Termin wykonania zamówienia: od dnia zawarcia umowy do 31 grudnia 2017 roku. /imię i nazwisko/nazwa firmy/ /adres zamieszkania/adres siedziby/

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do ZARZĄDZENIA NR 50/2016 FORMULARZ OFERTY dotyczący postępowania konkursowego w przedmiocie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań i usług objętych Pakietami 1-17 na rzecz Samodzielnego Zakładu Opieki Zdrowotnej Przychodnia Miejska w Józefowie Termin wykonania zamówienia: od dnia zawarcia umowy do 31 grudnia Dane Oferenta: /imię i nazwisko/nazwa firmy/ /adres zamieszkania/adres siedziby/ /nr NIP, nr REGON, nr wpisu do KRS/ewidencji działalności gospodarczej, dane kontaktowe/ 2. Oświadczam, że: a) składając niniejszy formularz ofertowy wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych podmiotu, który reprezentuję, przez SP ZOZ Przychodnię Miejską w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7, w zakresie niezbędnym do realizacji postępowania konkursowego w przedmiocie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań i usług objętych niniejszym konkursem oraz wykonywania umowy zawartej z SP ZOZ Przychodnią Miejską w Józefowie zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści tych danych, ich uzupełnienia, sprostowania i żądania ich usunięcia. b) zgłaszam ofertę w przedmiocie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań/usług na rzecz Samodzielnego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7, w zakresie PAKIET nr, na zasadach określonych w WYKAZIE BADAŃ/USŁUG, stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego FORMULARZA OFERTOWEGO. Deklaruję gotowość ich świadczenia w okresie od dnia zawarcia umowy do 31 grudnia a) Posiadam/ nie posiadam (skreślić odpowiednio) ważny i obowiązujący w terminie obowiązywania Umowy certyfikat systemu zarządzania jakością, b) Zapewnię/ nie zapewnie realiazację świadczeń zdrowotnych na obszarze powiatu Otwockiego. c) Realizuję/ nie realizuję proces diagnostyki l w zakresie oraz w ramach obszaru, którego dotyczy niniejsze postępowanie nieprzerwanie od min. 12 miesięcy. 3. W przypadku uznania mojej oferty za najkorzystniejszą przez SP ZOZ Przychodnię Miejską w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7 zobowiązuję się do

2 zawarcia umowy w terminie, w miejscu i na zasadach określonych przez SP ZOZ Przychodnię Miejską w Józefowie. 4. Cenę jednostkową przedmiotu zamówienia należy podać netto i brutto zgodnie z załącznikiem nr 1 do FORMULARZA OFERTOWEGO. Załącznik nr 1 do FORMULARZA OFERTY - WYKAZ BADAŃ/USŁUG Pakiet 1 badania RTG szacunkowa ilość badań w ciągu Cenna Zdjęcie rtg zatok przynosowych Zdjęcie rtg żuchwy Zdjęcie rtg kości nosowej Zdjęcie rtg oczodołów Zdjęcie rtg łuków jarzmowych 40 bad. 6. Zdjęcie rtg stawów skroniowo-żuchwowych Zdjęcie rtg kanału nerwu wzrokowego Zdjęcie rtg oka na obecność ciała obcego 9. Zdjęcie rtg kości skroniowych wg Schullera 10. Zdjęcie rtg czaszki a-p 11. Zdjęcie rtg czaszki boczne 12. Zdjęcie rtg czaszki celowane na siodło tureckie 13. Zdjęcie rtg czaszki wg Orley'a 14. Zdjęcie rtg kości ogonowej a-p. i boczne 15. Zdjęcie rtg kręgosłupa szyjnego celowane na ząb obrotnika 16. Zdjęcie rtg kręgosłupa szyjnego czynnościowe Zdjęcie rtg kręgosłupa szyjnego a-p Zdjęcie kręgosłupa szyjnego bocznie 150 bad. 150 bad.

3 19. zdjęcie kręgosłupa szyjnego skośnie bad. Zdjęcie kręgosłupa piersiowego a-p bad. zdjęcie rtg kręgosłupa piersiowego boczne bad. Zdjęcie rtg kręgosłupa lędźwiowego a-p bad. Zdjęcie rtg kręgosłupa lędźwiowego boczne 24. Zdjęcie rtg kręgosłupa lędźwiowego skośne 25. Zdjęcie rtg kręgosłupa na stojąco (na skoliozę) 26. Zdjęcie rtg żeber skośne 27. Zdjęcie rtg obojczyka 28. Zdjęcie rtg stawu mostkowo-obojczykowego bad. Zdjęcie rtg wnęk płucnych warstwowe (tomogramy) Zdjęcie rtg żeber skośnie bad. Zdjęcie rtg klatki piersiowej a-p 32. Zdjęcie rtg klatki piersiowej boczne 500 bad. 33. Zdjęcie rtg klatki piersiowej wp Przybylskiego (szczyty płuc) Zdjęcie rtg klp z barytem Badanie kontrastowe przełyku (baryt) Badanie kont.górnego przew.pokarmowego(baryt) Pasaż kontrastowy jelita cienkiego(baryt) Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej Zdjęcie rtg stawu barkowego Zdjęcie rtg stawu barkowo osiowego Zdjęcie rtg stawu łokciowego a-p Zdjęcie rtg stawy łokciowego bok zdjęcie rtg przedramienia bok Zdjęcie rtg przedramienia ap Zdjęcie rtg nadgarstka w 2-ch projekcjach Zdjęcie rtg nadgarska 50 bad. 1 1

4 Zdjęcie rtg ręki w 2-ch projekcjach Zdjęcie rtg rąk porównawczo Zdjęcie rtg miednicy Zdjęcie rtg stawu biodrowego a-p 51. Zdjęcie rtg stawów biodrowych u dzieci do 14 życia 50 bad. 20 bad. 80 bad. 52. Zdjęcie rtg stawów krzyżowo-biodrowych a-p. 40 bad. 53. Zdjęcie rtg stawów krzyżowo-biodrowych skośnie Zdjęcie rtg osiowe stawu biodrowego bad. Zdjęcie rtg stawu kolanowego a-p bad. Zdjęcie rtg stawu kolanowego bok 57. zdjęcie rtg stawu skokowego a-p 58. Zdjęcie rtg stawu skokowego bok 59. Zdjęcie rtg kości piętowej boczne Zdjęcie rtg stopy w 2 projekcjach 61. Zdjęcie rtg nosogardła 62. Zdjęcie rtg nosa Zdjęcie rtg kości krzyżowej a-p i boczne 64. Zdjęcie rtg podudzia a-p 65. Zdjęcie rtg podudzia bok 66. Zdjęcie rtg mostka 67. Zdjęcie RTG tarczycy 68. Zdjęcie rtg kości ramiennej bok 69. Zdjęcie rtg kości ramiennej w a-p. 70. Zdjęcie rtg palca w 2 projekcjach 71. Zdjęcie rtg łopatki w 2 projekcjach 72. Zdjęcie rtg kości udowej a-p. 73. Zdjęcie rtg kości udowej bok 74. Zdjęcie rtg osiowe rzepki 75. Zdjęcie rtg stawów skokowych porównawcze

5 76. Zdjęcie rtg kości piętowej boczne 77. Zdjęcie rtg kości piętowej osiowe 78. Zdjęcie rtg stopy porównawcze

6 Pakiet 2 Badania kardiologiczne w zakresie próby wysiłkowej 1. Próba wysiłkowa 120 bad.

7 Pakiet 3 Usługi protetyczne Lp Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa ilość 1 kod uzupełnieni braków zębowych przy pomocy protezy częściowej wyłącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów w jednym łuku zębowym 2 kod Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów 3 kod Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce 4 kod Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie kod Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem 60

8 6 kod Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża dla szczęki 7 kod Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża dla żuchwy 10 10

9 Pakiet 4 Badania densytometryczne 1 2 Badanie stopnia uwapnienia kości 20 bad. Badanie stopnia uwapnienia kości całe ciało 3 Badanie spirometryczne (prosta)

10 Pakiet 5 Badania kapilaroskopia 1 Kapilaroskopia

11 Pakiet 6 Badania mammograficzne 1 Mamografia 50 bad.

12 Pakiet 7 Badania spirometryczne 1 Badanie spirometryczne 10

13 Pakiet 8 Badania gastroskopia 1 Gastroskopia 20

14 Pakiet nr 9 Badania kolonoskopia 1 Kolonoskopia 20

15 Pakiet nr 10 PET 1 Badanie PET- CT 5

16 Pakiet nr 11 Badania w zakresie pakietu onkologicznego 1 Rezonans magnetyczny (MR) 20

17 Pakiet nr 12 Badania w zakresie pakietu onkologicznego 1 Tomograf komputerowy (TK) 20

18 Pakiet nr 13 Badania w zakresie pakietu onkologicznego 1 Scyntygrafia 10

19 Pakiet nr 14 Badania w zakresie pakietu onkologicznego 1 Cystoskopia 5

20 Pakiet nr 15 1 Urografia 5

21 Pakiet nr 16 1 Badanie audiometryczne 10

22 Pakiet nr 17 1 Echokardiografia z opcja doplera 10