3. Proponowany czas trwania umowy:

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "3. Proponowany czas trwania umowy: 1.01.2013 30.06.2015"

Transkrypt

1 Nazwa i adres Oferenta... ( pieczątka)... ( miejscowość, data ) FOR M U L A R Z OFE R TO W Y do konkursu ofert na wykonywanie badań diagnostycznych/porad i konsultacji specjalistycznych dla około osób uprawnionych do świadczeń podmiotu leczniczego: Wojewódzki Szpital Zespolony w Skierniewicach 1. Udzielający Zamówienia: Wojewódzki Szpital Zespolony w Skierniewicach ul. Rybickiego 1, Skierniewice 2. Nazwa, imię i nazwisko lub nazwa firmy i adres oferenta (Przyjmującego Zamówienie): NIP :...REGON:... Nr telefonu:...nr faxu: Proponowany czas trwania umowy: Oferujemy wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie określonym w Formularzu cenowym,,załącznik nr 1 do Formularza Ofertowego. Cena oferty:. 5. Oferowane warunki płatności. Termin płatności każdej faktury... dni liczonych od daty otrzymania faktury od Przyjmującego Zamówienie. 6. Ofertę niniejszą składamy na...kolejno ponumerowanych stronach. 7. Załącznikami do niniejszego formularza oferty, stanowiącymi integralną część naszej oferty są: 1.Oferta cenowa załącznik nr 1 2. Oświadczenia Załącznik nr /Podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionych/

2 Załącznik nr 1 do Formularza Ofertowego Pakiet I Dentysometria 1 Densytometria kręgosłupa 2 Densytometria szyjki kości udowej 3 Densytometria szyjki i kręgosłupa (2 lokalizacje) 4 Densytometria całego ciała Pakiet II Scyntygrafia narządowa 1 Renoscyntygrafia 2 Scyntygrafia kośćca 3 Scyntygrafia przytarczyc Pakiet III EMG -badanie elektromiograficzne 1 Badanie przewodzenia we włóknach ruchowych nerwu 2 Badanie przewodzenia we włóknach czuciowych nerwu 3 EMG badanie 1 mięśnia elektroda koncentryczną badanie skrócone 4 EMG badanie 1 mięśnia elektroda koncentryczną badanie pełne 5 Próba miasteniczna 6 Badanie przewodnictwa we włóknach ruchowych nerwu pośrodkowego w ramach pełnej diagnostyki zespołu cieśni 7 Badanie przewodnictwa we włóknach ruchowych nerwu łokciowego w ramach pełnej diagnostyki zespołu cieśni 8 Badanie przewodnictwa we włóknach czuciowych nerwu pośrodkowego w ramach pełnej diagnostyki zespołu cieśni 9 Badanie przewodnictwa we włóknach czuciowych nerwu łokciowego w ramach pełnej diagnostyki zespołu cieśni

3 Pakiet IV Badania patomorfologicznych wraz z opracowaniem rozpoznań patomorfologicznych tych preparatów 1 Badanie patomorfologiczne 1 wycinka tkankowego 2 Badanie immunohistochemiczne 3 Badanie immunofluoresencyjne 4 Badanie w mikroskopie elektronowym 5 Badanie preparatu półcienkiego bez oceny w mikroskopie elektronowym Pakiet V Badania hematologiczne 1 Trepanobiopsja szpiku + ocena mikroskopowa 2 Mikroskopowe zróżnicowanie zabarwionego rozmazu, odcisku, miazgi z narządów badanych biopsyjnie szpik 3 Pobranie szpiku + ocena mikroskopowa Pakiet VI Porady i konsultacje specjalistyczne chirurgia naczyniowa (pacjenci w trakcie hospitalizacji) 1 Porada lekarza specjalisty 2 Konsultacja specjalisty 3 Konsultacja ordynatora 4 Konsultacja profesora 5 Konsultacja wyjazdowa na terenie Łodzi 6 Konsultacja wyjazdowa poza Łodzią Pakiet VII Porady i konsultacje specjalistyczne onkologia kliniczna (pacjenci w trakcie hospitalizacji) 1 Porada lekarza specjalisty 2 Konsultacja specjalisty 3 Konsultacja ordynatora 4 Konsultacja profesora 5 Konsultacja wyjazdowa na terenie Łodzi 6 Konsultacja wyjazdowa poza Łodzią

4 Pakiet VIII Potencjały wywołane 1 Potencjały wywołane Pakiet IX Ph- Metria (pacjenci w trakcie hospitalizacji) 1 24-godzinna śródprzełykowa ph-metria z impedancją Pakiet X Rezonans magnetyczny jądrowy (pacjenci w trakcie hospitalizacji) 1 RM głowy badanie bez środka 2 RM kręgosłupa piersiowego badanie bez środka 3 RM głowy badanie bez środka i bez opisu 4 RM stawu kolanowego badanie bez środka 5 RM stawu łokciowego badanie bez środka 6 RM stawu barkowego badanie bez środka 7 RM kręgosłupa szyjnego badanie bez środka 8 RM stawów biodrowych badanie bez środka 9 RM stawu skokowego badanie bez środka 10 RM kręgosłupa lędzwiowego badanie bez środka 11 RM głowy badanie bez środka + Angio 12 RM stawu nadgarstkowego badanie bez środka 13 RM siodełka tureckiego badanie dwufazowe 14 RM głowy badanie dwufazowe 15 RM oczodołów badanie dwufazowe 16 RM wybranego odcinka kręgosłupa (kanału badanie dwufazowe) 17 RM kręgosłupa piersiowego badanie ze środkiem kontrastowym 18 RM kręgosłupa lędźwiowego badanie ze środkiem kontrastowym 19 RM głowy badanie ze środkiem kontrastowym 20 RM brzucha wybranego narządu ze środkiem

5 kontrastowym 21 RM dwóch odcinków kręgosłupa badanie bez środka Pakiet XI Angiografia RM (pacjenci w trakcie hospitalizacji ) 1 Angiografia bez kontrastu 2 Angiografia z kontrastem

6 Załącznik nr 2 do Formularza Ofertowego OŚW I A D C Z E N I A 1. Oświadczam, że zapoznaliśmy się z ogłoszeniem oraz z Warunkami konkursu Ofert. w zakresie wykonywania badań diagnostycznych/porad i konsultacji specjalistycznych oraz wzorem umowy i nie wnosimy do tych dokumentów uwag i zastrzeżeń oraz jesteśmy gotowi podpisać umowę we wskazanym przez Udzielającego Zamówienia miejscu i czasie. 2. Oświadczam, że spełniamy warunki realizacji świadczeń będących przedmiotem zamówienia zgodnie z załącznikiem nr 2 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 marca 2011r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. nr 111, poz. 653, z późn. zm.). 3. Oświadczam, że udzielanie świadczeń odbywać się będzie w pomieszczeniach odpowiadających określonym wymaganiom fachowym i sanitarnym, wyposażonych w aparaturę i sprzęt medyczny posiadający stosowne certyfikaty, atesty uzyskane w trybie przewidzianym odrębnymi przepisami oraz ich aktualne przeglądy wykonane przez uprawnione serwisy. 4. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od daty terminu składania ofert. 5. Oświadczam, iż za wyjątkiem dokumentów zawartych w ofercie na stronach nr...oferta oraz wszelkie oświadczenia są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji..... /Podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionych/

... (pieczęć oferenta) Formularz oferty

... (pieczęć oferenta) Formularz oferty ... (pieczęć oferenta) Formularz oferty na wykonywanie usług diagnostycznych w zakresie badań tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego dla pacjentów hospitalizowanych w Szpitalu Powiatowym w Radomsku,

Bardziej szczegółowo

PAKIET NR XIII BADANIA TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ DLA DZIECI WYKONYWANE CAŁODOBOWO

PAKIET NR XIII BADANIA TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ DLA DZIECI WYKONYWANE CAŁODOBOWO ZAŁĄCZNIK NR 2.12 DO SWK PAKIET NR XIII BADANIA TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ DLA DZIECI WYKONYWANE CAŁODOBOWO L.P. NAZWA BADANIA ILOŚĆ CENA 1 BADANIA WARTOŚĆ (ILOŚĆ X CENA) 1 TK GŁOWY BEZ KONTRASTU 20 2 TK

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku Płock, dnia... Wojewódzki Szpital Zespolony ul. Medyczna 19 09-400 Płock OFERTA o udzielanie

Bardziej szczegółowo

Płock, dnia... Wojewódzki Szpital Zespolony ul. Medyczna 19 09-400 Płock OFERTA

Płock, dnia... Wojewódzki Szpital Zespolony ul. Medyczna 19 09-400 Płock OFERTA Płock, dnia... Wojewódzki Szpital Zespolony ul. Medyczna 19 09-400 Płock OFERTA o udzielanie świadczeń zdrowotnych w siedzibie Udzielającego zamówienia w zakresie lecznictwa szpitalnego/ specjalistycznego

Bardziej szczegółowo

Szpital Miejski im. Franciszka Raszei

Szpital Miejski im. Franciszka Raszei Załącznik nr 2 Formularz oferty Szpital Miejski im. Franciszka Raszei OFERTA Zarejestrowana nazwa firmy: Siedziba firmy: Adres firmy: Numer telefonu: Numer faksu: Adres e-mail: Miejsce i numer rejestracji

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY OFERTA dla Szpitala Ogólnego w Kolnie

FORMULARZ OFERTOWY OFERTA dla Szpitala Ogólnego w Kolnie Załącznik Nr 1 do SIWZ...... Wykonawca miejscowość i data FORMULARZ OFERTOWY OFERTA dla Szpitala Ogólnego w Kolnie I. Dane wykonawcy: 1. Pełna nazwa:... 2. Adres, województwo:... 3. Telefon/ faks:... 4.

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. Zamawiający: Instytut Maszyn Przepływowych im. Roberta Szewalskiego Polskiej Akademii Nauk ul. Fiszera 14 80-231, Gdańsk

FORMULARZ OFERTOWY. Zamawiający: Instytut Maszyn Przepływowych im. Roberta Szewalskiego Polskiej Akademii Nauk ul. Fiszera 14 80-231, Gdańsk (pieczątka wykonawcy) Załącznik nr 1 do SIWZ Nr postępowania: 6/SK/2009. FORMULARZ OFERTOWY Zamawiający: Instytut Maszyn Przepływowych im. Roberta Szewalskiego Polskiej Akademii Nauk ul. Fiszera 14 80-231,

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku Płock, dnia... Wojewódzki Szpital Zespolony ul. Medyczna 19 09-400 Płock OFERTA o udzielanie

Bardziej szczegółowo

4. Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na osobę ubezpieczoną w GRUPIE III

4. Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na osobę ubezpieczoną w GRUPIE III Załącznik nr 4 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO PRACOWNIKÓW ORAZ CZŁONKÓW RODZIN PRACOWNIKÓW ZATRUDNIONYCH W PROKURATURZE APELACYJNEJ ORAZ JEDNOSTKACH PODLEGŁYCH PAKIET II

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku OFERTA

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku OFERTA Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku Płock, dnia... OFERTA Wojewódzki Szpital Zespolony ul. Medyczna 19 09-400 Płock o udzielanie

Bardziej szczegółowo

..., dnia... OFERTA KONKURSOWA I. W konkursie na udzielanie świadczeń zdrowotnych w czasie podstawowej ordynacji oraz/lub po jej

..., dnia... OFERTA KONKURSOWA I. W konkursie na udzielanie świadczeń zdrowotnych w czasie podstawowej ordynacji oraz/lub po jej Załącznik Nr 2 OFERTA KONKURSOWA I. W konkursie na udzielanie świadczeń zdrowotnych w czasie podstawowej ordynacji oraz/lub po jej zakończeniu w... Wojewódzkiego Szpitala im. Zofii z Zamoyskich Tarnowskiej

Bardziej szczegółowo

1. MR głowy bez kontrastu 420,00zł. 2. MR głowy z kontrastem 600,00zł. 3. MR przysadki mózgowej z kontrastem badanie dynamiczne 500,00zł

1. MR głowy bez kontrastu 420,00zł. 2. MR głowy z kontrastem 600,00zł. 3. MR przysadki mózgowej z kontrastem badanie dynamiczne 500,00zł V. CENNIK USŁUG PRACOWNI REZONANSU MAGNETYCZNEGO (CENY OBOWIĄZUJĄCE DLA PACJENTÓW NIEUPRAWNIONYCH DO BEZPŁATNYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH) LP. WYSZCZEGÓLNIENIE RODZAJ BADANIA CENA NETTO BADANIA* 1. MR głowy

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 2 do Regulaminu Konkursu Ofert. UMOWA Nr./ 2014 (projekt) O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE

Załącznik Nr 2 do Regulaminu Konkursu Ofert. UMOWA Nr./ 2014 (projekt) O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE Załącznik Nr 2 do Regulaminu Konkursu Ofert UMOWA Nr./ 2014 (projekt) O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE zawarta w dniu... w Sokołowie Podlaskim pomiędzy: Samodzielnym Publicznym Zakładem

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY. Strona 1. Załącznik nr 4 do zapytania ofertowego

FORMULARZ OFERTY. Strona 1. Załącznik nr 4 do zapytania ofertowego Załącznik nr 4 do zapytania ofertowego FORMULARZ OFERTY Strona 1 Fundacja Centrum Edukacji Obywatelskiej ul. Noakowskiego 10 lokal nr 1, 00-666 Warszawa, NIP: 525-17-26-659, REGON: 012433534, Nazwa /firma/

Bardziej szczegółowo

ZAKŁAD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ

ZAKŁAD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ ZAKŁAD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ PRACOWNIA RTG 1. Czaszka twarzoczaszka 70,00 2. Czaszka oczodoły 70,00 3. Czaszka zatoki 70,00 4. Czaszka żuchwa PA boczna 100,00 5. Czaszka PA i prawoboczne 100,00 6. Czaszka

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 1 FORMULARZ OFERTY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO.... 2) WYKONAWCA Niniejsza oferta zostaje złożona przez:...

ZAŁĄCZNIK NR 1 FORMULARZ OFERTY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO.... 2) WYKONAWCA Niniejsza oferta zostaje złożona przez:... ZAŁĄCZNIK NR 1 FORMULARZ OFERTY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO Na:. / Nazwa postępowania / 1) ZAMAWIAJĄCY:... 2) WYKONAWCA Niniejsza oferta zostaje złożona przez:...... 3) OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW

Bardziej szczegółowo

KONKURS OFERT W SP ZOZ MSW w ZIELONEJ GÓRZE NA ROK 2015. ... Zielona Góra... 2014 r. ( nazwa i adres oferenta) ( data) OFERTA CZĘŚĆ I

KONKURS OFERT W SP ZOZ MSW w ZIELONEJ GÓRZE NA ROK 2015. ... Zielona Góra... 2014 r. ( nazwa i adres oferenta) ( data) OFERTA CZĘŚĆ I ... Zielona Góra... 2014 r. ( nazwa i adres oferenta) ( data) OFERTA CZĘŚĆ I Dyrektor SP Zakładu Opieki Zdrowotnej MSW ul. Wazów 42 65-044 Zielona Góra Odpowiadając na zaproszenie do wzięcia udziału w

Bardziej szczegółowo

Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Wadowicach ul. Karmelicka 5. Konkurs Ofert

Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Wadowicach ul. Karmelicka 5. Konkurs Ofert Wadowice, dnia 25.10.2013 r. Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Wadowicach ul. Karmelicka 5 Konkurs Ofert Dotyczy: udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie badań rezonansu magnetycznego dostęp całodobowy

Bardziej szczegółowo

Rejestracja Zakładu Diagnostyki Obrazowej czynna od poniedziałku do piątku, w godzinach 7:00 14:00. (089) 539-88-33

Rejestracja Zakładu Diagnostyki Obrazowej czynna od poniedziałku do piątku, w godzinach 7:00 14:00. (089) 539-88-33 ZAKŁAD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ PRACOWNIA RTG Rejestracja Zakładu Diagnostyki Obrazowej czynna od poniedziałku do piątku, w godzinach 7:00 14:00. Tel. (089) 539-88-30 Wykonywanie zdjęć RTG od poniedziałku

Bardziej szczegółowo

Szpital Miejski im. Franciszka Raszei

Szpital Miejski im. Franciszka Raszei Załącznik nr 2 Formularz oferty OFERTA Zarejestrowana nazwa firmy: Siedziba firmy: Adres firmy: Numer telefonu: Numer faksu: Adres e-mail: Miejsce i numer rejestracji lub wpisu do ewidencji: Nr REGON:

Bardziej szczegółowo

/imię i nazwisko/nazwa firmy/ /adres zamieszkania/adres siedziby/

/imię i nazwisko/nazwa firmy/ /adres zamieszkania/adres siedziby/ Załącznik Nr 1 do ZARZĄDZENIA NR 19 /2015 FORMULARZ OFERTY dotyczący postępowania konkursowego w przedmiocie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań i usług objętych Pakietami 1-12 na rzecz Samodzielnego

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY. W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na

FORMULARZ OFERTY. W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na Załącznik nr do siwz FORMULARZ OFERTY wykonawcy/wykonawców w przypadku oferty wspólnej:... Adres*:... TEL.*....... REGON*:... NIP*:... FAKS,* na który zamawiający ma przesyłać korespondencję... * w przypadku

Bardziej szczegółowo

OGŁASZA KONKURS OFERT

OGŁASZA KONKURS OFERT Dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Psychiatrycznego w Andrychowie ul. Dąbrowskiego 19, 34-120 Andrychów, tel.033 / 875 24 46, fax 033 / 875 45 59, e-mail szpital@szpital.info.pl www.szpital.info.pl OGŁASZA

Bardziej szczegółowo

wzór Umowa Nr... o udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach badań diagnostycznych Rezonansu magnetycznego zawarta w dniu..

wzór Umowa Nr... o udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach badań diagnostycznych Rezonansu magnetycznego zawarta w dniu.. wzór Umowa Nr... o udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach badań diagnostycznych Rezonansu magnetycznego zawarta w dniu.. w Kościanie po przeprowadzonym postępowaniu konkursowym rozstrzygniętym w dniu

Bardziej szczegółowo

O G Ł O S Z E N I E w sprawie konkursu ofert na realizację świadczeń zdrowotnych

O G Ł O S Z E N I E w sprawie konkursu ofert na realizację świadczeń zdrowotnych ... O G Ł O S Z E N I E w sprawie konkursu ofert na realizację świadczeń zdrowotnych Wojewódzki Szpital Zespolony w Skierniewicach, ul. Rybickiego 1 na podstawie art. 35 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

FORMULARZ OFERTOWY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO Załącznik nr 1 Wzór Formularza Oferty FORMULARZ OFERTOWY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO utrzymania czystości, transportu i czynności pomocniczych w budynkach Szpitala Klinicznego im. H. Święcickiego UM

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE POIG 4.4 05/09/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE POIG 4.4 05/09/2014 ZAPYTANIE OFERTOWE POIG 4.4 05/09/2014 W związku z realizacją projektu badawczego SEPARACJA KOFAMA Separacja i klasyfikacja części stałych w tym również z mediów ciekłych i gazowych (numer umowy: UDA-POIG04.04.00-16-006/13-02),

Bardziej szczegółowo

I. NAZWA ORAZ ADRES UDZIELAJĄCEGO ZAMÓWIENIA Udzielający zamówienia : Rozdział II: Tryb postępowania

I. NAZWA ORAZ ADRES UDZIELAJĄCEGO ZAMÓWIENIA Udzielający zamówienia : Rozdział II: Tryb postępowania Specyfikacja Konkursu Ofert (SKO) na wykonywanie świadczeń medycznych w zakresie badań diagnostycznych: tomograf komputerowy, rezonans magnetyczny, EMG i UKG. I. NAZWA ORAZ ADRES UDZIELAJĄCEGO ZAMÓWIENIA

Bardziej szczegółowo

Umowa nr.../2013 o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne

Umowa nr.../2013 o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne Umowa nr.../2013 o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne zawarta w dniu r. w Radomsku pomiędzy Szpitalem Powiatowym w Radomsku, 97-500 Radomsko, ul. Jagiellońska 36, wpisanym do rejestru zakładów

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY CENA OFERTOWA BRUTTO SŁOWNIE. Wartość podatku VAT (23%) (iloczyn CENY OFERTOWEJ NETTO i stawki podatku VAT)

FORMULARZ OFERTOWY CENA OFERTOWA BRUTTO SŁOWNIE. Wartość podatku VAT (23%) (iloczyn CENY OFERTOWEJ NETTO i stawki podatku VAT) Załącznik nr 1 do SIWZ pieczęć wykonawcy Z ogólnej liczby stron Nazwa wykonawcy: Adres: NIP: REGON: Telefon: Faks: Adres e-mail: FORMULARZ OFERTOWY Niniejszym, po zapoznaniu się z ogłoszeniem i treścią

Bardziej szczegółowo

Znak sprawy: RSS/ZPFSiZ/K-01/./2012 Radom, dnia 2012.12.06 SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

Znak sprawy: RSS/ZPFSiZ/K-01/./2012 Radom, dnia 2012.12.06 SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT RADOMSKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY im. dr Tytusa Chałubińskiego 26-610 Radom, ul. Lekarska 4 Dział Zamówień Publicznych, Funduszy Strukturalnych i Zaopatrzenia www.szpital.radom.pl; zampubl@rszs.regiony.pl

Bardziej szczegółowo

C E N N I K Z A K Ł A D O W Y. na 2014 rok

C E N N I K Z A K Ł A D O W Y. na 2014 rok C E N N I K Z A K Ł A D O W Y na 2014 rok Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Wadowicach Wadowice, dnia 02.12.2013r. Strona 1 z 8 3. DIAGNOSTYCZNE BADANIA RADIOLOGICZNE Lp. ID procedury Nazwa Nazwa długa

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY CZĘŚĆ II: Kłódna za łączną kwotę brutto (z podatkiem VAT):... PLN (słownie: ... ), w tym podatek VAT, który wynosi:...

FORMULARZ OFERTY CZĘŚĆ II: Kłódna za łączną kwotę brutto (z podatkiem VAT):... PLN (słownie: ... ), w tym podatek VAT, który wynosi:... Załącznik nr 1 do SIWZ (pieczęć oferenta) FORMULARZ OFERTY I. DANE DOTYCZĄCE ZAMAWIAJĄCEGO: Gmina Wartkowice reprezentowana przez Wójta Gminy mgr inż. Piotra Kuropatwę z/s w Starym Gostkowie 3D; 99-220

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY. W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na

FORMULARZ OFERTY. W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na Załącznik nr 1 do siwz FORMULARZ OFERTY wykonawcy/wykonawców w przypadku oferty wspólnej:... Adres*:... TEL.*....... REGON*:... NIP*:... FAKS,* na który zamawiający ma przesyłać korespondencję... * w przypadku

Bardziej szczegółowo

UMOWA NR CP/DS/ /2015/P

UMOWA NR CP/DS/ /2015/P Załącznik Nr 4 wzór Umowy UMOWA NR CP/DS/ /2015/P zawarta w dniu. w Sosnowcu pomiędzy: Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o., ul. G. Zapolskiej 3, 41-218 Sosnowiec wpisanym do Rejestru

Bardziej szczegółowo

Zawiadomienie o zakończeniu konkursu oraz o wyborze najkorzystniejszej oferty

Zawiadomienie o zakończeniu konkursu oraz o wyborze najkorzystniejszej oferty Gdańsk, dnia 13.07.2010r. Zawiadomienie o zakończeniu konkursu oraz o wyborze najkorzystniejszej oferty Nr postępowania: 15/E/P/2010 przedmiot zamówienia: wykonywanie świadczeń zdrowotnych w postaci specjalistycznych

Bardziej szczegółowo

Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Wadowicach ul. Karmelicka 5. Konkurs Ofert

Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Wadowicach ul. Karmelicka 5. Konkurs Ofert Wadowice, dnia 25.10.2013 r. Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Wadowicach ul. Karmelicka 5 Konkurs Ofert Dotyczy: udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie badań tomografii komputerowej noworodków

Bardziej szczegółowo

tel. (012) 424-77 - 65 39 88.012.23 TK miednicy bez i z kontr. wielof. z pojeniem 460,00

tel. (012) 424-77 - 65 39 88.012.23 TK miednicy bez i z kontr. wielof. z pojeniem 460,00 Załącznik 1 Zakład Diagnostyki Obrazowej ul. Kopernika 19: I Pracownia Tomografii Komputerowej, Pracownia Ultrasonografii, Pracownia Mammografii, I Zespół Pracowni RTG ul. Kopernika 17: II Pracownia RTG

Bardziej szczegółowo

CENNIK. Świętokrzyska 18 00-052 Warszawa. tel.: (22) 418 24 09 tel.: 665 164 411 www.panoramikcd.com.pl kontakt@panoramikcd.com.pl

CENNIK. Świętokrzyska 18 00-052 Warszawa. tel.: (22) 418 24 09 tel.: 665 164 411 www.panoramikcd.com.pl kontakt@panoramikcd.com.pl Świętokrzyska 18 00-052 Warszawa tel.: (22) 418 24 09 tel.: 665 164 411 www.panoramikcd.com.pl kontakt@panoramikcd.com.pl Godziny otwarcia poniedziałek - piątek: 8.00-20.00 sobota: 9.00-15.00 CENNIK ZDJĘCIA

Bardziej szczegółowo

OFERTA. Nazwa i siedziba oferenta:... Regon:... NIP:...

OFERTA. Nazwa i siedziba oferenta:... Regon:... NIP:... OFERTA Nazwa i siedziba oferenta:...... Regon:... NIP:... Do: Gmina Pobiedziska, woj. wielkopolskie, powiat poznański Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: BUDOWĘ CENTRUM INTEGRACJI

Bardziej szczegółowo

Formularz ofertowy wraz z załącznikiem stanowiącym formularz cenowy

Formularz ofertowy wraz z załącznikiem stanowiącym formularz cenowy Załącznik Nr do SIWZ (pieczęć Wykonawcy) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Podchorążych 5 58-508 Jelenia Góra Formularz ofertowy wraz z załącznikiem stanowiącym formularz cenowy Dane dotyczące Wykonawcy:

Bardziej szczegółowo

NIP..., KRS.., reprezentowanym przez:

NIP..., KRS.., reprezentowanym przez: UMOWA Zawarta w dniu..2014 roku w Warszawie pomiędzy : Samodzielnym Publicznym Centralnym Szpitalem Klinicznym z siedzibą w Warszawie ul. Banacha 1a, wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS

Bardziej szczegółowo

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Nr 2 Aleja Jana Pawła II 7 44-330 Jastrzębie-Zdrój tel: 032 4784200 fax: 032 4784506 e-mail: szpital@wss2.

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Nr 2 Aleja Jana Pawła II 7 44-330 Jastrzębie-Zdrój tel: 032 4784200 fax: 032 4784506 e-mail: szpital@wss2. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Nr 2 Aleja Jana Pawła II 7 44-330 Jastrzębie-Zdrój tel: 032 4784200 fax: 032 4784506 e-mail: szpital@wss2.pl Materiały dotyczące konkursu ofert na świadczenia medyczne

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: PRZEBUDOWA ULICY WAPIENNEJ W SULEJOWIE I ETAP. Nazwa Oferenta...

FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: PRZEBUDOWA ULICY WAPIENNEJ W SULEJOWIE I ETAP. Nazwa Oferenta... Załącznik Nr 1 Urząd Miejski w Sulejowie... (pieczęć Wykonawcy) FORMULARZ OFERTOWY Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: PRZEBUDOWA ULICY WAPIENNEJ W SULEJOWIE I ETAP Nazwa Oferenta.....

Bardziej szczegółowo

ZAKŁAD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ

ZAKŁAD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ ZAKŁAD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ EPCW Zdjęcie panoramiczne zębów Zdjęcie panoramiczne zębów płyta CD Zdjęcie cefalomertyczne Zdjęcie cefalometryczne płyta CD Zdjęcie zębów stykowe cyfrowo (film) Zdjęcie zębów

Bardziej szczegółowo

O F E R T A. Nazwa:... Siedziba:... Numer REGON Numer NIP... Adres poczty elektronicznej. Nr rachunku bankowego.

O F E R T A. Nazwa:... Siedziba:... Numer REGON Numer NIP... Adres poczty elektronicznej. Nr rachunku bankowego. ... // Załącznik nr 1 do SIWZ / miejscowość i data/ O F E R T A Dane Wykonawcy: Nazwa:... Siedziba:... Numer telefonu Numer faksu... Numer REGON Numer NIP... Adres poczty elektronicznej Nr rachunku bankowego.

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY I. DANE OFERENTA. Nazwa oferenta. Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru) Nr NIP oferenta

FORMULARZ OFERTOWY I. DANE OFERENTA. Nazwa oferenta. Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru) Nr NIP oferenta Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY dotyczy realizacji programu zdrowotnego z zakresu profilaktyki chorób nowotworowych realizowanego poprzez szczepienia profilaktyczne przeciw wirusowi HPV (typu 6,11,16

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy (wraz z kodem)... tel. (kierunkowy)... tel..., fax... REGON... NIP... Internet: http//...

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy (wraz z kodem)... tel. (kierunkowy)... tel..., fax... REGON... NIP... Internet: http//... Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy (wraz z kodem)... tel. (kierunkowy)... tel...., fax... REGON... NIP... Internet: http//... e-mail:... Osoba wyznaczona do kontaktów

Bardziej szczegółowo

Umowa nr. o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne zawarta w dniu. w Poznaniu pomiędzy:

Umowa nr. o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne zawarta w dniu. w Poznaniu pomiędzy: Załącznik nr 4 WZÓR UMOWY Umowa nr. o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne zawarta w dniu. w Poznaniu pomiędzy: Szpitalem Klinicznym im. Heliodora Święcickiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola

Bardziej szczegółowo

Szczegółowe warunki konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych

Szczegółowe warunki konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych Szczegółowe warunki konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań radiologicznych na rzecz pacjentów Samodzielnego Publicznego Gminnego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Nowym Wiśniczu Postępowanie

Bardziej szczegółowo

C E N N I K USŁUG MEDYCZNYCH I NIEMEDYCZNYCH. w ZAMOJSKIM SZPITALU NIEPUBLICZNYM Spółka z o.o. w Zamościu

C E N N I K USŁUG MEDYCZNYCH I NIEMEDYCZNYCH. w ZAMOJSKIM SZPITALU NIEPUBLICZNYM Spółka z o.o. w Zamościu Załącznik do Zarządzenia nr 27 z dnia 14 czerwca 2013 r. C E N N I K USŁUG MEDYCZNYCH I NIEMEDYCZNYCH w ZAMOJSKIM SZPITALU NIEPUBLICZNYM Spółka z o.o. w Zamościu ZAMOŚĆ - CZERWIEC - 2013 r. 1 I. CZĘŚĆ

Bardziej szczegółowo

ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ w Świętochłowicach spółka z ograniczoną odpowiedzialnością ogłasza konkurs na udzielanie świadczeń zdrowotnych

ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ w Świętochłowicach spółka z ograniczoną odpowiedzialnością ogłasza konkurs na udzielanie świadczeń zdrowotnych ihpzoz Świętochłowice Świętochłowice, dn.06.10.2014 ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ w Świętochłowicach spółka z ograniczoną odpowiedzialnością ogłasza konkurs na udzielanie świadczeń zdrowotnych 1. Przedmiotem

Bardziej szczegółowo

WFOŚiGW w Warszawie Postępowanie nr ZP-10/2011 ... Załącznik nr 4 do SIWZ. (Pieczęć adresowa Wykonawcy) FORMULARZ OFERTOWY

WFOŚiGW w Warszawie Postępowanie nr ZP-10/2011 ... Załącznik nr 4 do SIWZ. (Pieczęć adresowa Wykonawcy) FORMULARZ OFERTOWY (Pieczęć adresowa Wykonawcy) Nazwa przedmiotu zamówienia: FORMULARZ OFERTOWY Załącznik nr 4 do SIWZ Świadczenie drogą kablową usług telekomunikacyjnych, szerokopasmowego łącza transmisji danych (VPN) oraz

Bardziej szczegółowo

b) oferujemy okres gwarancji w miesiącach..od daty odbioru robót

b) oferujemy okres gwarancji w miesiącach..od daty odbioru robót Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY pełna nazwa Wykonawcy...... adres siedziby Wykonawcy ulica... miasto... województwo.. / pieczęć firmowa / Nr NIP... Nr REGON... nr telefonu... nr faksu... adres e-mail..

Bardziej szczegółowo

STRONA TYTUŁOWA OFERTY

STRONA TYTUŁOWA OFERTY Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz oferty STRONA TYTUŁOWA OFERTY dotyczy: przetargu nieograniczonego o wartości przekraczającej kwotę 134 000 EURO, na ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej Uniwersyteckiego

Bardziej szczegółowo

Osoba upoważniona do kontaktów:...tel...

Osoba upoważniona do kontaktów:...tel... Załącznik nr 3 do Ogłoszenia Dane dotyczące Przyjmującego Zamówienie: *Imię i nazwisko:... Miejsce zam/.:...kod...ul... nr telefonu/fax..., e-mail... Dowód osobisty seria... numer. wydany przez PESEL....NIP

Bardziej szczegółowo

1. DANE IDENTYFIKACYJNE OFERENTA

1. DANE IDENTYFIKACYJNE OFERENTA FORMULARZ OFERTOWY NOCNA I ŚWIĄTECZNA OPIEKA ZDROWOTNA 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OFERENTA Nazwa Adres siedziby REGON NIP Forma organizacyjna Typ organu założycielskiego* Nazwa organu Osoba/y uprawniona do

Bardziej szczegółowo

WARUNKI KONKURSU OFERT. na rzecz Dziecięcego Szpitala Klinicznego im. prof. Antoniego Gębali w Lublinie

WARUNKI KONKURSU OFERT. na rzecz Dziecięcego Szpitala Klinicznego im. prof. Antoniego Gębali w Lublinie WARUNKI KONKURSU OFERT Lublin, 02.03.2012 r. na udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w zakresie: Wykonywanie badań w zakresie obrazowej diagnostyki radiologicznej tj. badań metodą tomografii

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UDZIELANIA ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH, KTÓRYCH WARTOŚĆ NIE PRZEKRACZA WYRAŻONEJ W ZŁOTYCH RÓWNOWARTOŚCI KWOTY 14.000 EURO

REGULAMIN UDZIELANIA ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH, KTÓRYCH WARTOŚĆ NIE PRZEKRACZA WYRAŻONEJ W ZŁOTYCH RÓWNOWARTOŚCI KWOTY 14.000 EURO Załącznik do Zarządzenia Nr 1/2011 Dyrektora MGZO z dnia 1 marca 2011r. REGULAMIN UDZIELANIA ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH, KTÓRYCH WARTOŚĆ NIE PRZEKRACZA WYRAŻONEJ W ZŁOTYCH RÓWNOWARTOŚCI KWOTY 14.000 EURO 1 1.

Bardziej szczegółowo

Na świadczenie usług medycznych w zakresie diagnostyki radiologicznej i tomografii komputerowej

Na świadczenie usług medycznych w zakresie diagnostyki radiologicznej i tomografii komputerowej Wojewódzki Szpital Okulistyczny w Krakowie WARUNKI KONKURSU OFERT Na świadczenie usług medycznych w zakresie diagnostyki radiologicznej i tomografii komputerowej Warunki konkursu ofert zawierają następujące

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY na wykonanie usług medycznych lekarz specjalista

FORMULARZ OFERTOWY na wykonanie usług medycznych lekarz specjalista Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY na wykonanie usług medycznych lekarz specjalista Udzielenie świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki zdrowotnej, jak też konsultacji specjalistycznych dla osadzonych w

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY Po zmianach z dnia 17.02.2015 r.... POWIAT: WOJEWÓDZTWO:

FORMULARZ OFERTY Po zmianach z dnia 17.02.2015 r.... POWIAT: WOJEWÓDZTWO: (Pieczęć Wykonawcy) Załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTY Po zmianach z dnia 17.02.2015 r. NAZWA WYKONAWCY: FORMA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI: ADRES: POWIAT: WOJEWÓDZTWO: TEL.:. FAKS:. E-MAIL: NIP:. REGON: BANK/

Bardziej szczegółowo

... pieczęć adresowa Wykonawcy/Wykonawców. Nazwa i siedziba Wykonawcy :...

... pieczęć adresowa Wykonawcy/Wykonawców. Nazwa i siedziba Wykonawcy :... ... pieczęć adresowa Wykonawcy/Wykonawców Załącznik Nr 2 do SIWZ Formularz ofertowy Postępowanie Nr ZP/1/2015 Zamawiający: Instytut Chemii i Techniki Jądrowej 03-195 Warszawa, ul. Dorodna 16 Nazwa i siedziba

Bardziej szczegółowo

E mail: zamowienia@pcchz.pl Tel/fax/58/344 44 40

E mail: zamowienia@pcchz.pl Tel/fax/58/344 44 40 Adres strony internetowej:www.pcchz.pl E mail: zamowienia@pcchz.pl Tel/fax/58/344 44 40 Gdańsk, dn10.07.2014r. INFORMACJA O WYBORZE ŚWIADCZENIODAWCÓW, INFORMACJA O UNIEWAŻNIENIU POSTĘPOWANIA W ZAKRESIE

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie samochodów służbowych, ciągników rolniczych oraz przyczep Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu.

Ubezpieczenie samochodów służbowych, ciągników rolniczych oraz przyczep Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu. Zał. nr 01 do SIWZ Zamawiający: Do Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu ul. C. K. Norwida 34 50-950 Wrocław FORMULARZ OFERTOWY dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu

Bardziej szczegółowo

OGŁOSZENIE. Dyrektor. Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego. w Płocku, ul. Medyczna 19. OGŁASZA KONKURS OFERT Nr DON.2912.5.2015

OGŁOSZENIE. Dyrektor. Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego. w Płocku, ul. Medyczna 19. OGŁASZA KONKURS OFERT Nr DON.2912.5.2015 Płock, dnia 3 listopada 2015 r. OGŁOSZENIE Dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku, ul. Medyczna 19 OGŁASZA KONKURS OFERT Nr DON.2912.5.2015 NA ZAKUP ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W ZAKRESIE WYKONYWANIA

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa:. Adres:.. Numer telefonu: Numer faksu:.. Numer REGON:... Numer NIP:. email:..

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa:. Adres:.. Numer telefonu: Numer faksu:.. Numer REGON:... Numer NIP:. email:.. Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego VII G 212/03/13 pieczęć Wykonawcy miejscowość, data FORMULARZ OFERTOWY 1. Dane wykonawcy: Nazwa:. Adres:.. Numer telefonu: Numer faksu:.. Numer REGON:.... Numer NIP:.

Bardziej szczegółowo

C E N N I K USŁUG MEDYCZNYCH I NIEMEDYCZNYCH. w ZAMOJSKIM SZPITALU NIEPUBLICZNYM Spółka z o.o. w Zamościu

C E N N I K USŁUG MEDYCZNYCH I NIEMEDYCZNYCH. w ZAMOJSKIM SZPITALU NIEPUBLICZNYM Spółka z o.o. w Zamościu r. Załącznik do Zarządzenia nr 30 z dnia 27 listopada 2009 C E N N I K USŁUG MEDYCZNYCH I NIEMEDYCZNYCH w ZAMOJSKIM SZPITALU NIEPUBLICZNYM Spółka z o.o. w Zamościu ZAMOŚĆ - STYCZEŃ - 2010r. 1 I. CZĘŚĆ

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN KONKURSU OFERT o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w zakresie badań elektromiograficznych

REGULAMIN KONKURSU OFERT o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w zakresie badań elektromiograficznych I. Informacje ogólne REGULAMIN KONKURSU OFERT o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w zakresie badań elektromiograficznych 1. Konkurs ofert przeprowadzony jest na zasadach przewidzianych przez

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do szczegółowych warunków konkursu ofert, Nr sprawy KO-13/14/MJ

Załącznik nr 1 do szczegółowych warunków konkursu ofert, Nr sprawy KO-13/14/MJ Załącznik nr 1 do szczegółowych warunków konkursu ofert, Nr sprawy KO-13/14/MJ SZCZEGÓŁOWY ZAKRES ŚWIADCZEŃ W ZAKRESIE DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ TJ.: TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ I REZONANSU MAGNETYCZNEGO ORAZ

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE PBS 01/2015

ZAPYTANIE OFERTOWE PBS 01/2015 Poznań, dnia 22.04.2015r ZAPYTANIE OFERTOWE PBS 01/2015 W związku z realizacją projektu badawczego Badania i opracowanie optymalnego typoszeregu wysokoefektywnych powietrznych pomp ciepła dużych mocy wraz

Bardziej szczegółowo

Nazwa Wykonawcy. Adres Wykonawcy... Adres do korespondencji... Tel... Fax... e-mail...

Nazwa Wykonawcy. Adres Wykonawcy... Adres do korespondencji... Tel... Fax... e-mail... FORMULARZ OFERTOWY Nazwa Wykonawcy. Adres Wykonawcy.... Regon:... NIP:... Tel... Fax... Adres do korespondencji... Osoba wskazana do kontaktu z Zamawiającym: (Imię, Nazwisko):. Tel... Fax... e-mail....

Bardziej szczegółowo

Umowa Nr /2015 o udzielenie świadczeń zdrowotnych

Umowa Nr /2015 o udzielenie świadczeń zdrowotnych Umowa Nr /2015 o udzielenie świadczeń zdrowotnych zawarta w dniu r. w Rzeszowie na podstawie art. 26, 26a i 27 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jednolity Dz. U. 2013 poz.

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN KONKURSU OFERT na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań tomografii komputerowej

REGULAMIN KONKURSU OFERT na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań tomografii komputerowej REGULAMIN KONKURSU OFERT na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań tomografii komputerowej I. Informacje ogólne 1. Konkurs ofert przeprowadzony jest na zasadach przewidzianych przez przepisy

Bardziej szczegółowo

Szczegółowe warunki konkursu. Poprzedzające zawarcie umowy na świadczenie usług medycznych na rzecz pacjentów

Szczegółowe warunki konkursu. Poprzedzające zawarcie umowy na świadczenie usług medycznych na rzecz pacjentów Specjalistyczny Zespół Chorób Płuc i Gruźlicy 43-360 Bystra, ul. J. Fałata 2 tel /(033) 499-18-00 zp fax /(033) 499-18-10 NIP 937-00-10-797 REGON 000640923 www.szpitalbystra.pl email: zp_szpitalbystra@szpitalbystra.pl

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY. W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na

FORMULARZ OFERTY. W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na Załącznik nr 1 do siwz FORMULARZ OFERTY wykonawcy/wykonawców w przypadku oferty wspólnej:... Adres*:... TEL.*....... REGON*:... NIP*:... FAKS,* na który zamawiający ma przesyłać korespondencję... * w przypadku

Bardziej szczegółowo

Umowa nr.../2012 o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne

Umowa nr.../2012 o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne Umowa nr.../2012 o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne zawarta w dniu... r. w Radomsku pomiędzy Szpitalem Powiatowym w Radomsku, 97-500 Radomsko, ul. Jagiellońska 36, wpisanym do rejestru zakładów

Bardziej szczegółowo

Formularz Ofertowy. oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia objętego przetargiem na sprzedaż energii elektrycznej

Formularz Ofertowy. oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia objętego przetargiem na sprzedaż energii elektrycznej Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Ofertowy Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzanego w trybie przetargu nieograniczonego na realizację zadania pn. Sprzedaż energii

Bardziej szczegółowo

Dostawa w formie leasingu operacyjnego z opcją wykupu używanej linii rozlewniczej do produkcji wód w Rozlewni Wód Mineralnych.

Dostawa w formie leasingu operacyjnego z opcją wykupu używanej linii rozlewniczej do produkcji wód w Rozlewni Wód Mineralnych. Załącznik Nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY pełna nazwa Wykonawcy...... dnia...... adres siedziby Wykonawcy ulica... miasto... województwo... / pieczęć firmowa / Nr NIP... Nr konta bankowego... nr telefonu...

Bardziej szczegółowo

Szczegółowe Warunki Konkursu Ofert

Szczegółowe Warunki Konkursu Ofert ZAMAWIAJĄCY: Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu ul. G. Zapolskiej 3 41-218 Sosnowiec mail: statystyka@centrum-pediatrii.com.pl internet: www.centrum-pediatrii.com.pl tel.: 32 720 77 20/ fax.:

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy:... Adres Wykonawcy:... Nr telefonu:..., Nr fax... e-mail:...

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy:... Adres Wykonawcy:... Nr telefonu:..., Nr fax... e-mail:... w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2007-203 FORMULARZ OFERTOWY Załącznik nr 2 do SIWZ Nazwa Wykonawcy:...... NIP:... Adres Wykonawcy:.... Nr telefonu:, Nr fax...

Bardziej szczegółowo

OGŁOSZENIE o rozstrzygnięciu konkursu ofert nr 1/2010 na świadczenia zdrowotne

OGŁOSZENIE o rozstrzygnięciu konkursu ofert nr 1/2010 na świadczenia zdrowotne OGŁOSZENIE o rozstrzygnięciu konkursu ofert nr 1/2010 na świadczenia zdrowotne Uprzejmie informuję, że wybrano następujące oferty: Lp. Nazwa świadczenia Nazwa oferenta Zadanie nr 1 badania radiologiczne

Bardziej szczegółowo

F O R M U L A R Z O F E R T Y

F O R M U L A R Z O F E R T Y . pieczątka Firmowa Wykonawcy Załącznik nr 4 do SIWZ F O R M U L A R Z O F E R T Y I. Nazwa i adres Zamawiającego: Zamawiający: OŚRODEK POMOCY SPOLECZNEJ W DZIERZKOWICACH Adres: TERPENTYNA 170, 23-251

Bardziej szczegółowo

... miejscowość, data FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa:. Adres:... Numer telefonu: Numer faksu:... Numer REGON:... Numer NIP:. email:.

... miejscowość, data FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa:. Adres:... Numer telefonu: Numer faksu:... Numer REGON:... Numer NIP:. email:. Załącznik nr 1 do SIWZ Numer sprawy: VII.G.211/05/10... miejscowość, data.. pieczęć Wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY 1. Dane wykonawcy: Nazwa:. Adres:... Numer telefonu: Numer faksu:... Numer REGON:.... Numer

Bardziej szczegółowo

Szczegółowy cennik badań

Szczegółowy cennik badań NZ0Z PANORAMIK CENTRUM DIAGNOSTYCZNE SC Szczegółowy cennik badań Zdjęcia stomatologiczne: Pantomogram 75,- Cefalometria /Tele/. 75,- Pantomogram + CD..... 80,- Cefalometria /Tele/ + CD... 80,- Pantomogram

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZEPROWADZENIA KONKURSU OFERT w SPSK Nr 1 im. Prof. S. Szyszko SUM Katowice w Zabrzu

REGULAMIN PRZEPROWADZENIA KONKURSU OFERT w SPSK Nr 1 im. Prof. S. Szyszko SUM Katowice w Zabrzu REGULAMIN PRZEPROWADZENIA KONKURSU OFERT w SPSK Nr 1 im. Prof. S. Szyszko SUM Katowice w Zabrzu 1 Przedmiotem konkursu ofert w celu udzielenia zamówienia na wykonywanie zadań publicznego zakładu opieki

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. (Wykonawca może złożyć ofertę na jedną część zamówienia, kilka części zamówienia lub całość przedmiotu zamówienia)

FORMULARZ OFERTOWY. (Wykonawca może złożyć ofertę na jedną część zamówienia, kilka części zamówienia lub całość przedmiotu zamówienia) MODR 28/2015 Załącznik nr 7 do SIWZ (nazwa i adres Wykonawcy)... /miejscowość i data/ NIP: REGON: Tel. Fax. e-mail: Zamawiający: Mazowiecki Ośrodek Doradztwa Rolniczego ul. Czereśniowa 98, 02-456 Warszawa

Bardziej szczegółowo

Na świadczenie usług medycznych w zakresie badań histopatologicznych i cytologicznych.

Na świadczenie usług medycznych w zakresie badań histopatologicznych i cytologicznych. WARUNKI KONKURSU OFERT Na świadczenie usług medycznych w zakresie badań histopatologicznych i cytologicznych. Warunki konkursu ofert zawierają następujące załączniki: 1. załącznik nr 1 - informacje o oferencie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY. W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na

FORMULARZ OFERTY. W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na Załącznik nr do siwz FORMULARZ OFERTY wykonawcy/wykonawców w przypadku oferty wspólnej:... Adres*:... TEL.*....... REGON*:... NIP*:... FAKS,* na który zamawiający ma przesyłać korespondencję... * w przypadku

Bardziej szczegółowo

OGŁOSZENIE O KONKURSIE NA BADANIA DIAGNOSTYCZNE DLA SZPITALA SOLEC SP. Z O.O.

OGŁOSZENIE O KONKURSIE NA BADANIA DIAGNOSTYCZNE DLA SZPITALA SOLEC SP. Z O.O. SZPITAL SOLEC Sp. z o. o. ul. Solec 93, 00-382 Warszawa tel. 48 22 250 62 48, fax 48 22 250 61 99 KRS 0000368174 NIP 525 249 14 19 REGON 015259663 Sąd Rejonowy dla. m. st. Warszawy w Warszawie XII Wydział

Bardziej szczegółowo

Konkurs Ofert. w okresie od 01.01.2012r. do dnia 31.12.2012r.

Konkurs Ofert. w okresie od 01.01.2012r. do dnia 31.12.2012r. Wojskowa Specjalistyczna Przychodnia Lekarska - Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Bielsku-Białej ul.willowa 2 a Nasz znak: 1207 /2011 Bielsko-Biała, dnia 25.11.2011r. Konkurs Ofert Dotyczy:

Bardziej szczegółowo

STRUKTURA ZAKŁADU DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ. Imię i nazwisko. Telefon Fax. I. Pracownia Radiologii Konwencjonalnej (Rtg)

STRUKTURA ZAKŁADU DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ. Imię i nazwisko. Telefon Fax. I. Pracownia Radiologii Konwencjonalnej (Rtg) STRUKTURA ZAKŁADU DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ 1. Dane kontaktowe do Zakładu Diagnostyki Obrazowej Ulica: Nr Kod pocztowy Miasto Województwo 2. Dane Kierownika Zakładu Diagnostyki Obrazowej Imię i nazwisko. Telefon..

Bardziej szczegółowo

Nazwa i adres Wykonawcy... Tel...Fax e-mail:... NIP: REGON:., województwo:...

Nazwa i adres Wykonawcy... Tel...Fax e-mail:... NIP: REGON:., województwo:... Załącznik nr 1 do SIWZ... (Pieczęć Wykonawcy) OFERTA CENOWA Nazwa i adres Wykonawcy.... Tel....Fax e-mail:... NIP: REGON:., województwo:....... Oferta w postępowaniu przetargowym na: ŚWIADCZENIE USŁUGI

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY do Zapytania ofertowego nr POIG4.4/05/11/2015 r. z dnia 4 listopada 2015 r.

FORMULARZ OFERTOWY do Zapytania ofertowego nr POIG4.4/05/11/2015 r. z dnia 4 listopada 2015 r. Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY do Zapytania ofertowego nr POIG4.4/05/11/2015 r. z dnia 4 listopada 2015 r. Zamawiający: Neurosoft spółka z ograniczoną odpowiedzialnością ul. Życzliwa 8 53-030 Wrocław

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia... 2014 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia... 2014 r. Projekt z dnia 10.10.2014 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia... 2014 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej Na podstawie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY. Gospodarka Komunalna w Celestynowie ul. Regucka 5 05-430 Celestynów. ... działając w imieniu i na rzecz:

FORMULARZ OFERTY. Gospodarka Komunalna w Celestynowie ul. Regucka 5 05-430 Celestynów. ... działając w imieniu i na rzecz: ZP-P/5/12 Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY Pieczęć zleceniobiorcy: NAZWA I SIEDZIBA ZAMAWIAJĄCEGO: MY NIŻEJ PODPISANI Gospodarka Komunalna w Celestynowie ul. Regucka 5 05-430 Celestynów...... działając

Bardziej szczegółowo

Śląskie Centrum Rehabilitacji 43 450 Ustroń, ul. Zdrojowa 6 tel. (33) 854 16 32, fax (33) 854 51 31

Śląskie Centrum Rehabilitacji 43 450 Ustroń, ul. Zdrojowa 6 tel. (33) 854 16 32, fax (33) 854 51 31 Śląskie Centrum Rehabilitacji 43 450 Ustroń, ul. Zdrojowa 6 tel. (33) 854 16 32, fax (33) 854 51 31 WARUNKI KONKURSU OFERT w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w zakresie transportu

Bardziej szczegółowo

Częstochowa, dnia 9 września 2014r. REGULAMIN KONKURSU OFERT

Częstochowa, dnia 9 września 2014r. REGULAMIN KONKURSU OFERT Częstochowa, dnia 9 września 2014r. REGULAMIN KONKURSU OFERT na udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w zakresie Diagnostyki Obrazowej (TK, MR, RTG) dla pacjentów Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego

Bardziej szczegółowo