4. Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na osobę ubezpieczoną w GRUPIE III

Transkrypt

1 Załącznik nr 4 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO PRACOWNIKÓW ORAZ CZŁONKÓW RODZIN PRACOWNIKÓW ZATRUDNIONYCH W PROKURATURZE APELACYJNEJ ORAZ JEDNOSTKACH PODLEGŁYCH PAKIET II 1. Nazwa i adres wykonawcy (ubezpieczyciela): Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na osobę ubezpieczoną w GRUPIE I miesięcznie wynosi:. (słownie):. 3. Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na osobę ubezpieczoną w GRUPIE II miesięcznie wynosi:. (słownie):. 4. Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na osobę ubezpieczoną w GRUPIE III miesięcznie wynosi:.. (słownie): 5. Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na osobę ubezpieczoną w GRUPIE IV miesięcznie wynosi:.. (słownie): 6. CENA OFERTY = (wysokość miesięcznej składki w Grupie I x wysokość miesięcznej składki w Grupie II x 67 + wysokość miesięcznej składki w Grupie III x 22 + wysokość miesięcznej składki w Grupie IV*22)*36 =, zł (słownie):. OPIEKA PODSTAWOWA GRUPA I obowiązującej u do: - lekarza rodzinnego, -internisty, -pediatry. Gwarantująca ze zniżką w wysokości %* w stosunku do ceny usługi obowiązującej u, dostęp do lekarzy specjalistów w następujących poradniach: obowiązującej u do następujących badań diagnostycznych: 1. badania hematologiczne i układu krzepnięcia*: 2. badania biochemiczne*: 3. badania serologiczne i immunologiczne*: 4. badania hormonalne*: 5. badania moczu*: 6. badania kału*: 7. posiewy i bakteriologia*:

2 8. badania czynnościowe*: 9. badania z zakresu diagnostyki USG*: 10. badanie cytologiczne wymazu z szyjki macicy STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA leczenie ze zniżką w wysokości %* w stosunku obowiązującej u bezpłatnie raz w roku. Inne usługi medyczne, w tym usługi z zakresu lecznictwa ambulatoryjnego, oferowane w ramach Grupy I**:.. PODSTAWOWE SPECJALISTYCZNE STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA GRUPA II Bezpłatny dostęp do lekarzy specjalistów w następujących poradniach*: Bezpłatny dostęp do następujących testów diagnostycznych: 1. badania biochemiczne krwi*: 2. posiewy i bakteriologia*: 3. badania czynnościowe*: 4. badania z zakresu diagnostyki USG*: 5. badanie cytologiczne wymazu z szyjki macicy; obowiązującej u do co najmniej następujących badań diagnostycznych: 1. badania biochemiczne*: 2. badania hormonalne*: 3. badania immunologiczne*: 4. badania wirusologiczne*: 5. badania czynnościowe*: 6. badania endoskopowe (z możliwością wykonania badania histopatologicznego)*: 7. badania z zakresu diagnostyki USG*: 8. badania z zakresu diagnostyki obrazowej*: 9. audiometria, 10. biopsja cienkoigłowa tarczycy, 11. densytometria, 12. skórne testy alergiczne Leczenie ze zniżką w wysokości %* w stosunku obowiązującej u Bezpłatnie raz w roku

3 Inne usługi medyczne, w tym usługi z zakresu lecznictwa ambulatoryjnego, oferowane w ramach Grupy II**:.. OPIEKA PODSTAWOWA /TESTY / TESTY GRUPA III Bezpłatny dostęp do: - lekarza rodzinnego, - internisty, - pediatry. Bezpłatny dostęp do lekarzy specjalistów w następujących poradniach*: Bezpłatny dostęp do następujących testów diagnostycznych: 1. badania hematologiczne i układu krzepnięcia*: 2. badania biochemiczne*: 3. badania serologiczne i immunologiczne*: 4. badania hormonalne*: 5. badania moczu*: 6. badania kału*: 7. posiewy i bakteriologia*: 8. badania czynnościowe*: 9. badania z zakresu diagnostyki RTG*: 10. badania z zakresu diagnostyki USG*: 11. badanie cytologiczne wymazu z szyjki macicy obowiązującej u do co najmniej następujących testów diagnostycznych: 1. badania biochemiczne*: 2. badania hormonalne*: 3. badania immunologiczne*: 4. badania wirusologiczne*: 5. badania czynnościowe*: 6. badania endoskopowe (z możliwością wykonania badania histopatologicznego)*: 7. badania z zakresu diagnostyki USG*: 8. badania z zakresu diagnostyki obrazowej*: 9. audiometria, 10. biopsja cienkoigłowa tarczycy, 11. densytometria, 12. skórne testy alergiczne

4 STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA Leczenie ze zniżką w wysokości %* w stosunku obowiązującej u Bezpłatnie raz w roku Inne usługi medyczne, w tym usługi z zakresu lecznictwa ambulatoryjnego, oferowane w ramach Grupy III**:.. OPIEKA PODSTAWOWA SPECJALISTYCZNE GRUPA IV Bezpłatny dostęp do: - lekarza rodzinnego, - internisty, - pediatry. Bezpłatny dostęp do lekarzy specjalistów w następujących poradniach*: Bezpłatny dostęp do następujących badań diagnostycznych: 1. badania hematologiczne i układu krzepnięcia*: 2. badania biochemiczne*: 3. badania serologiczne i immunologiczne*: 4. badania hormonalne*: 5. badania moczu*: 6. badania kału*: 7. posiewy i bakteriologia*: 8. badania czynnościowe*: 9. badania z zakresu diagnostyki RTG*: 10. badania z zakresu diagnostyki USG*: 11. badanie cytologiczne wymazu z szyjki macicy Bezpłatny dostęp do następujących specjalistycznych testów diagnostycznych: 1. badania biochemiczne*: 2. badania hormonalne*: 3. badania immunologiczne*: 4. badania wirusologiczne*: 5. badania czynnościowe*: 6. badania endoskopowe (z możliwością wykonania badania histopatologicznego)*: 7. badania z zakresu diagnostyki USG*: 8. badania z zakresu diagnostyki obrazowej*:...

5 9. audiometria, 10. biopsja cienkoigłowa tarczycy, 11. densytometria, 12. skórne testy alergiczne. STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA Leczenie ze zniżką w wysokości %* w stosunku obowiązującej u Bezpłatnie raz w roku. Inne usługi medyczne, w tym usługi z zakresu lecznictwa ambulatoryjnego, oferowane w ramach Grupy IV**:.. GRUPA V *** * Inne usługi medyczne, w tym usługi z zakresu lecznictwa ambulatoryjnego, oferowane w ramach Grupy V**:.. Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na osobę ubezpieczoną w GRUPIE V miesięcznie wynosi:.. (słownie): * Prosimy o wyszczególnienie poradni specjalistycznych badań/testów wchodzących w zakres świadczenia oraz wysokości zniżek ** Prosimy o wyszczególnienie innych proponowanych usług medycznych w ramach GRUPY w formularzu ofertowym ***W przypadku przyjęcia klauzuli gwarantującej rozszerzenie opieki specjalistycznej o poradnię chirurgii naczyniowej w wariancie e)wykonawca uzupełnia analogicznie tabelę ofertową GRUPA V wpisując oferowane świadczenia, zakres świadczeń zdrowotnych oraz wysokość składki KLAUZULE DODATKOWE Akceptacja Nazwa klauzuli klauzuli tak/nie Wykaz placówek medycznych realizujących świadczenia medyczne w rozumieniu umowy ubezpieczenia- OBLIGATORYJNA Dostęp do placówek medycznych na terenie miasta siedziby Ubezpieczającego/miejsca zamieszkania Ubezpieczonego OBLIGATORYJNA Gwarancja szybkiego dostępu do świadczeń zdrowotnych OBLIGATORYJNA Gwarancja rozszerzenia opieki specjalistycznej o poradnię chirurgii naczyniowej max. 20 pkt - a) w GRUPACH I-IV 20 pkt b) w GRUPACH II-IV 15 pkt c) w GRUPACH III-IV 10 pkt d) w GRUPIE IV 5 pkt e) przedstawienie dodatkowego wariantu Ubezpieczenia (GRUPA V) zawierającego poradnię chirurgii naczyniowej 5 pkt *** (w przypadku zmiany treści klauzuli fakultatywnej lub zaakceptowanej przez Zamawiającego klauzuli obligatoryjnej Wykonawca jest zobowiązany do dołączenia zmienionej treści klauzuli)

6 ***W przypadku przyjęcia klauzuli gwarantującej rozszerzenie opieki specjalistycznej o poradnię chirurgii naczyniowej w wariancie e)wykonawca uzupełnia tabelę ofertową GRUPA V o oferowane świadczenia, zakres świadczeń oraz wysokość składki 7. Składka za ubezpieczenie będzie opłacana z częstotliwością miesięczną. 8. Osoba/y do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie umowy: 1)., telefon:, ., 2)., telefon:, ., 3)., telefon:, Wykonawca oświadcza, że zapoznał się z warunkami przetargu, uzyskał wszystkie informacje niezbędne do oszacowania ryzyka, przygotowania oferty i właściwego wykonania zamówienia oraz, że nie wnosi żadnych zastrzeżeń do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Wykonawca oświadcza również, że zapoznał się z zapisami Umowy Generalnej i w pełni akceptuje jej treść. 10. Wykonawca oświadcza, że jest związany niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. 11. Wykonawca oświadcza, że do oferty mają zastosowanie następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia oraz dodatkowe zapisy i informacje dotyczące przedmiotu, warunków, zakresu ubezpieczenia (należy wykazać wszystkie załączniki, aneksy, tabele, itp. kształtujące warunki ubezpieczenia): 12. Oferta nie zawiera / zawiera* (*niepotrzebne skreślić) informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje takie zawarte są w następujących dokumentach:..., Miejscowość Data Podpis i pieczęć Wykonawcy