immunosupresyjne: globulina antytymocytowa/limfocytowa prednizolon metotreksat, cyklosporyna A, cyklofosfamid 7.2 Ostre białaczki oraz zespoły mielodysplastyczne Ostre białaczki szpikowe i limfoblastyczne nowotworowa transformacja i proliferacja krwiotwórczej komórki macierzystej/niedojrzałych komórek prekursorowych hematopoezy powstanie genów fuzyjnych poprzez translokacje etiologia uszkodzenia komórki macierzystej:

2 330 Hematologia HTLV 1 lub 2 benzen, cytostatyki, promieniowanie jonizujące trisomia chromosomu 21 (zespół Downa), zespół Klinefeltera (XXY) przejście w ostrą białaczkę szpikową zespołu mielodysplastycznego lub nowotworu mieloproliferacyjnego ostra białaczka limfoblastyczna (OBL) częstsza w wieku dziecięcym, ostra białaczka szpikowa (OBS) częstsza u dorosłych Obraz kliniczny niespecyficzne objawy ogólne: gorączka, poty nocne, ogólne rozbicie (krótki wywiad) objawy niedokrwistości, skłonność do infekcji, krwawienia w wyniku wyparcia prawidłowej hematopoezy powiększenie węzłów chłonnych (30%), spleno-/hepatomegalia (częściej u dzieci) białaczkowe nacieczenie skóry i innych narządów w zaawansowanym stadium bóle kostne/stawowe u dzieci z OBL białaczkowe zajęcie opon mózgowych w OBL, względnie nacieki w okolicy zagałkowej przerost dziąseł (w podtypie OBS mielomonocytowym i monoblastycznym) koagulopatia ze zużycia: DIC i wtórna hiperfibrynoliza (w ostrej białaczce promielocytowej) Rozpoznanie Pamiętaj! Liczba leukocytów nie ukierunkowuje rozpoznania może być, lub w obrazie krwi obwodowej: często niedokrwistość, małopłytkowość i/lub granulocytopenia w wyniku zwiększonego obrotu komórkowego: kwas moczowy i LDH w rozmazie szpiku i w określonych przypadkach we krwi obwodowej: niezróżnicowane blasty z dużym atypowym jądrem i wąskim zasadochłonnym rąbkiem cytoplazmy, pałeczki Auera (w mieloblastach), komórki z wiązkami pałeczek Auera układającymi się w fagoty (w ostrej białaczce promielocytowej) odsetek blastów w szpiku w OBL > 25% i w OBS > 20% (wg klasyfikacji WHO) bądź > 30% (wg klasyfikacji FAB) przerwa białaczkowa (hiatus leucaemicus): brak pośrednich form rozwojowych szeregu granulocytarnego obligatoryjna ocena płynu mózgowo-rdzeniowego w OBL i ostrej białaczce monoblastycznej (M5)

3 Ostre białaczki oraz zespoły mielodysplastyczne 331 Dzień 4 klasyfikacja OBS wg WHO: OBS z powtarzalnymi zmianami cytogenetycznymi OBS z wieloliniową dysplazją (poprzedzona lub nie MDS) OBS i MDS związane z wcześniejszym leczeniem OBS bez specyfikacji innej niż morfologiczna klasyfikacja OBS na podstawie kryteriów morfologicznych i cytochemicznych (zob. tab. 7.3) klasyfikacja podtypów OBL na podstawie kryteriów morfocytochemicznych (Pamiętaj! Klasyfikacja OBL wg kryteriów FAB nie ma już znaczenia klinicznego) (zob. tab. 7.4) cytogenetyka (Pamiętaj! Najważniejszy czynnik prognostyczny) i genetyka molekularna gen fuzyjny PML/RARα typowy w białaczce promielocytowej (M3); białko RARα pośredniczy w interakcjach z kwasem retinowym; kwas all-trans-retinowy indukuje różnicowanie komórek białaczkowych do dojrzałych granulocytów, stanowiąc tym samym opcję terapeutyczną Tabela 7.3 Klasyfikacja FAB (French-American-British) OBS Podtyp Morfologia Cytochemia M0 OBS bez cech dojrzewania Niezróżnicowane blasty Ujemna reakcja peroksydazowa. (< 3%), mieloperoksydaza wykrywalna jednakże immunologicznie M1 OBS z minimalnym dojrzewaniem Pojedyncze ziarnistości w cytoplazmie Dodatnia reakcja peroksydazowa. (> 3%) M2 OBS z cechami dojrzewania Azurochłonna ziarnistość, ewent. pałeczki Auera Dodatnia reakcja peroksydazowa. (> 30%) M3 Ostra białaczka promielocytowa Promielocyty. z obfitą ziarnistością, wiązki pałeczek Auera Dodatnia reakcja peroksydazowa. (> 90%) M4 Ostra białaczka mielomonocytowa Mielocytarne i monocytoidalne blasty, > 3% eozynofili (M4e+) Dodatnia reakcja peroksydazowa, esteraza nieswoista dodatnia (> 25%) M5 Ostra białaczka monoblastyczna Monoblasty, promonocyty Esteraza nieswoista dodatnia. (> 80%) M6 Ostra erytroleukemia Niedojrzałe erytroblasty M7 Ostra białaczka megakarioblastyczna Niedojrzałe blasty

4 332 Hematologia Tabela 7.4 Klasyfikacja OBL Podtyp Morfologia Cytochemia L1 Typ dziecięcy Przeważają małe blasty Dodatnia reakcja PAS, reakcje peroksydazowa i esterazowa L2 Typ dorosłych Heterogenna populacja komórkowa ujemne L3 Typ Burkitta Dominują duże komórki blastyczne z wodniczkami gen BCR/ABL w przypadku Filadelfia (Ph)-dodatniej OBL koduje białko fuzyjne o zwiększonej aktywności kinazy tyrozynowej gen fuzyjny TEL/AML1 jest najczęstszą zmianą genetyczną w OBL u dzieci immunofenotypizacja wg kryteriów morfologicznych i cytologicznych (Pamiętaj! Immunofenotypizacja wspiera klasyfikację FAB) Rozpoznanie różnicowe Pamiętaj! Podział ostrych białaczek na OBL i OBS ma znaczenie dla leczenia i rokowania (zob. tab. 7.5) mononukleoza (we krwi obwodowej obecne pobudzone formy limfocytów) niedokrwistość aplastyczna, mielodysplazja, niedokrwistość megaloblastyczna Tabela 7.5 Różnicowanie OBL i OBS Cecha OBS OBL Pałeczki Auera Reakcja mieloperoksydazowa Aktywność niespecyficznej esterazy Obecne w określonych podtypach FAB, przede wszystkim M2 i M3 Dodatnia w zróżnicowanej części populacji blastów Często wykrywana, przede wszystkim w podtypach M4 i M5 Nieobecne Ujemna Nieobecna Reakcja PAS a Dodatnia w podtypie M6 Często dodatnia (do 50%) Ekspresja TdT b Rzadko dodatnia (5 10% populacji blastów) Dodatnia a Barwieniu PAS (periodic acid-schiff) ulegają obszary komórki zawierające glikogen b Ekspresja terminalnej deoksynukleotydylotransferazy (TdT)

5 Ostre białaczki oraz zespoły mielodysplastyczne 333 Dzień 4 Leczenie cel terapii: utrzymująca się całkowita remisja z normalizacją parametrów krwi obwodowej i obrazu szpiku polichemioterapia (indukcja remisji, konsolidacja, podtrzymywanie remisji) (Pamiętaj! Programy terapeutyczne zróżnicowane w zależności od ryzyka cytogenetycznego) OBL w wieku dziecięcym: zindukcja: np. prednizon, winkrystyna, daunorubicyna, L-asparaginaza zkonsolidacja (jak indukcja) zpodtrzymywanie: metotreksat lub 6-merkaptopuryna przez co najmniej 24 mies. zprzy zajęciu ośrodkowego układu nerwowego: metotreksat dokanałowo i w określonych przypadkach napromienianie czaszki zprzeszczepienie szpiku/komórek macierzystych (np. w drugiej remisji) OBS u dorosłych: z indukcja: np. program TAD (tioguanina, arabinozyd cytozyny [Ara-C], daunorubicyna), w określonych przypadkach program HAM (Ara-C, mitoksantron) zkonsolidacja: jak leczenie indukujące ztransplantacja allogenicznych krwiotwórczych komórek macierzystych lub allogenicznego szpiku u chorych z OBS w remisji < 50. r.ż. od zgodnego w układzie HLA dawcy, po leczeniu kondycjonującym (intensywna terapia cytostatyczna i napromienienie całego ciała dawką 10 Gy) zpowikłania: choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi; postać ostra (< 3 mies.): z erytrodermią, uszkodzeniem jelit i wątroby; postać przewlekła (> 3 mies.): zmiany skórne i śluzówkowe podobne do występujących w kolagenozach, cholestaza; profilaktyka: leki immunosupresyjne, np. cyklosporyna A, metotreksat, takrolimus; leczenie: prednizolon, surowica antylimfocytowa, monoklonalne przeciwciała przeciwko limfocytom T inhibitor kinazy tyrozynowej imatynib (Glivec ) w przypadku OBL Ph+ leczenie wspomagające profilaktyka infekcji, np. dekontaminacja przewodu pokarmowego, zachowywanie higieny antybiotyki o szerokim spektrum w gorączce neutropenicznej przetaczanie preparatów krwinek czerwonych/płytkowych przy zagrażającym uszkodzeniu nerek i dróg moczowych podaż płynów, alkalizacja moczu i stosowanie allopurinolu lub urykazy (przyp. tłum.)

6 334 Hematologia rokowanie (zależne od początkowej leukocytozy, wieku i zmian cytogenetycznych) odsetek długoletnich przeżyć w OBS 50% odsetek długoletnich przeżyć u dzieci z OBL 70 80%, u dorosłych z OBL 30 40% możliwe pojawienie się wtórnych nowotworów niezbędne kliniczne monitorowanie odległych skutków leczenia (toksyczności narządowej) Zespoły mielodysplastyczne (MDS) heterogenna grupa klonalnych nowotworowych chorób hematopoetycznej komórki macierzystej jakościowo zmieniona proliferacja komórkowa w szpiku wiodąca do cytopenii we krwi obwodowej częste przejście w ostrą białaczkę szpikową (zespół przedbiałaczkowy) szczyt zachorowania po 70. r.ż. etiologia w większości przypadków nieznana, wtórny zespół mielodysplastyczny indukowany cytostatykami, promieniowaniem radioaktywnym, benzenem Obraz kliniczny u 20% chorych rozpoznanie przypadkowe przy braku objawów występujące w przebiegu cytopenie powodują: niespecyficzne objawy niedokrwistości, zwiększoną skłonność do infekcji, krwawienia hepato-/splenomegalia Rozpoznanie w obrazie krwi obwodowej: niedokrwistość, bicytopenia, pancytopenia w szpiku kostnym: przeważnie zwiększona komórkowość, erytropoeza i granulopoeza wykazują cechy zaburzonego dojrzewania komórek (syderoblasty pierścieniowate, anizocytoza, poikilocytoza względnie hipogranularne granulocyty), ewentualnie hipersegmentowane, o różnej wielkości megakariocyty w 50% przypadków uchwytne zaburzenia w analizie chromosomalnej w celu wykluczenia innych rozpoznań: ferrytyna, LDH, witamina B 12, kwas foliowy, erytropoetyna, test zakwaszania klasyfikacja FAB zespołów mielodysplastycznych (Pamiętaj! Klasyfikacja WHO [rozróżnia 8 podtypów MDS wg kryteriów morfologicznych i cytogenetycznych; RAEB-t i CMML zostały wykluczone] umożliwia precyzyjniejsze określenie rokowania, jest jednak bardziej kłopotliwa w stosowaniu w praktyce klinicznej) (zob. tab. 7.6)