Formularz oferty. prowadzonej przez. 3. Krajowego Rejestru Sądowego.. 4. Ewidencji Działalności Gospodarczej.

Transkrypt

1 ... (pieczęć oferenta) Formularz oferty na wykonywanie usług diagnostycznych i konsultacji specjalistycznych dla pacjentów powiatu radomszczańskiego i osób zamieszkujących poza jego terenem korzystających ze świadczeń Szpitala Powiatowego w Radomsku Dane oferenta: Nazwa i siedziba Oferenta: Nr wpisu do rejestru: 1. podmiotów wykonujących działalność leczą. prowadzonego przez 2. praktyki zawodowej... prowadzonej przez.. 3. Krajowego Rejestru Sądowego.. 4. Ewidencji Działalności Gospodarczej. prowadzonej przez. 5. Ewidencji laboratoriów prowadzonej.. przez Krajową Radę Diagnostów Laboratoryjnych NIP... REGON... Nr telefonu... Nr faksu:... Adres Nazwa banku... Nr konta... Osoba uprawniona do kontaktu z Udzielającym Zamówienie, tel. kontaktowy.. Osoba upoważniona do podpisania umowy:... Nawiązując do ogłoszenia o konkursie ofert na wykonywanie usług diagnostycznych i konsultacji specjalistycznych dla pacjentów powiatu radomszczańskiego i osób zamieszkujących poza jego terenem korzystających ze świadczeń Szpitala Powiatowego w Radomsku przedstawiam następującą ofertę cenową *: */ proszę wpisać nr pakietu wraz z wartością brutto 1

2 Termin obowiązywania umowy: r. Osoby uprawnione do wykonywania świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem konkursu: Pakiet I Pakiet II Pakiet III Pakiet IV Pakiet V Pakiet VI Pakiet VII 2

3 Harmonogram wykonania usługi zawartych w poszczególnych pakietach: Wykaz numerów telefonów pod które należy zgłaszać wykonanie usługi: Zgodnie z treścią ogłoszenia w załączeniu przekazuję niżej wymienione załączniki: OŚWIADCZAM, ŻE: 1. Zapoznałem się z treścią ogłoszenia o konkursie, Szczegółowymi warunkami konkursu ofert oraz projektem umowy, nie zgłasza żadnych zastrzeżeń i wyrażam zgodę na wszystkie warunki w nich określone. 2. Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (OC) na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości W przypadku wyboru mojej oferty, umowa zostanie zawarta na warunkach określonych przez Udzielającego Zamówienie oraz miejscu i terminie wskazanym przez Udzielającego Zamówienie. 4. Wyrażam wolę zawarcia umowy na okres wskazany w ogłoszeniu, tj. od r. do dnia r. 5. Jestem uprawniony do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymogami określonymi przepisami prawa oraz posiadam uprawnienia niezbędne do wykonania przedmiotu zamówienia. 6. Świadczenia zdrowotne będące przedmiotem umowy będą udzielane wyłącznie przez personel o kwalifikacjach określonych w szczegółowych warunkach konkursu ofert. 7. Świadczenia zdrowotne będące przedmiotem umowy będą realizowane w siedzibie Przyjmującego Zamówienie i przy użyciu potencjału technicznego (sprzętu, aparatury i materiałów) Przyjmującego Zamówienie, za wyjątkiem czynności związanych z transportem pacjenta, które to czynności wykonywane będą przez personel Udzielającego Zamówienie. 8. Dysponuję niezbędną wiedzą, doświadczeniem, potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia. We własnym zakresie zapewnię usługi personelu niezbędnego do bezpiecznego wykonywania świadczeń zdrowotnych objętych niniejszą umową. 9. Świadczenia zdrowotne będące przedmiotem umowy będą wykonywane w sposób zapewniający ich ciągłość, z zachowaniem dostępności podanej w formularzu oferty. 10. Wyrażam zgodę na wszystkie warunki określone w szczegółowych warunkach konkursu ofert. 3

4 11. Okres związania ofertą wynosi 30 dni od terminu składania ofert.... miejscowość i data... podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentowania oferenta Ankieta Lp. Pytanie Tak * Nie * 1 Czy Oferent zapewnienia wykonywanie wszystkich typów usług (pakietów) zdefiniowanych w formularzu oferty? 2 Czy Oferent posiada Certyfikat ISO - PN-EN ISO 15189:2008 i dołączył go do oferty? 3 Czy Oferent realizował przedmiot zamówienia w okresie ostatnich 12? data podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentowania oferenta 4

5 / pieczęć oferenta/..., data... PAKIET I - PET Lp. Rodzaj badania Ilość badań Czas oczekiwania na wynik w dniach 1 Badanie PET-CT 10 2 Razem /pieczęć imienna i podpis / 5

6 / pieczęć oferenta/..., data... PAKIET II - SCYNTYGRAFIA Lp. Rodzaj badania Ilość badań Czas oczekiwania na wynik w dniach 1 Scyntygrafia kości 10 2 Scyntygrafia tarczycy 5 3 Renoscyntygrafia 2 4 Scyntygrafia puli krwi 2 5 Scyntygrafia ślinianek 2 6 Scyntygrafia przełyku 2 7 Scyntygarafia jąder 2 8 Scyntygrafia płuc 5 SPECT 9 Scyntygrafia węzła wartowniczego 10 Renoscyntygrafia z testem kaptoprilowym 11 Scyntygarafia przytarczyc TC + MIBI 12 Razem /pieczęć imienna i podpis 6

7 / pieczęć oferenta/..., data... PAKIET IIII - BADANIA SZPIKU Lp. Rodzaj badania Ilość badań Czas oczekiwania na wynik w dniach 1 Rozmaz krwi obwodowej + 20 ocena rozmazu szpiku 2 Biopsja aspiracyjna szpiku z 20 talerza biodrowego + ocena preparatu 3 Biopsja aspiracyjna szpiku z 10 mostka + ocena preparatu 4 Trepanobiopsja szpiku 8 5 Pobranie szpiku do badania 5 immunofenotypowego, cytogenetycznego, molekularnego 6 Ocena mikroskopowa 30 preparatów szpiku z biopsji aspiracyjnej 7 Ocena mikroskopowa 10 preparatów krwi obwodowej 18 Razem /pieczęć imienna i podpis / 7

8 / pieczęć oferenta/..., data... PAKIET IV - ULTRASONOGRAFIA Lp. Rodzaj badania Ilość badań Czas oczekiwania na wynik w dniach 1 Biopsja gruboigłowa zmian w 12 wątrobie pod kontrolą technik obrazowych (z oceną patomorfologiczną) 2 Biopsja gruboigłowa nerki własnej 5 pod kontrolą technik obrazowych (z oceną patomorfologiczną) 3 Biopsja gruboigłowa nerki 2 przeszczepionej pod kontrolą technik obrazowych (z oceną patomorfologiczną) 4 Konsultacja preparatu 40 5 Biopsja cienkoigłowa pod USG (z 10 oceną patomorfologiczną) 6 Cystofix przetoka nadłonowa pod 3 kontrola technik obrazowych ze znieczuleniem 7 Biopsja sekstansowa pod kontrolą 5 technik obrazowych (z oceną patomorfologiczną) ze znieczuleniem 8

9 8 Biopsja tru cut (gruczoł 5 krokowy i inne) ze znieczuleniem 9 Cystoskopia ze znieczuleniem 5 49 Razem /pieczęć imienna i podpis / 9

10 / pieczęć oferenta/..., data... PAKIET V KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE Lp. Rodzaj badania Ilość badań Czas oczekiwania na wynik w dniach 1 Konsultacja 35 hematologiczna lekarza specjalisty 2 Konsultacja 10 hematologiczna profesora 31 Razem /pieczęć imienna i podpis 10

11 / pieczęć oferenta/..., data... PAKIET VI - ECHOKARDIOGRAFIA Lp. Rodzaj badania Ilość badań Czas oczekiwania na wynik w dniach 1 echokardiografia u dzieci 15 2 konsultacja lekarza specjalisty w dziedzinie kardiologii dziecięcej lub lekarza specjalista w dziedzinie pediatrii jednocześnie posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie kardiologii 15 3 Razem /pieczęć imienna i podpis / 11

12 / pieczęć oferenta/..., data... PAKIET VII ENG Lp. Rodzaj badania Ilość badań Czas oczekiwania na wynik w dniach 1 elektronystagmografia 15 2 Razem /pieczęć imienna i podpis / 12