4. Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na osobę ubezpieczoną w GRUPIE III

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "4. Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na osobę ubezpieczoną w GRUPIE III"

Transkrypt

1 Załącznik nr 4 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO PRACOWNIKÓW ORAZ CZŁONKÓW RODZIN PRACOWNIKÓW ZATRUDNIONYCH W PROKURATURZE APELACYJNEJ ORAZ JEDNOSTKACH PODLEGŁYCH PAKIET II 1. Nazwa i adres wykonawcy (ubezpieczyciela): Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na osobę ubezpieczoną w GRUPIE I miesięcznie wynosi:. (słownie):. 3. Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na osobę ubezpieczoną w GRUPIE II miesięcznie wynosi:. (słownie):. 4. Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na osobę ubezpieczoną w GRUPIE III miesięcznie wynosi:.. (słownie): 5. Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na osobę ubezpieczoną w GRUPIE IV miesięcznie wynosi:.. (słownie): 6. CENA OFERTY = (wysokość miesięcznej składki w Grupie I x wysokość miesięcznej składki w Grupie II x 67 + wysokość miesięcznej składki w Grupie III x 22 + wysokość miesięcznej składki w Grupie IV*22)*36 =, zł (słownie):. OPIEKA PODSTAWOWA GRUPA I obowiązującej u do: - lekarza rodzinnego, -internisty, -pediatry. Gwarantująca ze zniżką w wysokości %* w stosunku do ceny usługi obowiązującej u, dostęp do lekarzy specjalistów w następujących poradniach: obowiązującej u do następujących badań diagnostycznych: 1. badania hematologiczne i układu krzepnięcia*: 2. badania biochemiczne*: 3. badania serologiczne i immunologiczne*: 4. badania hormonalne*: 5. badania moczu*: 6. badania kału*: 7. posiewy i bakteriologia*:

2 8. badania czynnościowe*: 9. badania z zakresu diagnostyki USG*: 10. badanie cytologiczne wymazu z szyjki macicy STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA leczenie ze zniżką w wysokości %* w stosunku obowiązującej u bezpłatnie raz w roku. Inne usługi medyczne, w tym usługi z zakresu lecznictwa ambulatoryjnego, oferowane w ramach Grupy I**:.. PODSTAWOWE SPECJALISTYCZNE STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA GRUPA II Bezpłatny dostęp do lekarzy specjalistów w następujących poradniach*: Bezpłatny dostęp do następujących testów diagnostycznych: 1. badania biochemiczne krwi*: 2. posiewy i bakteriologia*: 3. badania czynnościowe*: 4. badania z zakresu diagnostyki USG*: 5. badanie cytologiczne wymazu z szyjki macicy; obowiązującej u do co najmniej następujących badań diagnostycznych: 1. badania biochemiczne*: 2. badania hormonalne*: 3. badania immunologiczne*: 4. badania wirusologiczne*: 5. badania czynnościowe*: 6. badania endoskopowe (z możliwością wykonania badania histopatologicznego)*: 7. badania z zakresu diagnostyki USG*: 8. badania z zakresu diagnostyki obrazowej*: 9. audiometria, 10. biopsja cienkoigłowa tarczycy, 11. densytometria, 12. skórne testy alergiczne Leczenie ze zniżką w wysokości %* w stosunku obowiązującej u Bezpłatnie raz w roku

3 Inne usługi medyczne, w tym usługi z zakresu lecznictwa ambulatoryjnego, oferowane w ramach Grupy II**:.. OPIEKA PODSTAWOWA /TESTY / TESTY GRUPA III Bezpłatny dostęp do: - lekarza rodzinnego, - internisty, - pediatry. Bezpłatny dostęp do lekarzy specjalistów w następujących poradniach*: Bezpłatny dostęp do następujących testów diagnostycznych: 1. badania hematologiczne i układu krzepnięcia*: 2. badania biochemiczne*: 3. badania serologiczne i immunologiczne*: 4. badania hormonalne*: 5. badania moczu*: 6. badania kału*: 7. posiewy i bakteriologia*: 8. badania czynnościowe*: 9. badania z zakresu diagnostyki RTG*: 10. badania z zakresu diagnostyki USG*: 11. badanie cytologiczne wymazu z szyjki macicy obowiązującej u do co najmniej następujących testów diagnostycznych: 1. badania biochemiczne*: 2. badania hormonalne*: 3. badania immunologiczne*: 4. badania wirusologiczne*: 5. badania czynnościowe*: 6. badania endoskopowe (z możliwością wykonania badania histopatologicznego)*: 7. badania z zakresu diagnostyki USG*: 8. badania z zakresu diagnostyki obrazowej*: 9. audiometria, 10. biopsja cienkoigłowa tarczycy, 11. densytometria, 12. skórne testy alergiczne

4 STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA Leczenie ze zniżką w wysokości %* w stosunku obowiązującej u Bezpłatnie raz w roku Inne usługi medyczne, w tym usługi z zakresu lecznictwa ambulatoryjnego, oferowane w ramach Grupy III**:.. OPIEKA PODSTAWOWA SPECJALISTYCZNE GRUPA IV Bezpłatny dostęp do: - lekarza rodzinnego, - internisty, - pediatry. Bezpłatny dostęp do lekarzy specjalistów w następujących poradniach*: Bezpłatny dostęp do następujących badań diagnostycznych: 1. badania hematologiczne i układu krzepnięcia*: 2. badania biochemiczne*: 3. badania serologiczne i immunologiczne*: 4. badania hormonalne*: 5. badania moczu*: 6. badania kału*: 7. posiewy i bakteriologia*: 8. badania czynnościowe*: 9. badania z zakresu diagnostyki RTG*: 10. badania z zakresu diagnostyki USG*: 11. badanie cytologiczne wymazu z szyjki macicy Bezpłatny dostęp do następujących specjalistycznych testów diagnostycznych: 1. badania biochemiczne*: 2. badania hormonalne*: 3. badania immunologiczne*: 4. badania wirusologiczne*: 5. badania czynnościowe*: 6. badania endoskopowe (z możliwością wykonania badania histopatologicznego)*: 7. badania z zakresu diagnostyki USG*: 8. badania z zakresu diagnostyki obrazowej*:...

5 9. audiometria, 10. biopsja cienkoigłowa tarczycy, 11. densytometria, 12. skórne testy alergiczne. STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA Leczenie ze zniżką w wysokości %* w stosunku obowiązującej u Bezpłatnie raz w roku. Inne usługi medyczne, w tym usługi z zakresu lecznictwa ambulatoryjnego, oferowane w ramach Grupy IV**:.. GRUPA V *** * Inne usługi medyczne, w tym usługi z zakresu lecznictwa ambulatoryjnego, oferowane w ramach Grupy V**:.. Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na osobę ubezpieczoną w GRUPIE V miesięcznie wynosi:.. (słownie): * Prosimy o wyszczególnienie poradni specjalistycznych badań/testów wchodzących w zakres świadczenia oraz wysokości zniżek ** Prosimy o wyszczególnienie innych proponowanych usług medycznych w ramach GRUPY w formularzu ofertowym ***W przypadku przyjęcia klauzuli gwarantującej rozszerzenie opieki specjalistycznej o poradnię chirurgii naczyniowej w wariancie e)wykonawca uzupełnia analogicznie tabelę ofertową GRUPA V wpisując oferowane świadczenia, zakres świadczeń zdrowotnych oraz wysokość składki KLAUZULE DODATKOWE Akceptacja Nazwa klauzuli klauzuli tak/nie Wykaz placówek medycznych realizujących świadczenia medyczne w rozumieniu umowy ubezpieczenia- OBLIGATORYJNA Dostęp do placówek medycznych na terenie miasta siedziby Ubezpieczającego/miejsca zamieszkania Ubezpieczonego OBLIGATORYJNA Gwarancja szybkiego dostępu do świadczeń zdrowotnych OBLIGATORYJNA Gwarancja rozszerzenia opieki specjalistycznej o poradnię chirurgii naczyniowej max. 20 pkt - a) w GRUPACH I-IV 20 pkt b) w GRUPACH II-IV 15 pkt c) w GRUPACH III-IV 10 pkt d) w GRUPIE IV 5 pkt e) przedstawienie dodatkowego wariantu Ubezpieczenia (GRUPA V) zawierającego poradnię chirurgii naczyniowej 5 pkt *** (w przypadku zmiany treści klauzuli fakultatywnej lub zaakceptowanej przez Zamawiającego klauzuli obligatoryjnej Wykonawca jest zobowiązany do dołączenia zmienionej treści klauzuli)

6 ***W przypadku przyjęcia klauzuli gwarantującej rozszerzenie opieki specjalistycznej o poradnię chirurgii naczyniowej w wariancie e)wykonawca uzupełnia tabelę ofertową GRUPA V o oferowane świadczenia, zakres świadczeń oraz wysokość składki 7. Składka za ubezpieczenie będzie opłacana z częstotliwością miesięczną. 8. Osoba/y do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie umowy: 1)., telefon:, ., 2)., telefon:, ., 3)., telefon:, Wykonawca oświadcza, że zapoznał się z warunkami przetargu, uzyskał wszystkie informacje niezbędne do oszacowania ryzyka, przygotowania oferty i właściwego wykonania zamówienia oraz, że nie wnosi żadnych zastrzeżeń do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Wykonawca oświadcza również, że zapoznał się z zapisami Umowy Generalnej i w pełni akceptuje jej treść. 10. Wykonawca oświadcza, że jest związany niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. 11. Wykonawca oświadcza, że do oferty mają zastosowanie następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia oraz dodatkowe zapisy i informacje dotyczące przedmiotu, warunków, zakresu ubezpieczenia (należy wykazać wszystkie załączniki, aneksy, tabele, itp. kształtujące warunki ubezpieczenia): 12. Oferta nie zawiera / zawiera* (*niepotrzebne skreślić) informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje takie zawarte są w następujących dokumentach:..., Miejscowość Data Podpis i pieczęć Wykonawcy

ZMIANY DO SIWZ NR 344/29/11/2012/N/WROCŁAW

ZMIANY DO SIWZ NR 344/29/11/2012/N/WROCŁAW SUPRA BROKERS Strona 1 z 5 F178 Wrocław, 17.12.2012 roku Do uczestników przetargu nieograniczonego na usługę grupowego ubezpieczenia na życie i zdrowie pracowników oraz członków rodzin pracowników Prokuraturze

Bardziej szczegółowo

Adres wykonawcy*: Adres e-mail* na który Zamawiający ma przesyłać korespondencję: FORMULARZ OFERTOWY

Adres wykonawcy*: Adres e-mail* na który Zamawiający ma przesyłać korespondencję: FORMULARZ OFERTOWY Załącznik nr 6 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę grupowego ubezpieczenia na życie pracowników Sądu Rejonowego w Puławach Znak sprawy 6/03/Ż/NO/BU Formularz ofertowy Nazwa Wykonawcy/Wykonawców

Bardziej szczegółowo

Propozycja Programu Zdrowotnego dla pracowników

Propozycja Programu Zdrowotnego dla pracowników PROGRAM ZDROWOTNY DLA PRACOWNIKÓW Propozycja Programu Zdrowotnego dla pracowników UNIWERSYTET ZIELONOGÓRSKI Oferta ważna do 15.03.2018 O FIRMIE Grupa PZU od ponad 11 lat działa na rynku produktów zdrowotnych

Bardziej szczegółowo

Opieka Medyczna PZU dla pracowników firmy oraz małżonków, partnerów i dzieci

Opieka Medyczna PZU dla pracowników firmy oraz małżonków, partnerów i dzieci Opieka Medyczna PZU dla pracowników firmy oraz małżonków, partnerów i dzieci Konstrukcja ubezpieczenia Ubezpieczenie Część zdrowotna + Ubezpieczenie Część na życie Zakres ubezpieczenia: wystąpienie u ubezpieczonego

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA ZESPOŁU OPIEKI ZDROWOTNEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH SP. Z O.O. SIWZ NR 114/ZA/14 PAKIET I

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA ZESPOŁU OPIEKI ZDROWOTNEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH SP. Z O.O. SIWZ NR 114/ZA/14 PAKIET I Załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA ZESPOŁU OPIEKI ZDROWOTNEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH SP. Z O.O. SIWZ NR 114/ZA/14 PAKIET I 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela): 2.

Bardziej szczegółowo

NIEPUBLICZNE ZAKŁADY OPIEKI ZDROWOTNEJ NA TERENIE MIASTA SIERADZA

NIEPUBLICZNE ZAKŁADY OPIEKI ZDROWOTNEJ NA TERENIE MIASTA SIERADZA NIEPUBLICZNE ZAKŁADY OPIEKI ZDROWOTNEJ NA TERENIE MIASTA SIERADZA Lp. Przychodnie i poradnie Adres / Telefon / email Zakres usług 1. 2. 3. 4. 5. Zdrowotnej Tutus Niepubliczny Samodzielny Zakład Opieki

Bardziej szczegółowo

Szybki dostęp do usług medycznych

Szybki dostęp do usług medycznych Ubezpieczenie Moje Zdrowie Szybki dostęp do usług medycznych Wiemy, co się liczy! Z Tobą od A do Z Zdrowie przede wszystkim Troszczysz się o nie na co dzień. Starasz się zapobiegać, ale czasem konieczne

Bardziej szczegółowo

SIWZ Nr 132/2014/N/Bochnia PAKIET I. 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):... 2. Cena ostateczna oferty (słownie) na okres 24 miesięcy:...

SIWZ Nr 132/2014/N/Bochnia PAKIET I. 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):... 2. Cena ostateczna oferty (słownie) na okres 24 miesięcy:... Załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W BOCHNI SZPITALA POWIATOWEGO IM. BŁ. MARTY WIECKIEJ SIWZ Nr 132/14/N/Bochnia PAKIET

Bardziej szczegółowo

OFERTA FORMULARZ OGÓLNY

OFERTA FORMULARZ OGÓLNY OFERTA FORMULARZ OGÓLNY Nazwa i siedziba Wykonawcy:......... Województwo:... NIP:...... numer telefonu i faksu wraz z numerem kierunkowym... adres e-mail Wykonawcy Nazwa i siedziba Zamawiającego: Miejskie

Bardziej szczegółowo

Dlaczego warto wybrać prywatną opiekę medyczną z Compensa Zdrowie? Oto 4 powody: Szybka diagnoza, szybki powrót do zdrowia

Dlaczego warto wybrać prywatną opiekę medyczną z Compensa Zdrowie? Oto 4 powody: Szybka diagnoza, szybki powrót do zdrowia Compensa Zdrowie Compensa Zdrowie to dostęp do kompleksowych prywatnych usług medycznych na najwyższym poziomie w około 1000 placówkach Centrum Medycznego Lux Med (dawnych CM LIM) w całej Polsce. Wykupując

Bardziej szczegółowo

Biznes PRO ZDROWIE w InterRisk - nowy produkt zdrowotny dla mikrofirm. Departament Ubezpieczeń Osobowych i Zdrowotnych

Biznes PRO ZDROWIE w InterRisk - nowy produkt zdrowotny dla mikrofirm. Departament Ubezpieczeń Osobowych i Zdrowotnych Biznes PRO ZDROWIE w InterRisk - nowy produkt zdrowotny dla mikrofirm Departament Ubezpieczeń Osobowych i Zdrowotnych Dla kogo? Oferta Biznes PRO ZDROWIE skierowana jest: Do pracowników i właścicieli małych,

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W LUBACZOWIE SIWZ NR 185/2014/N/Lubaczów

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W LUBACZOWIE SIWZ NR 185/2014/N/Lubaczów Załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W LUBACZOWIE SIWZ NR 185/2014/N/Lubaczów PAKIET I 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SZPITALA MIEJSKIEGO MURCKI W KATOWICACH. SIWZ Nr 65/14/03/2013N/Katowice

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SZPITALA MIEJSKIEGO MURCKI W KATOWICACH. SIWZ Nr 65/14/03/2013N/Katowice Załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SZPITALA MIEJSKIEGO MURCKI W KATOWICACH SIWZ Nr 6/14/03/13N/Katowice 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):... 2. Cena ostateczna

Bardziej szczegółowo

Daleko od NFZ. Cigna STU i PZU Życie zwycięzcami III rankingu przygotowanego dla Menedżera Zdrowia i tygodnika Wprost

Daleko od NFZ. Cigna STU i PZU Życie zwycięzcami III rankingu przygotowanego dla Menedżera Zdrowia i tygodnika Wprost Cigna STU i PZU Życie zwycięzcami III rankingu przygotowanego dla Menedżera Zdrowia i tygodnika Wprost Daleko od NFZ graf. Natalia Goœciniak Anna Jacoń, Magdalena Zygier W najnowszym rankingu najwyżej

Bardziej szczegółowo

ZMIANY DO SIWZ NR 59/09/08/2011/NO/Zawiercie

ZMIANY DO SIWZ NR 59/09/08/2011/NO/Zawiercie Strona 1 z 8 SUPRA BROKERS F178 01 Wrocław, 18.08.2011r. Do uczestników przetargu nieograniczonego na usługę kompleksowego ubezpieczenia Szpitala Powiatowego w Zawierciu ZMIANY DO SIWZ NR 59/09/08/2011/NO/Zawiercie

Bardziej szczegółowo

ODPOWIEDZI NA PYTANIA 2 DO SIWZ NR 43/23/09/2009/NO/KRAKÓW

ODPOWIEDZI NA PYTANIA 2 DO SIWZ NR 43/23/09/2009/NO/KRAKÓW SUPRA BROKERS Strona 1 z 5 F178 Wrocław, dnia 12.10.2009 r. Do uczestników przetargu nieograniczonego na usługę kompleksowego ubezpieczenia Szpitala Specjalistycznego im. S. Żeromskiego Samodzielnego Publicznego

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY. 1... zł (słownie:..złotych) Udział własny/ franszyza integralna/ franszyza redukcyjna

FORMULARZ OFERTY. 1... zł (słownie:..złotych) Udział własny/ franszyza integralna/ franszyza redukcyjna ZAŁĄCZNIK NR 2 Nazwa firmy wykonawcy... Kod, miejscowość... Województwo... Ulica, nr domu, nr lokalu... REGON... NIP... Numer telefonu Wykonawcy... Numer faxu Wykonawcy... Firmowy adres email Wykonawcy......,

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. Rodzaj części zamówienia, której wykonanie wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom

FORMULARZ OFERTOWY. Rodzaj części zamówienia, której wykonanie wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom .. pieczęć Wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami udzielenia zamówienia publicznego na: Usługę grupowego ubezpieczenia na życie pracowników Samodzielnego Publicznego

Bardziej szczegółowo

specjalistów) w zakresie: (internista, lekarz medycyny rodzinnej, pediatra) 20 zł konsultacje 20 zł konsultacje Twoja Opieka:

specjalistów) w zakresie: (internista, lekarz medycyny rodzinnej, pediatra) 20 zł konsultacje 20 zł konsultacje Twoja Opieka: Twoja Opieka: Zakres opieki zdrowotnej Pakiet Twoja Opieka Podstawowa Pakiet Twoja Opieka Rozszerzona Pakiet Twoja Opieka Kompleksowa bez dopłaty z dopłatą bez dopłaty z dopłatą bez dopłaty Podstawowe

Bardziej szczegółowo

Konsultacje lekarskie. - liczba konsultacji jest nielimitowana, do lekarza specjalisty nie jest wymagane skierowanie do lekarza pierwszego kontaktu

Konsultacje lekarskie. - liczba konsultacji jest nielimitowana, do lekarza specjalisty nie jest wymagane skierowanie do lekarza pierwszego kontaktu Konsultacje lekarskie - liczba konsultacji jest nielimitowana, do lekarza specjalisty nie jest wymagane skierowanie do lekarza pierwszego kontaktu chirurg ortopeda okulista dermatolog otolaryngolog pulmunolog

Bardziej szczegółowo

PAKIET I. 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela): Cena ostateczna oferty (słownie) na okres trwania umowy:...

PAKIET I. 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela): Cena ostateczna oferty (słownie) na okres trwania umowy:... Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZESPOŁU ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ POWIATOWEGO SZPITALA SPECJALISTYCZNEGO W STALOWEJ WOLI PAKIET I 1. Nazwa

Bardziej szczegółowo

Wizytacja stanowisk pracy Analizy stanu zdrowia pracowników Wystawianie zaświadczeń o stanie zdrowia lub niezdolności do pracy

Wizytacja stanowisk pracy Analizy stanu zdrowia pracowników Wystawianie zaświadczeń o stanie zdrowia lub niezdolności do pracy Compensa Zdrowie Basic Compensa Zdrowie Basic Plus Compensa Zdrowie Basic Complex Medycyna Pracy Badania wstępne, kontrolne i okresowe Analizy stanu zdrowia pracowników Wystawianie zaświadczeń o stanie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W LUBACZOWIE SIWZ NR 185/2014/N/Lubaczów

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W LUBACZOWIE SIWZ NR 185/2014/N/Lubaczów Załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W LUBACZOWIE SIWZ NR 185/2014/N/Lubaczów PAKIET I 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 1.2 do SIWZ dotyczący części nr 2 zamówienia

Załącznik Nr 1.2 do SIWZ dotyczący części nr 2 zamówienia Opis przedmiotu zamówienia dotyczący grupowego ubezpieczenia zdrowotnego pracowników Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej Termy Uniejów sp. z o.o. w Uniejowie oraz członków ich rodzin I. Informacje ogólne

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁĄDU OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 W RZESZOWIE

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁĄDU OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 W RZESZOWIE Załącznik Nr 1 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁĄDU OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 W RZESZOWIE 1. Nazwa i adres wykonawcy (ubezpieczyciela):... 2. Cena ostateczna

Bardziej szczegółowo

DZIAŁALNOŚĆ ZAKŁADU LECZNICTWA AMBULATORYJNEGO W ZAWIERCIU

DZIAŁALNOŚĆ ZAKŁADU LECZNICTWA AMBULATORYJNEGO W ZAWIERCIU DZIAŁALNOŚĆ ZAKŁADU LECZNICTWA AMBULATORYJNEGO W ZAWIERCIU tel. sekr. (32) 67 106 12; fax. (32) 106 14; e-mail: sekretariat@zlazawiercie.jur.pl www.zlazawiercie.jur.pl Misją Zakładu Lecznictwa Ambulatoryjnego

Bardziej szczegółowo

SIWZ NR 201/2017/N/Płock

SIWZ NR 201/2017/N/Płock Załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA PRZEDSIĘBIORSTWA GOSPODAROWANIA ODPADAMI W PŁOCKU SIWZ NR 201/2017/N/Płock 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):... 2. Cena ostateczna oferty

Bardziej szczegółowo

SUPRA BROKERS. Strona 1 z 8 F178. Wrocław, 19.09.2012 r.

SUPRA BROKERS. Strona 1 z 8 F178. Wrocław, 19.09.2012 r. SUPRA BROKERS Strona 1 z 8 F178 Wrocław, 19.09.2012 r. Do uczestników przetargu nieograniczonego na usługę kompleksowego ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej MSW w Koszalinie

Bardziej szczegółowo

SIWZ NR 94/2014/N/Biała Podlaska

SIWZ NR 94/2014/N/Biała Podlaska Załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA BIALSKICH WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI WOD-KAN SP. Z O.O. SIWZ NR 94/2014/N/Biała Podlaska 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):... 2. Cena ostateczna

Bardziej szczegółowo

Warianty Opieki Medycznej oferta współpracy dla Centrum Astronomicznego im. Mikołaja Kopernika PAN z dnia 05.05.2015r.

Warianty Opieki Medycznej oferta współpracy dla Centrum Astronomicznego im. Mikołaja Kopernika PAN z dnia 05.05.2015r. Medica Polska Sp. z o.o. ul. Śląska 21 (City Arcade) 81-319 Gdynia tel. (+4858) 662 07 77 fax (+4858) 662 07 78 24h infolinia 801 600 999 e-mail: office@medicapolska.pl www.medicapolska.pl Warianty Opieki

Bardziej szczegółowo

SPECJALNY DODATEK REKLAMOWY do biuletynu ZZPRC Nadchodzą Zmiany

SPECJALNY DODATEK REKLAMOWY do biuletynu ZZPRC Nadchodzą Zmiany SPECJALNY DODATEK REKLAMOWY do biuletynu ZZPRC Nadchodzą Zmiany Informacje dotyczące grupowego ubezpieczenia na życie Życie oraz ubezpieczenia opieki zdrowotnej Allianz dla członków ZZPRC ZA Puławy SA

Bardziej szczegółowo

OFERTA. ubezpieczenia zdrowotnego dla Agencji Usług Ubezpieczeniowych i Finansowych Profit Kamila Błażejczyk

OFERTA. ubezpieczenia zdrowotnego dla Agencji Usług Ubezpieczeniowych i Finansowych Profit Kamila Błażejczyk Gdynia, czwartek, 16 kwietnia 2015 r. OFERTA ubezpieczenia zdrowotnego dla Agencji Usług Ubezpieczeniowych i Finansowych Profit Kamila Błażejczyk Oferta jest ważna 60 dni od momentu jej przedstawienia,

Bardziej szczegółowo

... 2. nr telefonu/ faxu /e-mail. ... 3. Adres do korespondencji

... 2. nr telefonu/ faxu /e-mail. ... 3. Adres do korespondencji Miejski Zakład Komunikacyjny sp. z o.o. w Jeleniej Górze ul. Wolności 145, 58-500 Jelenia Góra FORMULARZ OFERTY dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Ubezpieczenie pojazdów MZK sp.

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY. Gospodarka Komunalna w Celestynowie ul. Regucka 5 05-430 Celestynów. ... działając w imieniu i na rzecz:

FORMULARZ OFERTY. Gospodarka Komunalna w Celestynowie ul. Regucka 5 05-430 Celestynów. ... działając w imieniu i na rzecz: ZP-P/5/12 Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY Pieczęć zleceniobiorcy: NAZWA I SIEDZIBA ZAMAWIAJĄCEGO: MY NIŻEJ PODPISANI Gospodarka Komunalna w Celestynowie ul. Regucka 5 05-430 Celestynów...... działając

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA GMINY WISŁA SIWZ NR 27/2017/N/WISŁA

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA GMINY WISŁA SIWZ NR 27/2017/N/WISŁA FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA GMINY WISŁA SIWZ NR 27/2017/N/WISŁA 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):... 2. Cena ostateczna oferty (słownie) na okres 24 miesięcy:... Lp. 1 Nazwa ryzyka

Bardziej szczegółowo

Nazwa i siedziba (adres) Wykonawcy/ Wykonawców w przypadku oferty wspólnej. Adres do korespondencji:

Nazwa i siedziba (adres) Wykonawcy/ Wykonawców w przypadku oferty wspólnej. Adres do korespondencji: Załącznik nr 6 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę ubezpieczenia mienia i odpowiedzialności cywilnej Przedsiębiorstwa Komunalnego Sp. z o.o. w Bielsku Podlaskim Znak sprawy 6/2017/MIENIE+OC/NO/K/BU

Bardziej szczegółowo

Program opieki medycznej dla firm

Program opieki medycznej dla firm UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE Program opieki medycznej dla firm Propozycja dla pracowników POLITECHNIKI LUBELSKIEJ PZU u Lekarza Ubezpieczenie Ambulatoryjne zapewnia pracodawcy, pracownikom i ich rodzinom profesjonalną

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. Zamawiający: Skarb Państwa - Świętokrzyski Urząd Wojewódzki w Kielcach, Al. IX Wieków Kielc 3, 25-516 Kielce

FORMULARZ OFERTOWY. Zamawiający: Skarb Państwa - Świętokrzyski Urząd Wojewódzki w Kielcach, Al. IX Wieków Kielc 3, 25-516 Kielce Załącznik nr 2 do SIWZ Znak: AG.I.272.1.46.2012 FORMULARZ OFERTOWY Zamawiający: Skarb Państwa - Świętokrzyski Urząd Wojewódzki w Kielcach, Al. IX Wieków Kielc 3, 25-516 Kielce W związku z ogłoszeniem o

Bardziej szczegółowo

Szpital Miejski im. Franciszka Raszei

Szpital Miejski im. Franciszka Raszei Załącznik nr 1 Formularz oferty Dane dotyczące Wykonawcy : Szpital Miejski im. Franciszka Raszei FORMULARZ OFERTOWY Nazwa:... Siedziba:... tel./faks:... Internet:... e-mail: NIP:... Regon:... Adres do

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA PAŃSTWOWEJ WYŻSZEJ SZKOŁY ZAWODOWEJ W TARNOWIE SIWZ NR 136/2017/N/Tarnów

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA PAŃSTWOWEJ WYŻSZEJ SZKOŁY ZAWODOWEJ W TARNOWIE SIWZ NR 136/2017/N/Tarnów Załącznik nr 1 Lp. 1 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA PAŃSTWOWEJ WYŻSZEJ SZKOŁY ZAWODOWEJ W TARNOWIE SIWZ NR 136/2017/N/Tarnów PAKIET I 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):... 2. Cena

Bardziej szczegółowo

ODPOWIEDZI NA PYTANIA ORAZ ZMIANY DO SIWZ NR. 14/18/02/2011/NO/Sopot

ODPOWIEDZI NA PYTANIA ORAZ ZMIANY DO SIWZ NR. 14/18/02/2011/NO/Sopot Strona 1 z 8 Wrocław, 23.02.2011 Do uczestników przetargu nieograniczonego na ubezpieczenie s/y Oceania dla Instytutu Oceanologii Polskiej Akademii Nauk w Sopocie ODPOWIEDZI NA PYTANIA ORAZ ZMIANY DO SIWZ

Bardziej szczegółowo

Program usług medycznych w Lux Med

Program usług medycznych w Lux Med Program usług medycznych w Lux Med Grupa nieformalna Szanowni Państwo! Zapraszamy do przystąpienia do Programu usług medycznych przygotowanego specjalnie z myślą o Klientach FUNK. W zakresie ochrony zdrowia

Bardziej szczegółowo

SIWZ NR 147/20/06/2013/N/Środa Śląska

SIWZ NR 147/20/06/2013/N/Środa Śląska FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA GMINY ŚRODA ŚLĄSKA WRAZ Z JEDNOSTKAMI ORGANIZACYJNYMI Załącznik nr 2 SIWZ NR 147/20/06/2013/N/Środa Śląska 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):...

Bardziej szczegółowo

Pakiety Opieki Medycznej

Pakiety Opieki Medycznej Pakiety Opieki Medycznej Poznaj wygodę i unikalne zalety pakietów SIGNUM -poświęć tylko 7minut,by spośród aż 6 różnych zakresów Opieki Medycznej, wybrać ten skrojony na miarę Twoich potrzeb. Przekonaj

Bardziej szczegółowo

... 2. nr telefonu/ faxu /e-mail. ... 3. Adres do korespondencji

... 2. nr telefonu/ faxu /e-mail. ... 3. Adres do korespondencji Miejski Zakład Komunikacyjny sp. z o.o. w Jeleniej Górze ul. Wolności 145, 58-500 Jelenia Góra FORMULARZ OFERTY dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Ubezpieczenie MZK sp. z o.o.

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY - MODYFIKACJA

FORMULARZ OFERTOWY - MODYFIKACJA pieczęć Wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY - MODYFIKACJA 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami udzielenia zamówienia publicznego na usługę Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Zespołu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA GMINA BOGATYNIA PAKIET I

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA GMINA BOGATYNIA PAKIET I Załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA GMINA BOGATYNIA PAKIET I 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):... 2. Cena ostateczna oferty (słownie) na okres 12 miesięcy:...

Bardziej szczegółowo

3. Proponowany czas trwania umowy: 1.01.2013 30.06.2015

3. Proponowany czas trwania umowy: 1.01.2013 30.06.2015 Nazwa i adres Oferenta... ( pieczątka)... ( miejscowość, data ) FOR M U L A R Z OFE R TO W Y do konkursu ofert na wykonywanie badań diagnostycznych/porad i konsultacji specjalistycznych dla około 87 000

Bardziej szczegółowo

SALTUS ZDROWIE diagnostyka specjalistyczna dla każdego Ubezpieczonego

SALTUS ZDROWIE diagnostyka specjalistyczna dla każdego Ubezpieczonego SALTUS ZDROWIE diagnostyka specjalistyczna dla każdego Ubezpieczonego Zbigniew Szewczyk SALTUS Ubezpieczenia Dolnośląski Inkubator Przedsiębiorczości i Arbitrażu Sp. z o.o. Elitarne ubezpieczenia zdrowotne

Bardziej szczegółowo

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.spzla-katowice.pl

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.spzla-katowice.pl Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.spzla-katowice.pl Katowice: PRZETARG NIEOGRANICZONY NA USŁUGI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA CELU Ubezpieczenie Zdrowotne PZU dla członków SWRN - OPIEKA MEDYCZNA S

DEKLARACJA CELU Ubezpieczenie Zdrowotne PZU dla członków SWRN - OPIEKA MEDYCZNA S DEKLARACJA CELU Ubezpieczenie Zdrowotne PZU dla członków SWRN - OPIEKA MEDYCZNA S * Umawianie wizyt i usług poprzez infolinię PZU POMOC - kontakt pod numerem: 801 405 905 * Do ubezpieczenia mogą przystąpić

Bardziej szczegółowo

Puławy: Usługi medyczne Numer ogłoszenia: 38581-2012; data zamieszczenia: 16.02.2012 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi

Puławy: Usługi medyczne Numer ogłoszenia: 38581-2012; data zamieszczenia: 16.02.2012 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi Puławy: Usługi medyczne Numer ogłoszenia: 38581-2012; data zamieszczenia: 16.02.2012 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego.

Bardziej szczegółowo

PAKIET I. 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):... Nr KRS Wykonawcy:

PAKIET I. 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):... Nr KRS Wykonawcy: Załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA ŚLĄSKIEGO CENTRUM CHORÓB SERCA W ZABRZU SIWZ NR 80/EZP/17 NR I DATA OGŁOSZENIA W DZIENNIKU UE: 2017/S 179-366636 19.09.2017 PAKIET I 1. Nazwa i adres

Bardziej szczegółowo

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie!

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! 24-h INFOLINIA MEDYCZNA Całodobowy dostęp do infolinii umożliwia: uzyskanie informacji na temat zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych,

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie mienia, odpowiedzialności cywilnej oraz pojazdów Wojewódzkiego Szpitala im. Zofii z Zamoyskich Tarnowskiej w Tarnobrzegu

Ubezpieczenie mienia, odpowiedzialności cywilnej oraz pojazdów Wojewódzkiego Szpitala im. Zofii z Zamoyskich Tarnowskiej w Tarnobrzegu Oznaczenie sprawy: WSz II.4.291.81.2013 Załącznik Nr 2 do SIWZ Formularz Oferty Pieczęć Wykonawcy e-mail: OFERTA Nawiązując do ogłoszenia w trybie przetargu nieograniczonego na: Ubezpieczenie mienia, odpowiedzialności

Bardziej szczegółowo

WARIANTY POMARAŃCZOWY NIEBIESKI SREBRNY ZŁOTY PLATYNOWY

WARIANTY POMARAŃCZOWY NIEBIESKI SREBRNY ZŁOTY PLATYNOWY RODZAJ ŚWIADCZENIA: WARIANTY POMARAŃCZOWY NIEBIESKI SREBRNY ZŁOTY PLATYNOWY 24h Infolinia Medyczna Podstawowe Informacje Medyczne Koordynacja Leczenia Na Terenie Kraju Serwis SMS Potwierdzenie Terminu

Bardziej szczegółowo

Załącznik OFERTA. str. 1. ... (miejscowość, data)

Załącznik OFERTA. str. 1. ... (miejscowość, data) Załącznik OFERTA str. 1 Wykonawca/ Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia* * (w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w formularzu Oferty naleŝy wpisać

Bardziej szczegółowo

SUPRA BROKERS. Wrocław, 22.02.2010 r.

SUPRA BROKERS. Wrocław, 22.02.2010 r. SUPRA BROKERS Strona 1 z 8 F178 Wrocław, 22.02.2010 r. Do uczestników przetargu nieograniczonego na usługę kompleksowego ubezpieczenia jednostek organizacyjnych Gminy Bogatynia. ODPOWIEDZI NA PYTANIA DO

Bardziej szczegółowo

Strona 1 z 8 SUPRA BROKERS F178 01

Strona 1 z 8 SUPRA BROKERS F178 01 Strona 1 z 8 F178 01 Wrocław, 16.08.2011 Do uczestników przetargu nieograniczonego na usługę kompleksowego ubezpieczenia Powiatu Wadowickiego wraz z jednostkami organizacyjnymi ODPOWIEDZI NA ZMIANY DO

Bardziej szczegółowo

STRONA TYTUŁOWA OFERTY

STRONA TYTUŁOWA OFERTY Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz oferty STRONA TYTUŁOWA OFERTY dotyczy: przetargu nieograniczonego o wartości przekraczającej kwotę 134 000 EURO, na ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej Uniwersyteckiego

Bardziej szczegółowo

Szpital Miejski im. Franciszka Raszei

Szpital Miejski im. Franciszka Raszei Załącznik nr 2 Formularz oferty OFERTA Zarejestrowana nazwa firmy: Siedziba firmy: Adres firmy: Numer telefonu: Numer faksu: Adres e-mail: Miejsce i numer rejestracji lub wpisu do ewidencji: Nr REGON:

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 2 do SIWZ. ... (pieczęć adresowa oferenta) NIP :... REGON:... Tel:.. Fax:. .. FORMULARZ OFERTOWY

Załącznik nr 2 do SIWZ. ... (pieczęć adresowa oferenta) NIP :... REGON:... Tel:.. Fax:.  .. FORMULARZ OFERTOWY Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczęć adresowa oferenta) NIP :... REGON:... Tel:.. Fax:. e-mail:.. FORMULARZ OFERTOWY W związku z ogłoszeniem przez Województwo Kujawsko-Pomorskie postępowania o udzielenie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTA. oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

FORMULARZ OFERTA. oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę: Załącznik Nr 2 do SIWZ. (pieczęć wykonawcy) FORMULARZ OFERTA Dane dotyczące wykonawcy (wszystkich wykonawców w przypadku oferty wspólnej) Nazwa:... Siedziba:... Adres poczty elektronicznej:... Numer telefonu:...

Bardziej szczegółowo

PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW

PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW Adres korespondencyjny: ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wyboru ubezpieczenia zdrowotnego

Bardziej szczegółowo

II. Kwalifikacje zawodowe oraz zezwolenie na prowadzenie prywatnej praktyki lekarskiej.

II. Kwalifikacje zawodowe oraz zezwolenie na prowadzenie prywatnej praktyki lekarskiej. załącznik nr 1 OFERTA KONKURSOWA na udzielanie świadczeń zdrowotnych w: Szpitalu Powiatowym im. Jana Pawła II w Wadowicach, Szpitalnym Oddziale Ratunkowym z Centralną Izbą Przyjęć oraz karetce transportowej

Bardziej szczegółowo

Szpital Miejski im. Franciszka Raszei

Szpital Miejski im. Franciszka Raszei Załącznik nr 2 Formularz oferty Szpital Miejski im. Franciszka Raszei OFERTA Zarejestrowana nazwa firmy: Siedziba firmy: Adres firmy: Numer telefonu: Numer faksu: Adres e-mail: Miejsce i numer rejestracji

Bardziej szczegółowo

Formularz ofertowy. 1. Cena wykonania Zadania nr 1 tj. Księgowość wspomagana techniką komputerową wynosi: Koszt organizacji brutto dla 1 osoby

Formularz ofertowy. 1. Cena wykonania Zadania nr 1 tj. Księgowość wspomagana techniką komputerową wynosi: Koszt organizacji brutto dla 1 osoby Załącznik nr 1 Formularz ofertowy Nazwa i adres siedziby Wykonawcy, NIP, numer telefonu, faxu, adres e-mail......... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Konstytucji 3 Maja 16, 05-300 Mińsk Mazowiecki

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY ( po zmianie) Nazwa;. Siedziba ;... Adres poczty elektronicznej. Strona internetowa;.. Numer telefonu... Numer faksu... Nr REGON..

FORMULARZ OFERTY ( po zmianie) Nazwa;. Siedziba ;... Adres poczty elektronicznej. Strona internetowa;.. Numer telefonu... Numer faksu... Nr REGON.. Załącznik nr 3 do SIWZ FORMULARZ OFERTY ( po zmianie) Dane Wykonawcy Nazwa;. Siedziba ;... Adres poczty elektronicznej. Strona internetowa;.. Numer telefonu..... Numer faksu... Miejsce i numer rejestracji

Bardziej szczegółowo

OKRĘGOWA RADA ADWOKACKA. Opieka ambulatoryjna OPIEKA AMBULATORYJNA

OKRĘGOWA RADA ADWOKACKA. Opieka ambulatoryjna OPIEKA AMBULATORYJNA OKRĘGOWA RADA ADWOKACKA PZU to niekwestionowany lider na rynku ubezpieczeń w Polsce. Według danych Komisji Nadzoru Finansowego udział rynkowy PZU na koniec 2010 r. kształtował się na poziomie 34,2% i był

Bardziej szczegółowo

CZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA O F E R T A

CZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA O F E R T A Nr ref. postępowania: X-271-02/15 Załącznik nr 1 do SIWZ O F E R T A 1. Nazwa i siedziba Wykonawcy: 2. Nazwa i siedziba Zamawiającego: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowym Sączu, ul. Kilińskiego 72

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY. /wzór/ My/Ja* niżej podpisani... /imię i nazwisko/ reprezentując... /pełna nazwa i adres wykonawcy/ netto

FORMULARZ OFERTY. /wzór/ My/Ja* niżej podpisani... /imię i nazwisko/ reprezentując... /pełna nazwa i adres wykonawcy/ netto ... / pieczęć wykonawcy/ ZAŁĄCZNIK NR 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY /wzór/ 2 REGIONALNA BAZA LOGISTYCZNA ul. Marsa 0 04 470 Warszawa My/Ja* niżej podpisani... /imię i nazwisko/ reprezentując... /pełna nazwa

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY OFERTA dla Szpitala Ogólnego w Kolnie

FORMULARZ OFERTOWY OFERTA dla Szpitala Ogólnego w Kolnie Załącznik Nr 1 do SIWZ...... Wykonawca miejscowość i data FORMULARZ OFERTOWY OFERTA dla Szpitala Ogólnego w Kolnie I. Dane wykonawcy: 1. Pełna nazwa:... 2. Adres, województwo:... 3. Telefon/ faks:... 4.

Bardziej szczegółowo

OFERTA INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA COMPENSA ZDROWIE

OFERTA INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA COMPENSA ZDROWIE 2013 rok OFERTA INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA COMPENSA ZDROWIE Szybki i wygodny dostęp do prywatnego leczenia bez kolejek w najlepszych placówkach - dla Ciebie i Twojej Rodziny Szanowni Państwo, Mamy przyjemność

Bardziej szczegółowo

... zł... zł Słownie:... Słownie:... zł... zł Słownie:... Słownie:... zł... zł Słownie:... Słownie:... zł... zł Słownie:...

... zł... zł Słownie:... Słownie:... zł... zł Słownie:... Słownie:... zł... zł Słownie:... Słownie:... zł... zł Słownie:... Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY Nazwa wykonawcy/ wykonawców w przypadku oferty wspólnej:... Adres*... tel.*... REGON*... NIP*... E-MAIL* na który Zamawiający ma przesłać korespondencję... * w przypadku

Bardziej szczegółowo

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.piwet.pulawy.pl

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.piwet.pulawy.pl Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.piwet.pulawy.pl Puławy: usługa opieki medycznej dla Pracowników PIWet-PIB w Puławach Numer ogłoszenia:

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie samochodów służbowych, ciągników rolniczych oraz przyczep Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu.

Ubezpieczenie samochodów służbowych, ciągników rolniczych oraz przyczep Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu. Zał. nr 01 do SIWZ Zamawiający: Do Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu ul. C. K. Norwida 34 50-950 Wrocław FORMULARZ OFERTOWY dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY. W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na

FORMULARZ OFERTY. W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na Załącznik nr 1 do siwz FORMULARZ OFERTY wykonawcy/wykonawców w przypadku oferty wspólnej:... Adres*:... TEL.*....... REGON*:... NIP*:... FAKS,* na który zamawiający ma przesyłać korespondencję... * w przypadku

Bardziej szczegółowo

Zakres usług medycznych dla Wariantu IV

Zakres usług medycznych dla Wariantu IV Załącznik nr 16 Zakres usług medycznych dla Wariantu IV Podmiot Medyczny będzie świadczył następujące usługi wchodzące w zakres stałej opieki ambulatoryjnej: Kompleksowe konsultacje specjalistyczne - W

Bardziej szczegółowo

ZP WORD 2/samochody/2016 załącznik nr 3 FORMULARZ OFERTOWY

ZP WORD 2/samochody/2016 załącznik nr 3 FORMULARZ OFERTOWY FORMULARZ OFERTOWY W odpowiedzi na ogłoszenie przetargu nieograniczonego na dostawę 81 samochodów osobowych przeznaczonych do przeprowadzania egzaminów państwowych na prawo jazdy kategorii B dla Wojewódzkich

Bardziej szczegółowo

ZOLiRM.IV/381-1/14 załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY

ZOLiRM.IV/381-1/14 załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY FORMULARZ OFERTOWY Nazwa albo imię i nazwisko Wykonawcy... Siedziba albo miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy... NIP, REGON Wykonawcy... Telefon/fax Wykonawcy... Adres e mail Wykonawcy:... Do: nazwa

Bardziej szczegółowo

Najwyższa jakość opieki medycznej, komfort i bezpieczeństwo każdego dnia

Najwyższa jakość opieki medycznej, komfort i bezpieczeństwo każdego dnia Najwyższa jakość opieki medycznej, komfort i bezpieczeństwo każdego dnia OFERTA GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO DLA PRACOWNIKÓW I FUNKCJONARIUSZY PUBLICZNYCH, NACZELNIKÓW I PRACOWNIKÓW URZĘDÓW ORAZ

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY NA PAKIET I (CZĘŚĆ NR 1)

FORMULARZ OFERTY NA PAKIET I (CZĘŚĆ NR 1) ZAŁĄCZNIK NR DO SIWZ FORMULARZ OFERTY NA PAKIET I (CZĘŚĆ NR 1) Nazwa i adres Wykonawcy:... NIP.. REGON Tel. Fax. e-mail Wojewódzki Zarząd Dróg 6-042 Zielona Góra al. Niepodległości 32 Nawiązując do ogłoszenia

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY. W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na

FORMULARZ OFERTY. W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na Załącznik nr do siwz FORMULARZ OFERTY wykonawcy/wykonawców w przypadku oferty wspólnej:... Adres*:... TEL.*....... REGON*:... NIP*:... FAKS,* na który zamawiający ma przesyłać korespondencję... * w przypadku

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 2 do SIWZ. ... (pieczęć adresowa oferenta) NIP :... REGON:... Tel:.. Fax:. .. FORMULARZ OFERTOWY

Załącznik nr 2 do SIWZ. ... (pieczęć adresowa oferenta) NIP :... REGON:... Tel:.. Fax:.  .. FORMULARZ OFERTOWY Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczęć adresowa oferenta) NIP :... REGON:... Tel:.. Fax:. e-mail:.. FORMULARZ OFERTOWY W związku z ogłoszeniem przez Województwo Kujawsko-Pomorskie postępowania o udzielenie

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu na podstawie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych

Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu na podstawie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Załącznik nr 1 (pieczęć wykonawcy) Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu na podstawie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Do postępowania o zamówienie publiczne

Bardziej szczegółowo

Oferta dla Stowarzyszenia Inwestorów Indywidualnych

Oferta dla Stowarzyszenia Inwestorów Indywidualnych Oferta dla Stowarzyszenia Inwestorów Indywidualnych Warszawa, 04.2014 Zakresy pakietów medycznych ZAKRESY ÓW BASIC CLASSIC STANDARD OPTIMUM Infolinia Medyczna 24 h + + + + Pogotowie i transport medyczny

Bardziej szczegółowo

Sygnatura sprawy: ZP/1/2012 Załącznik nr FORMULARZ OFERTOWY

Sygnatura sprawy: ZP/1/2012 Załącznik nr FORMULARZ OFERTOWY Sygnatura sprawy: ZP/1/2012 Załącznik nr 1...... (pieczęć firmowa) (miejscowość, data) FORMULARZ OFERTOWY w sprawie przetargu nieograniczonego poniżej 130 000 Euro pn. : Konserwacja, naprawa i obsługa

Bardziej szczegółowo

PAKIET POMARAŃCZOWY NIEBIESKI SREBNY ZŁOTY PLATYNOWY BURSZTYNOWY

PAKIET POMARAŃCZOWY NIEBIESKI SREBNY ZŁOTY PLATYNOWY BURSZTYNOWY PAKIET POMARAŃCZOWY NIEBIESKI SREBNY ZŁOTY PLATYNOWY BURSZTYNOWY INDYWIDUALNY 65zł/mies. 80zł/mies. 120zł/mies. 200zł/mies. 300zł/mies. 65zł/mies. PARTNERSKI 130zł/mies. 160zł/mies. 240zł/mies. 400zł/mies.

Bardziej szczegółowo

Opieka Medyczna- Istotne Warunki Umowy

Opieka Medyczna- Istotne Warunki Umowy Załącznik nr 1 do SIWZ Opieka medyczna dla pracowników Grupy Kapitałowej Grupa Azoty S.A. Opieka Medyczna- Istotne Warunki Umowy 1. Generalna Umowa zawierana jest na czas określony na 3 (trzy) dwunastomiesięczne

Bardziej szczegółowo

PSW im. Papieża Jana Pawła II w Białej Podlaskiej. zł (słownie:

PSW im. Papieża Jana Pawła II w Białej Podlaskiej. zł (słownie: Nazwa Wykonawcy Adres siedziby Adres do korespondencji tel. - fax - E-mail: NIP - Załącznik nr 1 O F E R T A Nawiązując do ogłoszenia o postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego zgodnie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY 2 PAKIET I /wariant I

FORMULARZ OFERTOWY 2 PAKIET I /wariant I Załącznik nr 2... ( pieczęć Wykonawcy ) Ja / My, niżej podpisany / i FORMULARZ OFERTOWY 2 PAKIET I /wariant I Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków członków kadry narodowej... działając w imieniu

Bardziej szczegółowo

Sygnatura sprawy: ZP/3/2012 Załącznik nr FORMULARZ OFERTOWY

Sygnatura sprawy: ZP/3/2012 Załącznik nr FORMULARZ OFERTOWY Sygnatura sprawy: ZP/3/2012 Załącznik nr 1...... (pieczęć firmowa) (miejscowość, data) FORMULARZ OFERTOWY w sprawie przetargu nieograniczonego poniżej 130 000 Euro pn. : Konserwacja, naprawa i obsługa

Bardziej szczegółowo

... pieczęć adresowa Wykonawcy/Wykonawców. Nazwa i siedziba Wykonawcy :...

... pieczęć adresowa Wykonawcy/Wykonawców. Nazwa i siedziba Wykonawcy :... ... pieczęć adresowa Wykonawcy/Wykonawców Załącznik Nr 2 do SIWZ Formularz ofertowy Postępowanie Nr ZP/1/2015 Zamawiający: Instytut Chemii i Techniki Jądrowej 03-195 Warszawa, ul. Dorodna 16 Nazwa i siedziba

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTA

FORMULARZ OFERTA ..... (pieczątka firmowa Wykonawcy) FORMULARZ OFERTA I. Dane dotyczące Wykonawcy A. Firma Wykonawcy (należy wpisać dane Wykonawcy): Firma (nazwa)*: Adres: Telefon/faks: NIP: REGON: e-mail: *w przypadku

Bardziej szczegółowo

I OZNACZENIE WYKONAWCY/WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA*: Zarejestrowana nazwa Wykonawcy: ... ...

I OZNACZENIE WYKONAWCY/WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA*: Zarejestrowana nazwa Wykonawcy: ... ... ZAŁĄCZNIK NR 2 FORMULARZ OFERTY. (Data i miejscowość) Tekst jednolity FORMULARZ OFERTY po zmianie w postępowaniu pod nazwą: UBEZPIECZENIE MIENIA I ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ SZPITALA IM. ŚW. JADWIGI ŚLĄSKIEJ

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY. Wartość netto w zł. Wartość Brutto FxG A B C D E F G H. Liczba dni/miesięcy/imprez 20 DNI II DNI 23 MIESIĘCY 1 IMPREZA 60 IMPREZ

FORMULARZ OFERTY. Wartość netto w zł. Wartość Brutto FxG A B C D E F G H. Liczba dni/miesięcy/imprez 20 DNI II DNI 23 MIESIĘCY 1 IMPREZA 60 IMPREZ FORMULARZ OFERTY Załącznik nr 1 do SIWZ Nazwa i adres Wykonawcy Fax, Tel., E-mail W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na: usługę w zakresie serwisowania i konserwacji instalacji i urządzeń

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego CZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA O F E R T A

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego CZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA O F E R T A Załącznik nr do SIWZ Po zmianie ogłoszenia z dn. 26.09.203r. Nr ref. postępowania: X-27-05/3 O F E R T A. Nazwa i siedziba Wykonawcy: 2. Nazwa i siedziba Zamawiającego: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZ ZDROWIE SWOJE I SWOICH PRACOWNIKÓW

UBEZPIECZ ZDROWIE SWOJE I SWOICH PRACOWNIKÓW UBEZPIECZ ZDROWIE SWOJE I SWOICH PRACOWNIKÓW Zbigniew Szewczyk Diagnostyka specjalistyczna NFZ długi i niegwarantowany czas oczekiwania PRYWATNIE drogie badania Victis przystępne ceny krótki czas oczekiwania

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. Rodzaj części zamówienia, której wykonanie wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom

FORMULARZ OFERTOWY. Rodzaj części zamówienia, której wykonanie wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom pieczęć Wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami udzielenia zamówienia publicznego na usługę majątku i NNW pacjentów Mazowieckiego Specjalistycznego Centrum Zdrowia

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY. W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na

FORMULARZ OFERTY. W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na Załącznik nr do siwz FORMULARZ OFERTY wykonawcy/wykonawców w przypadku oferty wspólnej:... Adres*:... TEL.*....... REGON*:... NIP*:... FAKS,* na który zamawiający ma przesyłać korespondencję... * w przypadku

Bardziej szczegółowo